22.Неинвазивные методы измерения ад. Аускультативный метод н.С. Короткова.

Аускультативный метод (по Н.С. Короткову)

Преимущества: а) на сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификациических измерителей АД; б) обладает повышенной (относительно осциллометрического) устойчивостью к движениям руки, особенно при привязке анализа звуковых явлений к R-зубцу ЭКГ, применении двух и более микрофонов, использовании сложных спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала (например, прибор Accutracker-2 в условиях тестирования при велоэргометрической нагрузке успешно выполнял около 93% измерений АД); в) потенциально более устойчив к нарушениям ритма сердца.

Недостатки: чувствителен к шумам в помещении, точности расположения микрофонов относительно артерии, разворотам манжеты с микрофонами на руке при длительном мониторировании, требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента. Практика эксплуатации показывает, что микрофон часто является наиболее уязвимым (в плане повреждений и необходимости ремонта) элементом аппарата.

Исследования последних лет показали, что при соблюдении приведенных выше правил измерений резко возрастает надежность значений АД и, соответственно, их взаимосвязь с изменениями органов-мишеней и прогнозом заболевания. Согласно рекомендациям ВОЗ 1999 г., измерение АД по методу Н.С. Короткова, выполненное обученным специалистом, является “золотым стандартом” и может только дополняться измерениями с помощью автоматических приборов.

Автоматические приборы с аускультативным методом воспроизводят алгоритм измерения Н.С. Короткова и в некоторых случаях применяют дополнительные меры для повышения его надежности. В настоящее время они используются для нагрузочных тестов и целей суточного мониторирования АД свободно передвигающегося человека.

Наряду с инвазивными методами измерения артериального давления существуют и неинвазивные, то есть методы исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов.

Самым старым методом измерения артериального давления по праву считается осциллометрический. Он был впервые продемонстрирован широкой публике в 1876 году. Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития. Развивались пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора Riva-Rocci, содержащей манжетку для конечностей. Открытие Н.С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода , ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существования. Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L.Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распространения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД. Развитие всех видов неинвазивного измерения осуществлялось медленно, но верно, пока не был введен совершенно. Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов к созданию относительно малогабаритных систем "холтеровского" мониторирования ЭКГ , а, вскоре, и

полуавтоматического монитора АД Remler M2000 . Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных величин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления. В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в манжетке снижается постепенно (ступенями по 6 - 8 мм рт.ст. или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий.

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов

Аускуляторный метод

При аускуляторном методе (от латинского слова "прослушивание") используется стетоскоп и тонометр. Для того, чтобы измерить давление таким методом используется надувной манжет (Рива-Роччи), который закрепляют вокруг предплечья примерно на той же высоте, где расположено сердце, при этом манжет прикреплен к ртутному или анероидному манометру.

Ртутный манометр, считается золотым стандартом для измерения артериального давления, ведь высота ртутного столба сразу показывает абсолютное значение кровяного давления, то есть, нет необходимости калибровки или изменения полученных значений, что, соответственно, снижает вероятность ложных результатов. Использование ртутных манометров часто необходимо в клинических испытаниях и при клинической оценке артериальной гипертензии у больных с повышенным риском нарушений давления, например у беременных женщин.

Процедура измерения АД с помощью ртутного манометра:

- манжет подходящего размера устанавливается ровно и плотно закрепляется вокруг предплечья;

- далее резиновая груша сжимается вручную несколько раз (до тех пор, пока поток крови в сосудах не будет почти полностью заблокирован) и манжет надувается;

- прослушивая через стетоскоп плечевую артерию в локте, человек, который измеряет давление, начинает медленно выпускать давление в манжете;

- как только кровь снова начинает течь в артериях, то этот турбулентный поток создает своеобразный "свист" или стук (первый звук Короткова). Давление, при

котором этот звук человек слышит впервые - этосистолическое артериальное давление;

- после этого необходимо продолжить выпускать давление в манжете до тех пор, пока звук не исчезнет (пятый звук Короткова), именно тогда определяется значение диастолического АД.

Осциллометрический метод

Данный способ включает в себя наблюдение за колебаниями давления в манжете сфигмоманометра, вызванных колебаниями кровотока, т.е. импульсом крови.

При этом методе используется специальный сфигмоманометрический манжет тонометра содержащий электронный датчик давления, с помощью которого можно оценить колебания давления в манжете, эти колебания, автоматически интерпретируются с помощью специальных технологий.

Датчик давления должен периодически точно настраиваться для поддержки точности механизма.

Измерение давления с помощью осциллометрического метод требует меньшего мастерства, чем использование аускуляторного метода и может применяться даже неквалифицированным персоналом, а также использоваться для постоянного, автоматизированного мониторинга артериального давления пациентов в домашних условиях.

Процедура измерения артериального давления при осцилоометрическом методе:

- манжет, сначала накачивается для измерения систолического артериального давления;

- а затем давление уменьшается для измерения нижнего уровня диастолического давления (период измерения давления составляет примерно 30 секунд).

Когда поток крови равен нулю (то есть, тогда как давление в манжете превышает систолическое давление) или кровь движется без всяких препятствий (давление в манжете ниже диастолического давления), то давление в манжете будет практически постоянным. Очень важно, чтобы такие манжеты имели правильный размер, ведь, если манжет меньше чем нужно, то значение давления может быть выше, чем есть в действительности и наоборот.

Когда кровь циркулирует, но ее движение ограничено давлением в манжете, который контролируется датчиком давления, то это давление будет периодически изменяться с циклическим расширением и сжатием плечевой артерии, то есть давление будет колебаться.

Значения систолического и диастолического давления вычисляются с помощью специального алгоритма, и отображаются на экране.

Осциллометрическое измерение может показать не точные результаты, при измерении давления у пациентов с сердечно-сосудистыми проблемами, в том числе с атеросклерозом, аритмией, альтернирующим пульсом (который характеризуется чередованием пульсовых волн нормальной и низкой амплитуды) и парадоксальным пульсом (значительный провал в систолическом кровяном давлении и пульсовом объеме при вдохе).

Иногда медицинские специалисты используют оборудование, в основе работы которого лежит компьютерный анализ мгновенного сигнала артериального давления, на основе которого определяют систолическое среднее и диастолическое значения АД. Поскольку многие осциллометрические устройства еще недостаточно проверены, то использовать их в клинических случаях или при оказании неотложной помощи не рекомендуется.

Пальпация

Минимальное значение систолического давления можно приблизительно оценить путем пальпации, этот метод чаще всего используется в чрезвычайных ситуациях, однако он должен применяться с осторожностью. давление сфигмоманометр пальпация артериальный

Установлено, что пульс на сонных артериях, лучевых артериях и бедренных артериях присутствует, если значение АД выше:

70 мм рт.ст.,

на бедренных и сонных > 50мм рт.ст.

и только на сонных артериях, когда систолическое А> 40мм рт.ст.

Более точное значение систолического артериального давления может быть получено с помощью сфигмоманометра и пальпации пульса в лучевой артерии.

В то время как, диастолическое артериальное давление не может быть определено этим методом. Американская Ассоциация Сердца рекомендует использовать пальпацию для оценки давления перед применением аускуляторного метода.

На практике различные методы измерения артериального давления дают разные результаты. Алгоритмы и экспериментально полученные коэффициенты используются для того, чтобы интерпретировать результаты осциллометрических исследований и максимально точно сопоставить эти данные с данными, которые были получены во время аускуляторного метода.

Для точного измерения показателей АД необходимо, чтобы:

- исследуемый человек НЕ пил кофе, не курил сигарет и не получал существенных физических нагрузок течение 30 минут, перед измерением давления;

- полный мочевой пузырь также может иметь незначительное влияние на значения АД, поэтому прежде чем измерять артериальное давление следует опорожнить мочевой пузырь (если к этому есть позывы);

- за 5 минут до процедуры измерения, нужно сидеть прямо в кресле и держать ноги на полу, руки и ноги при этом не должны быть скрещены;

- манжеты для измерения артериального давления должны всегда закрепляться на голом теле, ведь значения, полученные при размещении устройства на одежде- менее точны.

- во время измерения, рука, на которой проводится процедура, должна быть расслаблена и размещена на уровне сердца, например, должна опираться на стол.

Поскольку артериальное давление меняется в течение дня, то при осуществлении долгосрочных исследований, замер давления нужно осуществляться ежедневно в одно и то же время, для того, чтобы результаты, которые сравниваются были достоверными.

Время, которое наиболее подходит для измерения артериального давления:

- сразу после пробуждения, в то время, когда организм еще отдыхает;

- сразу же после окончания работы.

Автоматический, самостоятельный мониторинг артериального давления на сегодня, вполне доступен. Так, некоторые люди могут самостоятельно определять значение давления по методу Короткова, кроме того, сегодня достаточно доступны автоматические и полуавтоматические тонометры, позволяющие автоматически определить не только артериальное давление, но и сердцебиение пациентов с достаточной точностью и надежностью результатов.