Начало инсулинотерапии
nПри первом применении пациент а не обязательно госпитализировать. По возможности, необходимо оценить гликемический профиль и глюкозурию. Начинают с минимальной дозы, корректируя ее каждые 3 дня.
nОбычная начальная доза инсулина должна быть
0.2 ЕД/kg/сутки.
nПараметры мониторинга
§ Моча |
§ Кровь |
||
§ |
Glucose |
§ |
Glucose |
§ |
Ketones |
§ |
Glycosylated hemoglobin |
§Albumin
ОСЛОЖНЕНИЯ
vОстрые метаболические осложнения
vДиабетический кетоацидоз
vГиперосмолярная некотоацидотическая кома
vЛактатацидоз
vГипогликемия
v Хронические сосудистые осложнения
vМакроваскулярные
vИБС
v Острый инфаркт миокарда
vЦереброваскулярные
vИнсульт
ОСЛОЖНЕНИЯ
vХронические сосудистые осложнения
v Микроваскулярные
vДиабетическая нефропатия
vДиабетическая ретинопатия
vДиабетическая нейропатия
vДиабетическая стопа
Диабетический кетоацидоз
§Диабетический кетоацидоз - вторая главная причина осложнений и летальности при СД.
v Проявления:
vот полиурии, полидипсии и слабости
vДо летаргии, анорексии, периодического и кетоацидотического дыхания, гипотермии и дегидратации
vтакже – миалгия, краниалгия, абдоминальные колики
v острый живот с тошнотой и рвотой
vЗаканчивая всевозможными градациями нарушения
сознания!
Диабетический кетоацидоз Лечение
§Главная цель – устранение дегидратации, избегая гипер- и гипокалиемии, также внезапной гипогликемии. Ацидоз
устраняется обычно уже этими процедурами и редко требует дополнительных назначений. Назначение инсулина и восполнение объемов жидкости, включая электролиты и глюкозу – это основные назначения. Все время лечения необходимо следить за витальными функциями,
контролировать диурез и фиксировать объемы всех назначений. Обще рекомендованным является расчет технологической карты и ее точное соблюдение.
§Регидратацию начинают с использования изотонической жидкости. Как правило: 1 литр за первый час, следующий литр еще за 2 часа. Следующие 2 литра – за следующие 4 часа. Еще 2 литра в следующие 8 часов. Таким образом – около 4-6 литров за 24 часа.
§При уровне натрия плазмы 150 mEq/L, можно использовать гипотонический или полуизотонический раствор для инфузий. Когда уровень гликемии достигнет 14,0 ммоль/л, воду сменяют 5% раствором глюкозы в сочетании с текущей дозой инсулина, чтобы избежать гипогликемии.
Диабетический кетоацидоз Коррекция электролитов
§Восполнение потерь калия
§Гипокалиемия встречается гораздо чаще, чем гипер-.
§Калия хлорид (1 ампула, 10 mEq) добавляют к 3-му флакону инфузионной жидкости. Уровень калиемии следует проверять каждые 2 часа и по необходимости.
§При недостаточном эффекте дозу можно осторожно увеличивать. Исключение – наличие симптомов ОПН.
§другие Электролиты
§Бикарбонат может быть использован лишь при тяжелом ацидозе с pH менее 6.9, и уровне бикарбоната плазмы менее 5 mmol/L, и
У пациентов с острым инфарктом миокарда и пациентов с лактатацидозом.
Диабетический кетоацидоз Инсулинотерапия
§Стандартный подход – в/в инфузия низкой дозы инсулина вслед за начальной - большой в виде инсулинового болюса.
§При невозможности в/в инфузии, как альтернативу используют ежечасный в/м доступ. Для этого предпочтительна дельтовидная мышца. Первоначально, как болюс используют 10 ЕД инсулина короткого действия, после чего назначают инфузию инсулина со скоростью 0.1 ЕД / kg / в час. (50 ЕД инсулина растворяют в 500 ml изотонического раствора.
§Инфузию начинают со скоростью 1 ml в мин. При этом уровень глюкозы плазмы снижается в среднем на 50 mg в час. Это обычно дает половину первоначального уровня уже через 6-8 часов. Если через 2-3 часа не заметно существенное падение гипергликемии – дозу инсулина удваивают.
§Когда уровень гликемии достигнет 14,0 ммоль/л, воду заменяют на 5% раствор глюкозы, теперь инсулин можно вводить и подкожно каждые 4 часа в соответствующих гликемическому профилю дозах.
§При восстановлении чувствительности и прекращении рвоты инфузию жидкости заменяют питьем, а инсулин продолжают вводить п/к каждые 4-6 часов, согласно профиля. Утрата сознания свыше 24 часов указывает на необходимость оценить другую причину сохранения коматозного статуса.
Гиперосмолярная
некетонемическая кома
• Клинические особенности
•Тяжелая гипергликемия ( > 33 ммоль/л)
•Глубокая дегидратация
•Высокая осмолярность (более 320)
•Отсутствие кетоновых тел в плазме и моче
•Вариабельная неврологическая симптоматика
• Общие принципы лечения подобны при кетоацидозе. Но инфузию начинают с 1/2 изотонического раствора,
вплоть до восполнения внеклеточной жидкости и диуреза. Сходная адекватная схема дозировки инсулина. Однако, в этом случае пациенты более чувствительны к тем же дозам и быстрее.
Как и при кетоацидозе, заменяют изотонический раствор на 5% раствор глюкозы при приближении гликемии к уровню 14,0 ммоль/л, препараты калия используют несколько ранее при необходимости.
Лактатацидоз
Это явление обычно наблюдается при приеме бигуанидов и наличии почечной, дыхательной или печеночной недостаточности. Хотя лактатацидоз встречается редко, важно его не пропустить. Имеется тяжелый ацидоз, но без кетоновых тел и резкой дегидратации. Поэтому обычно используют большую дозу бикарбоната, тогда как снижение гипергликемии меньше. Сразу используют 5% раствор глюкозы и инсулин. Диализ имеет огромное значение в прогнозе, поскольку без него очень высока летальность. Также необходим более четкий контроль калиемии, вследствие использования больших доз бикарбоната.
Гипогликемия
nТермин гипогликемия используют при уровнях глюкозы в плазме крови менее 2,22 ммоль/л и соответствующей клинической симптоматике.
Клиника особенно характеризуется различной неврологической симптоматикой:
–судороги, дрожь, выраженная слабость, гипотонус;
–истеричность, страх смерти, дезориентация;
–звон в ушах, зевота, голод;
§Примечательна внезапная потеря сознания!