Семейная или групповая терапия

Лечение может быть более эффективным, если люди, страдающие шизоаффективным расстройством, будут иметь возможность обсудить свою жизнь и проблемы с людьми, страдающими таким же заболеванием. Появление группы поддержки также может уменьшить социальную изоляцию больных и обеспечить постоянный контроль за ними.

Обычно шизоаффективное расстройство поддаётся лечению лучше, чем шизофрения, но хуже, чем аффективные расстройства. Таким пациентам необходимо длительное лечение, исход которого трудно предсказать заранее.

36. Шизотипические расстройства. Клиника. Особенности течения. Лечение.

Шизотипическое расстройство

Расстройство, характеризующееся эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни. Симптомы могут включать холодность или неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушение мышления и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности.

Возникает чувство утраты своего прежнего «Я» (деперсонализация). Общение с окружающими (и близкими) часто не приносит облегчения, поскольку остается чувство взаимного непонимания. Нарастание негативных симптомов приводит к потере прежних связей, снижению продуктивности на работе. Со временем больные становятся спокойнее, равнодушно относятся к своей болезни, свыкаются с ней, спокойно относятся к оформлению инвалидности. Полной апатии и бездеятельности не бывает никогда, на фоне общей низкой продуктивности многие больные сохраняют несколько увлечений, которым они уделяют все свое время (чтение, коллекционирование, изучение религиозной литературы, способы оздоровления, употребление алкоголя). В МКБ-10 шизотипическое расстройство рассматривают как диагноз, не рекомендуемый для частого использования. Если прогрессирование болезни приводит к появлению отчетливых признаков психоза, его следует поменять на одну из типичных форм шизофрении.

Больным шизотипическим расстройством часто прописывают те же препараты, что и шизофреникам, включая традиционные нейролептики.

При преходящих субпсихотических состояниях назначают небольшие дозы нейролептиков (например, галоперидол по 2—5 мг/сут), транквилизаторов (например, диазепам по 2—10 мг/сут) . Рандомизированное контролируемое испытание показало некоторую эффективность рисперидона при дозировке ≤2 мг/сут. При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты (например, амитриптилин). Антидепрессант флуоксетин также показал эффективность при самоповреждающем поведении. Социальной адаптации способствует индивидуальная и групповая психотерапия

Перголид[en], агонист дофаминовых D1 и D2-рецепторов, и гуанфацинагонист α2A-адренорецепторов, улучшают когнитивное функционирование шизотипических пациентов[33][34][35].

А. В. Снежневский рекомендовал применять психостимуляторы при шизотипическом расстройстве, если в его клинической картине преобладают апатия, вялость, снижение инициативы, проблемы с сосредоточением и концентрацией внимания, а также жалобы на повышенную усталость

Ошибкой является назначение высоких доз нейролептиков, часто приводящее к формированию вторичной негативной симптоматики

37. Острые и транзиторные психотические расстройства. Клиника. Особенности течения. Лечение

Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

Если бредовый приступ длится более 3 мес, но отсутствуют свойственные шизофрении симптомы, рекомендуется диагноз «хронические бредовые расстройства». Начало болезни с острыми и транзиторными приступами возможно в детстве, зрелом и позднем возрасте. Характерно чрезвычайно быстрое формирование психоза (в течение 48 ч).

Психозы могут быть:

• острыми,

• затяжными,

• реактивными.

Могут начинаться эндогенно, определяться внутренними переживаниями. Для данной формы характерны манифестные проявления шизофрении или первый приступ шизоаффективных расстройств.

 В центре событий - сам пациент и его:

• идеи,

• значения,

• отношения,

• преследования,

• ложные узнавания,

• инсценировки,

• бред двойника,

• мифологическое истолкование окружающего,

• символическое истолкования окружающего,

• одухотворение животных,

• одухотворение растений,

• одухотворение неодушевленных предметов,

• включение идей воздействия,

• слуховые истинные галлюцинации,

• галлюцинаторные переживания,

• псевдогаллюцинации,

• отсутствует амнезия,

• аффект счастья,

• аффект страха,

• аффект удивления,

• аффект растерянности,

• аффект недоумения,

• ощущение подобия переживаний сну.

При лечении применяют:

• дезинтоксикационную терапию,

• нейролептики в максимальных и в средних дозах.

Показаны препараты:

• аминазин,

• галоперидол,

• трифтазина,

• сочетания транквилизатора и нейролептиков.

Поскольку высок риском повторного психоза, пациенту придется принимать дозы нейролептиков в качестве поддерживающей терапии.

38. Хронические бредовые расстройства. Клиника. Лечение.

Группа хронических бредовых психозов (F22) включает различные расстройства, при которых центральным симптомом являются бредовые идеи различного содержания; по-видимому, они не связаны генетически с шизофренией. Чаще всего наблюдают бред преследования, ипохондрический, величия, ревности, сопровождающийся в некоторых случаях депрессивными симптомами, обонятельными или тактильными галлюцинациями. Содержание и начало бреда могут быть связаны с жизненными обстоятельствами, что указывает на роль психогенных механизмов. В отличие от шизофрении, отсутствуют симптомы первого ранга (синдром психического автоматизма) и первично негативные расстройства (эмоционально-волевой дефект).

Паранойя (F22.0) - хронический бредовой психоз, при котором, как правило, отсутствуют какие-либо иные симптомы. В отличие от шизофрении, бредовые идеи основываются на реальных фактах, которые, подвергаясь неправильному толкованию, интер-

претации, приводят больных к ложным умозаключениям. Бред является монотематичным, хорошо систематизированным, не подвержен какой-либо заметной динамике и по своим механизмам носит характер первичного. Наиболее типичны фабулы отношения, преследования, ревности, изобретательства, реформаторства. Возможны и бредовые идеи ипохондрического и дисморфоманического содержания, для которых характерно убеждение больных в наличии у них какого-либо заболевания, физического недостатка или уродства. Бред может сохраняться десятилетиями, побуждая больных к стенической деятельности в направлении реализации его содержания (например, кверулянство, сутяжничество при бреде отношения [«бред жалобщиков»]). За рамками этих болезненных построений больные обычно проявляют достаточное здравомыслие, длительное время сохраняя свой социальный статус и трудоспособность. Внешняя логичность, аргументированность паранойяльных идей и относительная сохранность больных, пользующихся иногда поддержкой окружающих и имеющих репутацию «реформаторов», «подвижников», «борцов за правду», делают это психическое заболевание трудным для своевременной диагностики.

Инволюционный параноид (F22.8) возникает после 40-50 лет, чаще у женщин. Предрасполагают к развитию заболевания связанные с климаксом изменения состояния организма, а также социального и семейного статуса. Больные становятся тревожными, мнительными, ипохондричными. Разрываются прежние социальные связи. Круг интересов ограничивается повседневными заботами, удовлетворением биологических потребностей. Наиболее значимыми становятся отношения с ближайшим окружением - родственниками, соседями. Заостряются присущие больным изначально характерологические особенности. Они становятся подозрительными, конфликтными, ригидными. Эти личностные изменения, а также возрастные нарушения кратковременной памяти являются основными причинами возникновения идей отношения, ущерба, отравления. Иногда у больных отмечают обманы восприятия соответствующего содержания - изменяется вкус пищи, они чувствуют неприятные запахи, в разговорах соседей «слышат» угрозы, оскорбления в свой адрес. Типичны утверждения о том, что посторонние лица в их отсутствие проникают в квартиру, комнату, крадут деньги, портят вещи, отравляют воздух, пищу

Неадекватность поведения проявляется в том, что больные меняют или устанавливают дополнительные замки на дверях, хранят у себя в комнате или прячут в специальных тайниках продукты, ценные вещи, чтобы избавиться от злонамеренных соседей, иногда с большими потерями разменивают свои комнаты, квартиры. В порядке ответных враждебных действий, а также с целью «восстановления справедливости» больные, в свою очередь, совершают мелкие кражи, портят соседские продукты, мстят им, подсыпая в пищу мусор, стиральный порошок и т.п. Часто по причинам взаимного индуцирования даже один больной может превратить жизнь коммунальной квартиры в коллективный психоз.

Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен. Психотропная терапия в лучшем случае позволяет снять эмоциональную заряженность, дезактуализировать болезненные переживания. Добиться же полноценного критического отношения практически никогда не удаётся.

39. Рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические проявления. Принципы лечения.

Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии, соответствующими описанию депрессивного эпизода (F32.-), без наличия в анамнезе самостоятельных эпизодов подъема настроения и прилива энергии (мании). Однако могут быть краткие эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомания) сразу же после депрессивного эпизода, иногда вызванные лечением антидепрессантами. Наиболее тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства (F33.2 и F33.3) имеют много общего с прежними понятиями, такими, как маниакально-депрессивная депрессия, меланхолия, витальная депрессия и эндогенная депрессия. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность - от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство (F31.-).

Основным способом лечения аффективных расстройств служит психофармакотерапия

При назначении лекарственных средств больным с депрессией следует учитывать возможность их передозировки с суицидальными намерениями!

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревогой, ступором и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с ТЦА (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина). В амбулаторной практике ТЦА используют с осторожностью из-за достаточно выраженных побочных эффектов (холинолитического и седатив-ного действия) и очевидной токсичности в случае передозировки. Более безопасными считают антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин) и обратимые ингибиторы МАО [пирлиндол (пиразидол*)]. Однако они бывают эффективными только при депрессиях легкой и средней степени. В случае тяжелой депрессии у пациентов пожилого возраста, при опасности сердечных осложнений, а также при глаукоме можно назначить препараты с комплексным воздействием на серотониновую и норадреналиновую системы (миансе-рин, миртазапин, венлафаксин, милнаципран, дулоксетин).

И психотерапия

40. Биполярное аффективное расстройство. Клинические проявления. Принципы лечения.

Биполярное расстройство [F31] проявляется периодической сменой депрессивных и маниакальных эпизодов. Данный тип течения характерен приблизительно для трети больных МДП, среди заболевших приблизительно равное число составляют мужчины и женщины. Отмечена отчетливая связь данного расстройства с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10-15 раз чаще, чем люди без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 и 60-70% соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, людей с высшим образованием.

У большей части пациентов заболевание впервые возникает в молодом возрасте (до 25 лет), хотя не исключено и более позднее начало. Нередко явному дебюту заболевания предшествуют отдельные периоды нерезкого снижения настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты часто характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще депрессивный (в 65-75% случаев), нередко он бывает самым тя-

желым в жизни, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного эпизода может возникнуть длительный светлый промежуток (5-8 лет), однако нередко уже через 2-3 года возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может стать причиной инвалидизации. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически нет светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

комплексное лечение. Оно включает:

• медикаментозную терапию;

• психотерапию;

• изменение образа жизни.

 используют препараты лития, противоэпилептические препараты, в частности такие как вальпроаты, карбамазепин и ламотриджин, некоторые из атипичных нейролептиков, в частности кветиапин и оланзапин. Все указанные препараты называются нормотимиками (стабилизаторами настроения, тимостабилизаторами). Они могут использоваться в сочетании друг с другом, при этом нежелательно применять два препарата одной и той же группы (например, два нейролептика).

Поскольку дискретное течение психоза — в противоположность непрерывному — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии.

Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить инверсии фазы, то есть непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием чрезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения. Инверсия фазы (то есть фактически непосредственная смена фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами) является прогностически неблагоприятной и ухудшает общее состояние пациента.

41. Хронические аффективные расстройства. Циклотимия. Дистимия. Лечение и профилактика.

Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуирующий характер, где отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было их определить в качестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности. В некоторых случаях рекуррентные или единственные эпизоды маниакального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут накладываться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффективные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что такие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описываются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дистимии, и при необходимости они и должны так обозначаться.

Циклотимия [F34.0] - хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомании и субдепрессии). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают пациентов с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15-20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом для обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У трети больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения вкачестве личностной черты, объединяя их в классе F34.0.

Дистимией [F34.1] называют случаи хронической подавленности без выраженных колебаний в самочувствии. Характерны постоянный пессимизм, неверие в свои силы, замкнутость, отказ от борьбы с обстоятельствами, склонность к слезам. В большинстве случаев такие особенности поведения присутствуют на протяжении всей жизни, а не являются вновь приобретенной чертой. По этой причине в российской традиции такое расстройство чаще относят к психопатиям, а не к текущим заболеваниям

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревогой, ступором и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с ТЦА (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина). В амбулаторной практике ТЦА используют с осторожностью из-за достаточно выраженных побочных эффектов (холинолитического и седатив-ного действия) и очевидной токсичности в случае передозировки. Более безопасными считают антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин) и обратимые ингибиторы МАО [пирлиндол (пиразидол*)].

В ходе психотерапии с больным обсуждают такие его алогичные утверждения, как «я никому не нужен», «моя жизнь была сплошной ошибкой», «меня ничего не ждет в будущем». Не имеет смысла опровергать эти бессмысленные утверждения, важнее добиться от самого больного логических доказательств того, что эти утверждения расходятся с реальностью. Цели психотерапии - отказ от эмоциональных оценок и активизация рационального взгляда на действительность.

42. Атипичные депрессии: расстройство регуляции настроения с разрушительным поведением, предменструальное дисфорическое расстройство, сезонные депрессии, маскированная (соматизированная) депрессия. Принципы диагностики и лечения.

Атипичная депрессия  — отдельный вид расстройств психоэмоциональной сферы, для которого характерно сочетание типичных депрессивных симптомов и некоторых специфических признаков. Ведущие проявления атипичной депрессии: эмоциональная реактивность, чрезмерно усиленный аппетит, увеличение массы тела, повышенная сонливость.

Широкое использование в общесоматической практике современных антидепрессантов показало, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены недепрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической, такую депрессию называют маскированной (ларвированной, соматизированной, латентной).

Диагностика скрытой депрессии затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Предлагаемые опросники позволяют лишь предположить наличие депрессии (см. приложение 3). Преобладают жалобы соматического характера: боль (сердечная, головная, абдоминальная, псевдорадикулярная и суставная), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии психологических переживаний больные обычно отвечают отрицательно, однако при прицельном расспросе можно выявить такие признаки депрессии, как неспособность испытывать радость и удовольствие (ангедония), стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечают характерные соматические симптомы - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии -

разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Иногда больным ошибочно устанавливают диагнозы «гипотиреоз», «остеохондроз», «вегетососудистая дисто-ния», «иммунодефицит», «герпетическая инфекция» и др. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (гриппа, тонзиллита) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживают периоды беспричинной хандры, сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходящие без лечения.

Самоистязающая депрессия [Leonhard К., 1957] определяется превалированием негативной самооценки, кататимно окрашенных, «ключевых» для состояния патологической подавленности идей собственной малоценности, виновности.

Постепенно по мере развертывания депрессии эти идеи приобретают характер доминирующих или сверхценных, вытесняя на периферию сознания конкурирующие представления, соответствующие реальной жизни.

На первый план нередко выступает чувство стыда, являющееся источником постоянных самоупреков: за будто бы недостойное поведение в прошлом и чаще за еще не совершенные, но возможные проступки в будущем, за неправедно прожитую жизнь, нарушенные моральные стандарты и нормы поведения в обществе.

Наиболее стойкий характер могут приобретать идеи виновности или греховности. В тех случаях, когда содержательный комплекс депрессии образуется на фоне относительно редуцированных аффективных расстройств, концепция собственной вины обнаруживает тенденцию к систематизации (больные каются в минимальных грехах, полагают, что вся их жизнь была только цепью ошибок, ложных поступков) и трансформации в депрессивный бред.

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – это тяжелая форма предменструального синдрома, которой страдают 3–8% женщин. Этот диагноз связан в первую очередь с лютеиновой фазой менструального цикла и включает в себя «ряд аффективных, поведенческих и соматических симптомов» . Симптомы начинают проявляться в конце лютеиновой фазы менструального цикла (после овуляции) и заканчиваются почти сразу после начала менструации. В среднем, симптомы наблюдаются в течение шести дней, при этом наиболее сильно они проявляются за два дня до предполагаемого начала менструации. Наблюдаемые симптомы чаще всего связаны с эмоциями, при этом превалирующими симптомами являются симптомы, связанные с настроением. Типичным для женщин в этот период является разрыв личных отношений. Также могут наблюдаться беспокойство, гнев и депрессия. Основными симптомами являются:

• Ощущение грусти или отчаяния, возможны мысли о самоубийстве

• Ощущение давления или беспокойства

• Панические атаки

• Перемены настроения, частая слезливость

• Длительная раздражительность или гневливость, которая направлена на других людей

• Отсутствие интереса к повседневной деятельности и отношениям с людьми

• Сложности в фокусировании и размышлении

• Усталость или недостаток энергии

• Желание поесть, переедание

• Проблемы, связанные со сном

• Чувство отсутствия контроля

• Физические симптомы, такие как вспучивание живота, чувствительность груди, головные боли и боли в суставах и мышцах

Симптомы наблюдаются в течение недели перед менструацией, и исчезают после её начала. Для постановки диагноза ПМДР необходимо наличие как минимум пяти симптомов.

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревогой, ступором и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с ТЦА (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина). В амбулаторной практике ТЦА используют с осторожностью из-за достаточно выраженных побочных эффектов (холинолитического и седатив-ного действия) и очевидной токсичности в случае передозировки. Более безопасными считают антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин) и обратимые ингибиторы МАО [пирлиндол (пиразидол*)].

В ходе психотерапии с больным обсуждают такие его алогичные утверждения, как «я никому не нужен», «моя жизнь была сплошной ошибкой», «меня ничего не ждет в будущем». Не имеет смысла опровергать эти бессмысленные утверждения, важнее добиться от самого больного логических доказательств того, что эти утверждения расходятся с реальностью. Цели психотерапии - отказ от эмоциональных оценок и активизация рационального взгляда на действительность.

43. Тревожные и связанные со страхом расстройства: паническое расстройство, агорафобия, изолированные фобии и генерализованная тревога. Принципы лечения.

Чаще всего ведущим проявлением невроза навязчивости бывают страхи (фобии) [F40]. Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями [F45.2]: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия) [F40.2], выход на улицу и нахождение в людном месте (агорафобия) [F40.0], публичные выступления и внимание окружающих (социофобия) [F40.1]. Причем иногда страх возникает уже в тот момент, когда больные только представляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Для того чтобы избавиться от страха заболеть, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Результаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно ненадолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Любая неопределенная боль и неприятные ощущения они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) характеризуется повторными приступами тяжёлой тревоги, которые не ограничиваются определённой ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы. Паническая атака - дискретный период, в котором имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели. Заболевание чаще начинается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

- Типичная паническая атака должна соответствовать всем следующим признаками:

• V наличие дискретных эпизодов интенсивного страха, паники или дискомфорта;

•  внезапное (пароксизмальное) начало;

•  достижение максимума в течение нескольких минут и продолжение по меньшей мере в течение нескольких минут;

V наличие не менее 4 симптомов из проявлений тревоги (см. выше), причём один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

- В зависимости от доминирования тех или иных соматовегетативных симптомов различают панические атаки сердечнососудистого, дыхательного и желудочно-кишечного типа.

- В клинической практике нередко наблюдают так называемые атипичные варианты панических атак. В некоторых случаях могут отсутствовать эмоционально-аффективные

проявления в виде страха или паники (так называемая «паника без паники»); в других случаях эти проявления носят нетипичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляют симптомы, не ассоциированные с паникой, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

- агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых (закрытых) пространствах и/или с перемещениями в них, а также со схожих ситуациями, такими, как наличие толпы, в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (домой). Таким образом, к агорафобии относится целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома, входить в магазины, толпу или общественные

места, путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобии. Интенсивность тревоги может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное;

- специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определёнными ситуациями, такими, как высота, гроза, темнота, полёты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, приём определённой пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры. В эту же группу относят варианты нозофобий, связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерическими болезнями, ВИЧ-инфекцией), и страхи, связанные с лу-

чевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим является «внешнее происхождение по отношению к субъекту», в отличие от остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам. Начало обычно в детстве или молодом возрасте. При отсутствии лечения фобии могут сохраняться многие годы. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется неприятно повторяющимися обсессивными мыслями или компульсивными действиями и их сочетаниями. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

•  Общие диагностические критерии:

- симптомы расцениваются как собственные, а не навязанные окружающими влияниями;

- больной безуспешно сопротивляется симптомам;

- мысль о выполнении действий не является сама по себе приятной;

- мысли, образы или импульсы должны неприятно стереотипно повторяться.

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется наличием генерализованной и стойкой тревоги. Эта тревога не ограничивается какими-либо определёнными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной». Генерализованное тревожное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельное, со склонностью к волнообразности и хронизации.

- Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать по меньшей мере несколько месяцев, возникая

в течение большинства дней за период в несколько недель. Эти симптомы обычно включают:

•  разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае и т.п.);

•  симптомы напряжения:

♦ суетливость;

♦ мышечное напряжение или боли;

♦ неспособность к релаксации;

♦ чувство нервозности или психического напряжения;

♦ ощущение комка в горле или затруднения при глотании;

•  вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше);

•  другие неспецифические симптомы:

♦ усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;

♦ затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства;

♦ постоянная раздражительность;

♦ затруднение засыпания из-за беспокойства.

- Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 4 из перечисленных выше признаков, причём один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. На начальных этапах лечения широко применяют и лекарственную терапию, в основном транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. Эти препараты позволяют устранить тревогу, купировать острые клинические проявления, успокоить пациента, ослабить астенические проявления, для того чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

44. Тревожные и связанные со страхом расстройства: сепарационная тревога, селективный мутизм, социальное тревожное расстройство. Принципы лечения.

Тревога - гипотимия в сочетании с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, внутренним волнением, беспокойством, напряжением, чувством томительного ожидания грядущей беды, отчаянием. Иногда тревога ощущается телесно в форме внутренней дрожи. Часто сочетается с двигательным (психомоторным) возбуждением. Как патологическое состояние тревога иррациональна и вызвана болезненными психическими переживаниями, а не реальными событиями (к примеру, пациент пытается объяснить свое беспокойство тем, что «в мире что-то должно случиться»). Наблюдают при многих острых психозах (острые параноидные психозы, синдромы помрачения сознания), при депрессии (тревожная депрессия). Тревожная окраска переживаний характерна для психопатологических состояний в пожилом возрасте. При неврозах (тревожные расстройства) тревога носит менее выраженный характер, отсутствует выраженное психомоторное возбуждение; как правило, она сопровождается выраженными вегетативными проявлениями (вегетативная тревога).

Страх (как патологическое состояние) - переживание сиюминутной опасности с ощущением непосредственной угрозы жизни, благополучию, вызванное болезненным психическим состоянием без реального основания. Субъективно переносится тяжело. Возникает как в рамках острых психозов (бредовые психозы, синдромы помрачения сознания), так и при неврозах, навязчивых состояний в рамках фобий.

Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (или сепарационная тревога[1][2]) — психологическое состояние, когда личность (ребенок) испытывает сильную тревогу в связи с разлукой с домом или людьми, по отношению к которым имеет сильную эмоциональную привязанность (обычно родственники или близкие люди, редко — лечащий врач[3]).

Согласно Американской психологической ассоциации, тревожное расстройство — неуместное и чрезмерное ощущение страха и горя в ситуациях, связанных с разлукой с домом или объектом эмоционального контакта. При этом тревога считается нетипичной для ожидаемого уровня развития и возраста[4]. Тревожное расстройство может оказывать значительное отрицательное влияние на повседневную жизнь ребёнка. Это влияние может быть обнаружено в социальной и эмоциональной сфере, семейной жизни, физическом здоровье и в школьной среде (например, ребёнок может отказаться ходить в школу)[4].

Для достижения устойчивого эффекта необходимо применение этиотропной терапии[4]. Уместны оперантные методики и когнитивная терапия, обучающая ребёнка самоутверждениям, способствующим совладанию с ситуацией и уменьшению тревожных мыслей[4][5][10].

Фармакологическое лечение используется в крайних случаях, когда немедикаментозные методы лечения не привели к улучшению[10][11]. Могут назначаться антидепрессанты, однако нет убедительных доказательств того, что помогают трициклические антидепрессанты или бензодиазепины[5]. Кроме того имеются ограниченные данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонинадают симптоматическое облегчение, но нет доказательств того, что это улучшение сохраняется после прекращения медикаментозного лечения

Селекти́вный мути́зм, также известный как электи́вный мути́зм — постоянная неспособность разговаривать в особых социальных ситуациях, когда от индивида ожидается, что он должен разговаривать. Несмотря на неспособность разговаривать в специфических социальных ситуациях, в других ситуациях индивид способен говорить. Чаще всего данное расстройство впервые проявляется в раннем детстве[1] (обычно до 5 лет)

Социальное тревожное расстройство или социальная фобия является проблемой многих современных людей во всем мире. Особенно это касается России в силу ряда факторов.

Считается, что она может возникнуть в любой возрастной группе и затрагивает больше женщин, чем мужчин. Однако от нее в основном страдают люди в возрасте от 20 до 32 лет, и среди них в основном мужчины, так как у нас сложились традиции, когда женщины могут поделиться с подружкой и снять этим напряжение от переживаний. Мужчинам это сделать труднее в силу многих стереотипов общества.

Социальная тревожность становится расстройством, когда симптомы социальной тревожности настолько серьезны, что существенно влияют на качество повседневной деятельности. Неспособность или нежелание общаться в определенных ситуациях могут сопровождать социальное тревожное расстройство, при этом довольно часто социофобия наблюдается у детей. Данное заболевание считается предшественником агорафобии и может приводить к депрессии или развиваться параллельно с ней.  

Это тяжелые переживания, при которых чувство страха и тревожность связаны с социальными ситуациями. Люди с социальной тревожностью, как правило, боятся публичного позора и могут испытывать сильный стресс, в ситуациях: 

• публичных выступлений,

• принятия пищи на публике,

• использования общественных туалетов,

• знакомства с новыми людьми. 

Социофобия может быть специфической для какой-то конкретной ситуации, такой как встреча с новыми людьми, или иметь обобщенное тревожное восприятие социальной ситуации в целом. Важно уметь отличать нормальную социальную тревожность и социальное тревожное расстройство (социофобию).

Некоторые из симптомов социального тревожного расстройства

• Страх ситуаций, в которых человек может встретить осуждение  (например, необходимость отчитываться за свои действия).

• Беспокойство о том, что ситуация может вызвать смущение или стать унизительной для личности (я боюсь что другие увидят, как я краснею или потею от волнения).

• Беспокойство, которое мешает на работе, в школе или в быту  (страшно позвонить и вызвать водопроводчика).

• Избегание ситуаций, которые приносят беспокойство (молодой человек смущается при знакомстве с девушками и решает этого не делать вовсе).

Люди с социофобией испытывают страх или беспокойство, не соразмерные с ситуацией, они боятся самой тревожности и чрезмерно расстраиваются по этому поводу. Например, тяжелая тревожность при прохождении собеседования является еще одной формой социальной фобии.

Доподлинно никто не знает, что вызывает социальное тревожное расстройство, оно чаще всего начинается после того, как человек столкнулся с ситуацией особой неловкости или унизительным опытом. К сожалению, в нашей стране такое часто случается в детских учреждениях в дошкольном и школьном возрасте и оставляет тяжелый след на всю оставшуюся жизнь. Отношения с родителями или людьми, их заменяющими, тоже становятся причиной возникновения заболевания.

. Лечение при социальном тревожном расстройстве подразумевает в основном психотерапию, и может включать в себя прием лекарств, индивидуальное консультирование и групповую психотерапию. Я практикую плавный переход от индивидуального консультировани к групповой терапии, когда клиент чувствует, что он готов выхоить на группу. Иногда работа с клиентом и первые сессии начинаются у него дома или по Скайпу, затем идут несколько сессий в помещении психологического центра, где у клиента есть возможность заранее познакомитьс с обстановкой и помещением для групповых встреч, и после этого именно групповая работа дает хороший толчок к улучшению состояния и качества жизни.

Даже в самых тяжелых случаях сочетание разнообразных подходов к лечению приносит успешные результаты.

45. Обсессивно-компульсивное расстройство и сходные с ним расстройства (дисморфофобия, патологическое накопительство, трихотилломания, экскориации). Принципы лечения.

Обсессивно-фобический синдром - основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом

в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдают при психастении - одном из вариантов психопатий, сопровождающихся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром проявляется тягостными переживаниями по поводу возможного физического недостатка или уродства. Дисморфофобия - мягкий (обсессивный или сверхценный) вариант расстройства, боязнь, что реальный косметический недостаток (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица, некрасивая форма ушей, редкие волосы) станет заметен окружающим. Дисморфоманией обозначают бредовые варианты данного синдрома, при которых отмечают нелепые идеи, явно противоречащие действительности. У девочек-подростков данный синдром часто выражается в нервной анорексии, при которой пациентки стремятся к похудению, несмотря на опасный дефицит массы тела (см. раздел 16.1). У мальчиков-подростков чаще возникает уверенность в том, что у них неправильно сформированы половые органы или что от них исходит неприятный запах (пота, кишечных газов). Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, присутствуют идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними) и тоскливый фон настроения. Их действия нацелены на преодоление или маскировку воображаемого дефекта (использование тонирующего крема, просторной, скрывающей фигуру одежды, головных уборов, очков). Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным, он может быть как признаком кратковременной дисгармонии в подростковом периоде, так и этапом в формировании более тяжелого заболевания (шизофрении).

Патологи́ческое накопи́тельство — вид навязчивого поведения, заключающийся в собирании и хранении неиспользуемых вещей, чаще всего — предметов домашнего обихода в настолько больших количествах, что они препятствуют использованию помещений по прямому назначению.

Например, проживающие не могут свободно перемещаться по жилищу, комфортно принимать пищу (из-за обилия вещей на столе и кухне принимать пищу приходится держа тарелку на коленях, пользование кухонной техникой и раковиной затруднено), справлять естественные надобности (из-за чрезмерного загромождения уборной невозможно закрыть дверь), отдыхать (кровать и прилегающее пространство заставлено, на стенах развешаны пакеты с вещами), воспитывать детей (свободные на момент рождения детей комнаты оказываются завалены вещами, дети находятся вместе с родителями, где у них нет места для игр и развития, негде даже ползать по полу).

Подверженные данному расстройству люди рационализируют своё поведение и считают его нормальным даже при крайней степени выраженности.

Патологическое накопительство, иногда до крайней степени жадности, может быть вызвано недостатком материального внимания в детстве. Во многих случаях склонность к патологическому накопительству появляется в связи с серьёзными жизненными потрясениями, такими как развод, тяжёлая болезнь или смерть близкого человека, что стимулирует первоначально хранить вещи близкого человека, но постепенно навязчивое накопительство начинает охватывать и остальные предметы и принимает угрожающий характер. Человек, одержимый патологическим накопительством, крайне трепетно относится к своим вещам, душевные муки он испытывает, даже если его вынуждают выбросить сущую мелочь — газету или полиэтиленовый пакет.

Трихотилломания — вырывание волосяного покрова на голове или других частях собственного тела. Встречается на фоне стресса или у лиц с неуравновешенной психикой. Среди взрослого населения в два раза чаще встречается у женщин. Может сочетаться с трихофагией.

При трихотилломании отмечаются участки поредения волос или облысения на волосистой части головы, лобке, а также бровей, ресниц, расположенные, как правило, симметрично. Участки облысения могут быть как единичными, так и множественными, кожа на этих участках нормальная, устья фолликулов волосчетко различимы. Как правило, страдающие трихотилломанией не фиксируют внимание на своих действиях, а иногда даже отрицают их. Вариантом трихотилломании является трихотемномания — избирательное выдергивание седых волос при наличии зуда головы, что, по уверениям больных, облегчает зуд.

Впервые трихотилломания была описана французским дерматологом Ф. А. Аллопо в 1889 году. Данное заболевание наблюдается при невротических состояниях, шизофрении, а также при органических заболеваниях головного мозга. В развитии трихотилломании у детей имеют значение психические травмы.

Специальных методов лечения трихотилломании не существует. Применяют психотерапию и лекарства, использующиеся против депрессий и тревожных состояний.

Невротическая экскориация — компульсивные действия, сопровождающиеся самоповреждениями кожи, которым нередко предшествуют ощущения кожного дискомфорта, зуда кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию приводит к образованию на коже свежих экскориаций (расчесов), постепенно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от проявлений патомимии, при невротических экскориациях больные не только осознают патологический характер своих действий, но и рассматривают их в качестве причины повреждений.

Расчесыванию нередко предшествуют визуальный осмотр или прикосновение к коже. Больные расчесывают себя ногтями, щиплют или сдавливают кожу, используют булавки, бритвенные лезвия, пинцеты и другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений, когда кожа сильно расчесана и содраны все корки, наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения. Затем неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи. Попытки предотвратить или остановить расчесывание (больные коротко стригут ногти, надевают перчатки) чаще всего малоэффективны.

Основной метод лечения — психотерапия.

46. Расстройства, обусловленные воздействием психической травмы и стресса: острая реакция на стресс и расстройства адаптации (с депрессией, с тревогой, с расстройством поведения).

Критерии диагностики психогенных расстройств (триада Ясперса К.):

• начало психогенного заболевания происходит непосредственно после воздействия психотравмы;

• проявления болезни непосредственно вытекают из содержания эмоциональной травмы, между ними есть психологически понятные связи;

• течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психологической травмы, разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявлений болезни.

Первый критерий указывает на то, что нельзя признать причиной психогенного расстройства событие, которое случилось задолго до его возникновения и ко времени начала болезни потеряло свою актуальность. Также вызывают диагностические сомнения случаи, когда неприятная жизненная ситуация существует уже несколько лет, а болезнь появилась только что.

Второй критерий доказывает, что симптомы психогенного расстройства не случайны, а логически связаны с причинным фактором. Так, вполне логично ожидать депрессивную реакцию у человека, у которого обнаружили опасное заболевание, или у того, кто переживает разрыв с любимым. А вот появление в данной ситуации мании, ка-татонии, бреда преследования или воздействия выглядит нелогичным,

а значит, следует искать другую причину болезни (например, патологическую наследственность). В соответствии с данным критерием разные психотравмирующие события приводят к появлению несхожих симптомов психических расстройств.

Третий критерий подтверждает, что причинный фактор влияет на развитие болезни не только в начале, но и на всем ее протяжении. При психогенных заболеваниях разрешение конфликтной ситуации должно приводить к выздоровлению. Если болезнь продолжает развиваться и прогрессировать, несмотря на то что предполагаемая ее причина исчезла, значит, существуют другие факторы, имеющие большее значение в этиологии и патогенезе данной болезни.

После трагедий и проч

47. Посттравматическое стрессовое расстройство, в том числе у детей младше 6 лет. Особенности клиники, принципы лечения.

Посттравматическое стрессовое расстройство — это тревожное расстройство, возникающее в результате длительных (отдаленных) последствий и кратковременных эффектов травмы, которая вызывает поведенческие и физиологические нарушения в младшем, детском и подростковом возрасте. Выделена новая диагностическая категория — острое стрессовое расстройство, отражающая тот факт, что травматические события часто вызывают острое развитие симптомов, которые могут в дальнейшем сохраняться или претерпевать обратное развитие. Предшествующее травматическое воздействие, другие психопатологические проявления в анамнезе и симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у родителей предопределяют развитие данного заболевания в детском возрасте. Оказалось, что многие психопатологические состояния в подростковом возрасте и у взрослых, такие как кондуктивное расстройство, депрессия и некоторые личностные нарушения, связаны с предшествующей травмой. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) также ассоциируется с расстройствами настроения, деструктивным поведением и другими заболеваниями в детском возрасте. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в популяции детей до 18 лет составляет 6 %. У многих других детей (до 40 %) могут выявляться отдельные симптомы заболевания, однако данные случаи не удовлетворяют всем диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Для установления диагноза посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) необходима идентификация угрожающего для жизни события, которое нанесло вред ребенку или близкому для него человеку и которое вызывает сильный стресс или страх. Для установления диагноза необходимы также три группы (кластеры) симптомов: повторное переживание, избегание и гипервозбуждение. Стойко сохраняющееся повторное переживание стрессового события посредством навязчивых мучительных воспоминаний, ночных кошмаров и «проигрывание» болезненной ситуации в играх — типичная реакция в детском возрасте.

Стойкая тенденция к избеганию ситуаций, напоминающих о травматическом событии, и притупление эмоционального ответа в виде изоляции, амнезии и избегания составляют вторую группу (кластер) поведенческих симптомов. Наконец симптомы гипервозбуждения включают нарушение сна, бессонницу, нарушение концентрации внимания, усиление старт-реакции и возбуждение и являются завершающим звеном в профиле симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Иногда после травматического события у детей отмечается некоторый регресс психомоторного развития. Симптомы избегания обычно наблюдаются у маленьких детей, у детей более старшего возраста чаще распространены симптомы повторного переживания события и гипервозбуждения. Могут встречаться повторное «проигрывание» травматического события в играх, психосоматические нарушения и ночные кошмары. После травматического события необходимо в первую очередь сфокусировать внимание на соединении ребенка с родителями и оказании первой помощи ребенку в безопасном месте. Быстрое купирование боли может снизить вероятность ПТСР в будущем и облегчает процесс адаптации в повседневной жизни, в том числе способствует налаживанию регулярного сна. Долговременное лечение может включать индивидуальную, групповую, школьно-ориентированную и семейную психотерапию, а также фармакотерапию в отдельных случаях. Индивидуальная терапия направлена на трансформацию идеи «жертвы» у ребенка в идею «выживания» и может осуществляться посредством игровой, психодинамической и когнитивно-поведенческой терапии. Работа в группе также помогает идентифицировать детей, требующих более интенсивного терапевтического вмешательства. Цель работы с семьей состоит в том, чтобы помочь ребенку выработать чувство безопасности, понять его эмоциональные реакции и идентифицировать тревожные ситуации, в которых ребенок в наибольшей степени нуждается в поддержке со стороны членов семьи. Клонидин или гуанфацин могут быть эффективны в лечении нарушений сна, постоянного возбуждения и страхов. При сочетании тревожного расстройства с депрессией и отсутствием аффектов возможно назначение антидепрессантов класса SSRI (сертралин, пароксетин или нефазодон). Трициклические антидепрессанты также могут быть эффективны в лечении подростков, однако успешность их применения у детей более младшего возраста не доказана.

48. Психическая депривация в раннем детстве: реактивное и расторможенное расстройство привязанностей у детей. Особенности диагностики и терапии.

Психическая депривация является психическим состоянием, возникшим в результате таких жизненных ситуаций, при которых человеку не предоставляется возможности для удовлетворения его основных психических потребностей в достаточной мере и в течение длительного времени.

Термин депривация происходит от латинского слова deprivatio – потеря, лишение; английский глагол to deprive означает лишить, отнять, отобрать, причем с негативным акцентом – когда имеют в виду лишить чего-то важного, ценного, необходимого.

При обсуждении проблемы психической депривации в детском возрасте речь идет о неудовлетворении потребностей ребенка в материнской любви, двигательной активности, во впечатлениях и культуре в широком смысле слова. Психологи считают, что реализация потребностей маленького ребенка во впечатлениях важнее, чем утоление голода или жажды. Психическое развитие детей неизбежно страдает, если ребенок не выходит за пределы комнаты или палаты (в случае болезни), если его движения ограничены или малыш не имеет достаточного количества игрушек и контактов со сверстниками.

Известно, что дети, которые вследствие заболевания в течение длительного времени не могут двигаться, часто страдают депрессией, повышенной возбудимостью и агрессивностью. Младенцы проявляют беспокойство, когда их туго пеленают. Вынужденное ограничение движений всегда отрицательно сказывается на здоровье ребенка. Это происходит из-за дефицита очень важных для состояния нервной системы ощущений от мышц, суставов, сухожилий. Ограниченную подвижность, состояние двигательного ограничения организм ребенка подсознательно пытается преодолеть патологическими привычными действиями – сосанием пальцев, обкусыванием ногтей, накручиванием волос и т.п.

Маленького ребенка для его полноценного развития совершенно необходимо укачивать, прижимать к себе, гладить и т.п. При этом он чувствует себя защищенным, спокойным и уверенным. Полноценное развитие ребенка возможно только в контакте с матерью, иначе малыш при всяком новом раздражителе испытывает страхи и тревогу. Активность ребенка в познании окружающего базируется на чувстве любви к матери. Доверие к миру, открытость к восприятию нового возможны при ощущении постоянной материнской заботы. Дефицит эмоционального тепла, который испытывает ребенок в младенчестве, в дальнейшем с трудом компенсируется.

Любой возраст важен в накоплении знаний о мире, становлении личности ребенка. Но особенно значим период с 2 до 6 лет. Однако в жизни следует стремиться к тому, чтобы в любом возрасте ребенок находился в разнообразной, насыщенной, сенсорно богатой среде. Унылая, однообразная обстановка не способствует формированию яркой человеческой индивидуальности.

Не менее опасен дефицит внимания и ласки со стороны родителей – так называемая материнская депривация. Для полноценного развития ребенка важно, чтобы забота и тепло о нем были сосредоточены в одном человеке. Чаще всего они концентрируются в биологической матери, но ее может заменить и другой взрослый, если он относится к ребенку с любовью. Множественные и постоянно меняющиеся контакты со взрослыми не способствуют эффективному развитию эмоциональности малыша. Именно такая ситуация складывается в детских учреждениях для сирот. Дело в том, что маленький ребенок не в состоянии длительно восстанавливать прерванный эмоциональный контакт с разными людьми, он становится к ним равнодушным.

Изучение психиатрами состояния детей, находившихся в экстремальных условиях (при бомбежках, землетрясении, в зоне военных действий), показывает, что их психическая травма не носит катастрофического характера, если рядом присутствовали родители. Близость с ними позволяет ребенку чувствовать себя в безопасности. Напротив, разлука с близкими быстро приводит к глубоким изменениям психики детей. У малышей при этом нарастает задержка умственного развития, а у детей постарше – грубые нарушения поведения. Ребята становятся подозрительными, недоверчивыми, драчливыми, мстительными.

Дети, которые растут, «как трава», без должного внимания и заботы со стороны родителей, – явление достаточно заурядное. Если ребенку, особенно в раннем возрасте, не рассказывают сказки, не читают книги, не учат рисованию, лепке, не сообщают элементарных сведений о счете, пространстве, временах года и т.п., то серьезные последствия такого отношения не замедлят сказаться. Безразличие к психическому развитию ребенка, даже если он родился с неплохими задатками, с годами приводит к состоянию, не отличимому от истинной умственной отсталости.

В одном из классических опытов американского ученого Х. Харлоу новорожденную обезьянку отделяли от матери и помещали в клетку, где находились два чучела обезьяны-матери. Причем одна суррогатная мама была сделана из проволоки и могла через соску кормить детеныша, а вторая не имела возможности кормить, но зато ее тело было приятно мягким и теплым. Длительные наблюдения за маленькой обезьянкой показали, что она по 16–18 часов проводила с «мягкой мамой», а к проволочной подходила лишь для утоления голода. Харлоу объясняет, что эмоциональный комфорт, который испытывала обезьяна вблизи «мягкой мамы», имеет ведущее значение в формировании любви и привязанности к матери. Причем глубокая любовь возможна лишь при тесном телесном контакте, и, как показывают опыты, чувство привязанности сохраняется у обезьяны всю жизнь. Ученый рассказывает, как спустя много лет в клетку к взрослому животному подсаживали «мягкую маму» и какое сильное впечатление это производило на обезьяну, казалось бы, уже давно забывшую события раннего детства.

Комплексные психолого-медико-педагогические мероприятия с депривированными детьми проводятся в детских специализированных учреждениях. Предполагается совместная работа специалистов разного профиля: логопеда, психолога, психотерапевта, психиатра. Решающее значение в развитии и формировании речевой и других высших психических функций у данного контингента детей имеет создание благоприятного социально-психологического климата в окружении ребенка. Не менее важное значение имеют организация общеоздоровительных мероприятий и проведение коррекционного обучения на фоне активизации интеллектуальной и творческой деятельности.

Комплексные психолого-педагогические мероприятия, помимо выбора профиля