85. Бензодиазепиновые и небензодиазепиновые транквилизаторы (анксиолитики). Спектр терапевтической активности.

Основным для этих веществ является анксиолитический (транквилизирующий) эффект. Проявляется он в уменьшении внутреннего напряжения, устранении беспокойства, тревоги, страха. Кроме того, большинство анксиолитиков оказывают седативное действие. Применяют анксиолитики главным образом при невротических и неврозоподобных (реактивных) состояниях. На вегетативную иннервацию большинство препаратов (за исключением амизила) не влияют; анксиолитики не вызывают экстрапирамидных нарушений.

Анксиолитики представлены следующими группами препаратов:

1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам и др.).

2. Агонисты серотониновых рецепторов (буспирон).

3. Вещества разного типа действия (амизил и др.).

Наиболее широко применяется первая группа веществ. По химическому строению эти препараты являются производными бензодиазепина.

Классифицируют бензодиазепиновые анксиолитики по продолжительности действия. При этом учитывается общая продолжительность эффекта как основного препарата, так и его активных метаболитов, образующихся в организме.

Выделяют следующие группы:

1. Длительного действия (t1/2 = 24-48 ч)

Феназепам Диазепам (сибазон, седуксен, валиум) Хлордиазепоксид (хлозепид, элениум)

2. Средней продолжительности действия (t1/2 = 6-24 ч) Нозепам (оксазепам, тазепам)

Лоразепам Альпразолам

3. Короткого действия (t1/2 < 6 ч) Мидазолам (дормикум)

Для бензодиазепиновых препаратов характерны следующие эффекты:

• анксиолитический,

• седативный,

• снотворный,

• мышечно-расслабляющий,

• противосудорожный,

• амнестический.

Приведенные бензодиазепины обладают выраженными анксиолитическим и седативным свойствами. Уменьшая эмоциональное напряжение, они также способствуют наступлению сна.

Одним из наиболее эффективных анксиолитиков является феназепам. По анксиолитическому и снотворному действию он превосходит диазепам. Бензодиазепины вызывают миорелаксацию, причиной которой являются угнетение спинальных полисинаптических рефлексов и нарушение их супраспинальной регуляции (такие вещества относят к числу центральных миорелаксантов). Бензодиазепины обладают противосудорожной активностью. В больших дозах могут вызывать амнезию. Потенцируют угнетающее влияние на ЦНС веществ с наркотическим типом действия.

Прекращение приема транквилизаторов во избежание синдрома отмены должно быть постепенным. Признаки синдрома отмены:

•усиление тревоги;

•бессонница;

•судорожные припадки;

•гипнагогические галлюцинации (редко — делирий).

Среди других побочных эффектов следует указать на головокруже¬ние, головную боль, сонливость, атаксию. При приеме зопиклона и золпидема возможны желудочно-кишечные расстройства (боли в живо¬ те, диарея, тошнота, металлический привкус во рту).

86. Противосудорожные лекарственные препараты. Основные классы, терапевтический диапазон. Побочные эффекты и осложнения. Средства, применяемые для купирования эпилептического статуса.

Данные средства применяются не только для лечения эпилепсии, их назначают больным с неэпилептическими пароксизмами, колебаниями настроения (биполярное расстройство), лицам, склонным к неконтролируемым поступкам и вспышкам агрессии.

I. Генерализованные формы эпилепсии

Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги)

Натрия вальпроат, Топирамат

Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин

Эпилептический статус

Диазепам Клоназепам

Лоразепам Фенобарбитал-натрий Средства для наркоза

Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин

Натрия вальпроат Ламотриджин

Миоклонус-эпилепсия

Клоназепам Натрия вальпроат Ламотриджин

II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии

Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам Тиагабин

Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат Вигабатрин

Дифенин Гексамидин Габапентин

Выбор препарата определяется характером ведущего расстройства (табл. 16.9), соотношением основного и побочных эффектов, его фармакокинетическим профилем. Предпочтение отдается средствам с длительным действием (фенобарбитал, фенитоин, этосуксимид, ламотриджин, клоразепат), поскольку они позволяют поддерживать более равномерную концентрацию лекарства в крови.

Основным принципом при противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Для подбора минимальной эффективной и безопасной дозы наращивание ее повышают медленно, начиная с наименьшей. Отмена препарата возможна только в случае дли¬ тельного (не менее трех лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких меся¬цев) — в противном случае возможно резкое обострение заболевания вплоть до возникновения эпилептического статуса.

Наиболее частыми побочными эффектами являются седативное действие, ухудшение запоминания, вялость, головная боль и тошнота. У вальпроатов, ламиктала и дифенина седативный эффект менее выражен. Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем связана макроцитарная анемия. Гепатотоксическое действие, уролитиаз

В целом монотерапия всегда пред¬ почтительнее, чем сочетание нескольких противосудорожных средств.

При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие судорожные припадки) лучший результат дает внутривенное (или ректальное) введение бензодиазепиновых производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Кроме того, можно воспользоваться парентеральным введением натриевых солей дифенина, фенобарбитала, а также назначением средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза.