6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

–Каналикулит, или каналикулярный бартолинит, поражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за счет перигландулярной мелкоклеточной инфильтрацииипрощупываетсяввидеудлиненноготяжаилиузелкаразмером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. Из устья про- токаможновыдавитьслизисто-гнойныйсекрет, содержащийгонококки.

–Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плотной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощупывается плотный, обычно безболезненныйузелвеличинойсфасоль.

–Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после закупорки устья выводного протока и скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, рас положенная в нижней третибольшойполовойгубы, выступающая из половой щели в виде округлого тугоэластического образования размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над выпячиванием гиперемирована. Довольно часто наблюдается субфебрильная температура тела. Больные жалуются на болезненность в области наружных половых органов. Ложный абсцесс может самопроизвольновскрываться, гнойноесодержимоепрорываетсячерезвыводной проток или через истонченную слизистую оболочку на внутреннюю поверхностьмалыхполовыхгуб. Послеэтогоотечность, гиперемияидеформацияполовыхгубисчезают. Однакочерезнекотороевремязаболеваниеможетрецидивировать: вновь накапливается гнойное содержимое, появляются краснота и болезненность. Приложномабсцессетребуетсяхирургическоевмешательство.

–Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонококкам присоединяютсягноеродныемикроорганизмы, т. е. появляетсясмешаннаяинфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются гиперемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состояние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной прорывается наружу, какиприложномабсцессе.

–Киста выводного протока образуется в результате облитерации наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается секретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолиновой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэластической консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца. Секретизвыводногопротоканевыдавливается.

Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и несодержитгликогена, ареакциявлагалищногосодержимогослабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемирова-

470

ны или цианотичны. Иногда при пальпаторном исследовании определяются зернистые высыпания. Эта зернистость обусловлена воспалительной инфильтрациейсосочковогослоя. Взаднемсводеотмечаетсяскоплениегнойногоотделяемого.

Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. Частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до89% приостройгонорееиот94 до98% прихронической. Присвежемпроцессевлагалищнаячастьшейкиматкиотечная, гиперемированная. Изнаружногозева шейки матки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера. Вокругзеванаблюдаетсяярко-краснаяповерхностнаяэрозия(ложнаяэрозия), которая затем покрывается нарастающим из цервикального канала цилиндрическимэпителием.

В хронической стадии шейка матки менее отечная, выделения незначительные, иногда бывают эрозии. При вовлечении в воспалительный процесс мышечной ткани шейки матки застойные явления более выражены, шейка гипертрофирована, выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) наотечнойшейкепоявляютсявыпячивания.

Диагноз гонорейного эндоцервицита ставится на основании факта обнаружениягонококковвотделяемомизцервикальногоканала.

Восходящая гонорея обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, абортов, внутриматочных вмешательств. Возникновению восходящей гонореи способствуетвведениевнутриматочногоконтрацептива.

Эндометрит. Гонококковаяинфекцияраспространяетсянаслизистуюоболочкуматкиизцервикальногоканалачащевсеговследзаменструацией, вовремя родов, аборта. Проникновениегонококковвполостьматкииразвитиеэндометрита могут проявляться симптомами поражения всего организма (повышение температуры тела до 38-39 оС, появление ознобов, возникновение режущих болей внизу живота, в крестце, ногах). Выделения из половой щели становятся обильными, жидкими, гнойными, иногда носят сукровичный характер. Очередные менструациипоявляютсяраньшеположенногосрока, ониобильные, длительные. При двуручном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. Иногда изменение менструаций отмечается только на протяжении одного цикла. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12-14-й день менструального цикла), которые, какправило, сопровождаютсяменструальнымиболями.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли внизу живота менее интенсивные и чаще возникают во время движения, при половых сношениях. Месячныепоявляютсятакжераньшеобычногосрока, ониобильные, увеличиваются выделения гнойного секрета, который постепенно становится прозрачным. Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При внутреннем гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличениематки, ноконсистенцияееплотная.

471

Эндомиометрит (Endomyomethritis). Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на мышечный слой матки, возникает эндомиометрит. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота, рвота, частыйпульс, высокаятемпературатела. Менструациинерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненная. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести внизу живота, болезненность в областипоясницыикрестца. Врезультатеразрастаниясоединительнойтканиматка сильноуплотнена.

Сальпингоофорит (Salplngoophoritls). Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточныетрубы, яичники, брюшину. Признакивоспаленияэтихоргановтесносливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонорейный оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдаетсясальпингоофорит.

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние: отмечаются высокая температура тела, учащенный пульс, потеряаппетита, тошнота, рвота. Языксухой, обложенный. Вкровиувеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При двуручном гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных еще более ухудшается: усиливаются боли, распространяясь с гипогастральнойвмезогастральнуюобласть. Появляютсяметеоризм, задержкастула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней нормализуется, боли проходят. В таких случаяхдовольно часто отмечается полное восстановлениефункций маточныхтруб. Ноболезненныеявлениямогутсохранятьсявтечениенескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попадает в брюшнуюполость, итогдавозникаеткартинаострогозаболевания.

При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон от антефлексированной матки обнаруживаются направленные кзади, ограниченно подвижныеилинеподвижные, болезненныеприпальпациивоспалительныеопухоли размеромскулакиболее.

У части больных, которые перенесли гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больных беспокоят постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репродуктивной функции. Кроме того, могут наблюдаться явленияинтоксикации: бессонница, головнаяболь. Припоражениияичниковнарушается менструальная функция, появляются тупые боли в пояснично-крестцовой области. Придвуручномгинекологическомисследованиипальпируютсяплотные, тяжистые, ограниченноподвижные, болезненныеприсмещениипридатки.

Перитонит (Peritonitis). Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярныи конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза

472

– нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенномуперитониту.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. Ему способствуют половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение, пониженная сопротивляемость организма. Перитонит начинается с появления резких болей в животе, высокой температуры (до 40 °С и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько учащается, но не соответствует температуре. Аппетит отсутствует. Языксухой, обложенный. Животприпальпациирезкоболезненныйвовсехотделах, но особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание возникает во время или сразу после менструации, аборта, родов, физическогопереутомления.

Такое состояние продолжается недолго, дней 5-7, затем наступает улучшение: постепенно снижается температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становитсявлажным, дефекацияменееболезненная. Через2-3 неделиотмомента возникновения заболевание переходит в подострую стадию. У подавляющего большинства больных гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузныйперитонит,

Заболеваниеначинаетсявнезапно, носимптомыострогоживотавыражены слабее, чемпридругихсептическихвоспаленияхбрюшины. Перитонеальныеявления продолжаются не более 7 дней (в среднем2-3 дня) ибыстро стихают. Температура тела высокая. При прогрессировании процесса отмечаются сердечная недостаточность, падениеартериальногодавления, парезкишечника.

Может наступить летальный исход. При нарастании местных и общих симптомов перитонита рекомендуется оперативное вмешательство. В более легкихслучаяхпоказаноконсервативноелечение.

Лечение. Препараты пенициллиновой группы являются основными антибиотикамидлялечениягонореи, аостальные– антибиотикамирезерва.

Бензилпенициллин. Для лечения обычно применяют натриевую или калиевуюсолибензилпенициллина.

При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользоваться регионарнымвведениембензилпенициллина.

Комплексное применение антибактериальных препаратов, т. е. одно-

временное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжело протекающих формах заболевания, при осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямойкишки, наличиисмешаннойинфекцииилиподозрениинатаковуюибезуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками. Курсовые дозы и методика при одновременном применении антибиотиков такиеже, какиприраздельномихназначении.

Критерииизлеченностигонореиуженщин:

− Отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускательногоканала, каналашейкиматки, прямойкишки;

473

−Благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований

втечение2-3-хменструальныхциклов;

−Отсутствиеболииявныхпальпаторныхизмененийвнутреннихполовых органов, нормальныйменструальныйцикл.

Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляютжалобынапоявлениебелей, дизурическихрасстройств, болейвнизу живота. Однакоуподавляющегобольшинстваженщинданныесимптомыбыстро проходят, ионинеобращаютсякврачу.

При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходитвыкидышв ранниесроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, прерываниебеременностинаступаетредко.

Своевременно нераспознанная гонорея чревата серьезными послеродовымиосложнениями– возникаетинфицированиематкииеепридатков.

Диагностика. Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболеваниявозрастает. Частота выявления гонореи у беременных увеличивается также при использовании двух лабораторных методов диагностики – бактериоскопического и культурального. Особеннохорошиерезультатыдаеткультуральный метод вхронической стадии болезни, причем по мереувеличения срока беременности посев приобретаетвсебольшеедиагностическоезначение.

Внашей стране беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в I

иIII триместре беременности), поскольку у 30% женщин, страдающих гонореей на ранних сроках беременности, отмечается рецидив инфекции в поздних сроках. Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), тобеременнуюнеобходимообследоватьмногократно. Втехслучаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клинические или анамнестические данные позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечениеантибиотиками.

Применение всего комплекса лечения гонореи во время беременности ограничено.

С целью диагностики у беременных с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера – 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. При обследовании беременной необходимо учитывать течениенастоящейбеременностииисходыпредыдущих.

При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в настоящей беременностипровокациипротивопоказаны.

Течение беременности. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение – до или во время беременности. Если заражение насту-

474

пило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекаетхронически, стертоисопровождаетсянебольшимислизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологическогопроцессавовремябеременности.

Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея призараженииво второй половинебеременности. Слизисто-гнойныевыделениястановятсяоченьобильными.

При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в I триместре беременности, когда не вся полость матки заполнена плодным яйцом. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внутренние половые органы невозможно. Это объясняется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярнойиплодноеяйцозакрываетвнутреннийзев.

В период беременности свежая гонорея в основном протекает как многоочаговоезаболевание.

Изолированное поражение какого-либо очага встречается крайне редко, причем это больные с хроническим процессом или со стертой, торпидной формойзаболевания. Чащевсегопоражаютсяшейкаматкииуретра.

Гонорея у 6,5-10% беременных приводит к самопроизвольным выкидышам, ау6,3-12% являетсяпричинойпреждевременныхродов, преждевременного излитияоколоплодныхвод, гибелиплодаилиребенка.

Симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще встречаются при свежей гонорее, а выкидыши и преждевременные роды– прихронической.

В свежей стадии болезни причиной неблагоприятного течения беременности является острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполовых органов и гоноинтоксикация. Своевременно проведенная специфическая терапия способствует ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее наблюдается специфический эндометрит и нарушается процесс имплантации, поэтому даже при полноценном лечении не всегда удается сохранить беременность.

Послеродовой период. Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистуюкультуругонококка. При обследованииродильницвпервыеднипослеродов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища. Через 5-7 дней кромеэтихочаговнужнообследоватьишейкуматки.

Клиническиепроявлениягонореивпослеродовомпериодеоченьразнообразны. У некоторых больных в первые дни послеродового периода гонорея проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38оС. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениямиразличнойстепенитяжести.

475

Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходитчрезвычайноредко.

Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. Пристертом, торпидномтеченииуродильницгонореяможетостатьсянераспознанной. Такая «дремлющая» инфекция проникает в маточные трубы спустя длительноевремя(например, припервойменструации).

Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности.

Для своевременной диагностики гонореи и предотвращения осложнений даже незначительные отклонения в течении пуэрперального периода должны насторожитьврача.

Лечение гонореи у беременных женщин, желающих сохранить беремен-

ность, должно проводиться в условиях стационара. Препаратами выбора для лечения беременных являются: цефтриаксон – рекомендуется одноразовый режим125 мгвнутримышечно; цефиксим– 400 мгпероральноилиспектиномицин

– 2 г внутримышечно (Центр контроля заболеваний; ВОЗ, 1991). Рекомендуется назначить дополнительное лечение возможной хламидийной инфекции с при-

менениемэритромицина(250 мг4 разавденьвтечение14 днейили800 мгэтилсукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней) или азитромицина 1 г одноразово.

Бензилпенициллин показан в любом сроке беременности, во второй половине беременности курсовые дозы бензилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза, исключается применение только в случае индивидуальной непереносимости.

В такой ситуации назначаются эритромицин, левомицетин или сульфаниламиды. Гонококковая цервикальная инфекция без компликаций идеально излечиваетсяприпомощиодноразовойдозыантибиотика, такжеадаптированногодля применения во время беременности. Из-за риска реинфекции необходимо интенсивное обследование партнера и его лечение. Женщинам с установленной гонококковой инфекцией во время беременности по возможности необходимо провестиповторныйскрининг.

Местное лечение уретры, прямой кишки, больших вестибулярных желез может проводиться во всех сроках беременности. Лечение цервикального канала возможно лишь в виде влагалищных ванночек, без введения лекарственных препаратов непосредственно в цервикальный канал (помнить о возможной угрозе прерываниябеременности).

Для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии, как системной так и местной, можно использовать препараты, содержащие лактобациллы.

О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщать вженскую консультацию для специального наблюдения за ними до и послеродовитщательногонаблюдениязасостояниемноворожденного.

476

В послеродовом периоде антибиотики назначают по схеме хронической гонореи. Вакцинотерапия в период лактации не проводится. Местное лечение уретры и прямой кишки проводится сразу после родов. Местное лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 5-6 недель после родов (после того, как сформируется шейка матки). После абортов лечение шейки матки можно начинатьнераньше, чемчерез10 дней.

Гонорея у новорожденного. Инфицирование новорожденных во время родовпроисходитв1,9-28,6% случаев, приобретениеинфекциипроисходитчерез инфицированную амниотическую жидкость или при прохождении через инфицированные родовые пути. Неонатальная инфекция может передаваться от материпослеродов.

Типичным проявлением гонореи новорожденных являются инфекции слизистыхоболочек, чащевсегопоражаетсяконъюнктива.

Профилактика:

−снижение сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности, иприменениебарьерныхметодовконтрацепции;

−своевременная диагностика гонококковой инфекции; рутинное обследованиевовремябеременности– дваждызапериоднаблюдения(I иIII триместры),

илечениематеринскойинфекциивслучаееевыявления;

−профилактика гонококковой инфекции глаз новорожденного после рождения.

7.7.Урогенитальный трихомониаз. Клиника. Диагностика. Особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода. Плод

Урогенитальныйтрихомониаз– инфекция, передаваемаяполовымпутем (ИППП), возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит – Trichomonas vaginalis. T. vaginalis – аэротолерантный анаэроб из отряда простейших, класса жгутиковых, относящихся к роду Trichomonas, к которому также принадлежатсапрофитыкишечникаT. hominis иполостиртаT. tenax.

Колонизация органов мочеполовой системы ротовыми и кишечными видами трихомонад не приводит к развитию патологического процесса. T. vaginalis является единственным патогенным видом трихомонад для человека, при этом вызываемые микроорганизмом поражения у иммунокомпетентных лиц ограниченымочеполовымиорганами.

Эпидемиология. Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных ИППП. В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одноизпервыхмест(24,7%), лидируетпочастотевыявленияулиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерскогинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-

477

воспалительных заболеваний урогенитального тракта, и представляет серьезную угрозурепродуктивномуздоровьючеловека.

Этиология. Урогенитальные трихомонады проникают в организм per continuitatem через межклеточные пространства и затем в субэпителиальную соединительную ткань. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады либо обусловливают развитие воспаления, либо не вызывают никаких изменений. Инкубационный период урогенитального трихомониаза длится в среднем 10 дней (иногда от 3-х дней до 1 месяца). Умеренно выраженная воспалительная реакция развиваетсяприналичиибольшогоколичествапаразитов. ОрганизмнаприсутствиетрихомонадреагируетвыработкойIgM, IgA иIgG-антител; присутствиеантител в организме не обеспечивает стойкого иммунитета, поэтому возможно повторноеинфицирование.

Патогенез. Кпатогенетическимфакторамтрихомониазаотносятся:

−Интенсивностьинфекционноговоздействия.

−рНвлагалищногосекрета.

Нормальная среда влагалища – рН 3,8-4,5. Для жизнедеятельности три- хомонадтребуетсярН5,5-5,8. Некоторыесостоянияорганизма, связанные с увеличением значения рН, способствуют колонизации трихомонад. Эти состояния встречаются при дефиците лактобацилл, обеспечивающих нормальную кислую среду влагалища. Физиологическое защелачивание происходитзасчетцервикальнойслизиилиприменструациях.

− Физиологическоесостояниеэпителиямочеполовойсистемы.

Многослойный плоский эпителий влагалища содержит гликоген, распадающийся в процессе метаболизма до глюкозы. Трихомонады хорошо произрастают во влагалище женщин репродуктивного возраста, у которыхэпителийдостаточногликолизирован.

− Сопутствующаябактериальнаяфлора.

Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря циркулярному сжатию мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции секрета эндометрия. Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций, абортовиродов.

Крометого, ритмическиедвиженияматкивовремяполовогоактаявляются предрасполагающимфакторомдлявсасываниявееполостьурогенитальныхтрихомонад, находящихся в шейке матки. При проникновении трихомонад в трубы возникаеттрихомонадныйсальпингит. Изолированноговоспаленияяичников, как правило, небывает, обычноэтопоражениенаблюдаетсясовместноспоражением труб. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую поверхностьлопнувшегограафовапузырька. Могутвозникнутьтубоовариальные образования. Возможно развитие уретритов, которые могут быть как первичными, так и вторичными. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется в заднюю часть уретры и возникает тотальный уретрит; при длительном течении возможно образование множественных стриктур. Могутприсоединитьсяпарауретрит, циститидажепиелит.

478

Клиника. В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакцииорганизманавнедрениевозбудителяразличаюттрихомониаз:

− свежий:

а) острый; б) подострый;

в) торпидный(малосимптомный);

−хронический(торпидноетечениесдавностьюзаболеваниясвыше2-хмес.);

−трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективныеисубъективныесимптомызаболевания).

При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными, раздражающими кожу выделениями и сильнымзудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Жалобыпоявляютсявскорепосленачалаполовойжизниилислучайнойполовойсвязи. Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дням. Клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации. При осмотре выявляют воспалительные изменения – от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагии и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего сводаотмечаетсяскоплениежидких серовато-желтых, пенистыхвыделений, которыесвободновытекаютизвлагалища, раздражаякожу. Вобластипреддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс уретры ее губки нередко отечны и гиперемированы; можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При пальпацииуретрыотмечаютсяееболезненностьипастозность. Можетиметьместо гиперемия устьев протока большой вестибулярной железы. При кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом клубничной шейки). Очаги воспаленияприокраскерастворомЛюголя– йод-негативны.

При подостром процессе симптомы незначительные, выделения необильные.

Для торпидной формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных половыхоргановимеютнормальнуюокраскуилислегкагиперемированы, выделения извлагалищамолочногоцвета, ихколичествонезначительное. Стертыепризнаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляютсялишьприкольпоскопии.

Для хронического трихомониаза характерны периоды обострения, которыечастообусловленыполовымвозбуждением, употреблениемалкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функций яичников и изменениемрНсодержимоговлагалища.

Переходинфекциивхроническуюстадиюпроисходитпутемпостепенногостиханияострыхиподострыхявлений.

479