Архив ZIP - WinRAR_1 / ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

Подготовка к лапароскопической спленэктомии тре­бует такой же тщательной предоперационной оценки и планирования, как и большая хирургия. Как было сказано выше, пациенты, которые подвергаются сплен­эктомии, должны быть вакцинированы против инкап­сулированных микроорганизмов, по крайней мере, за 1-2 недели до операции. При планировании хирургиче­ского доступа помогает проведение предоперационной визуализации селезенки для оценки ее размеров селе­зенки и типа кровоснабжения. ЛРА можно применять при размерах селезенки более 20-25 см, а при размерах более 30 см следует ожидать технических трудностей. При планировании частичной резекции полезно провести предоперационное исследование сосудов во­рот селезенки для определения объема резекции и ми­нимизации интраоперационной кровопотери.

За 30 мин до разреза в вену вводят антибиотики. При показаниях вводят стрессовую дозу стероидов и продукты крови по стандартной схеме. При иммун­ной тромбоцитопенической пурпуре тромбоциты пе­ред операцией не переливают, так как они могут быстро разрушиться. Если есть необходимость в переливании тромбоцитов, это обычно делают после лигирования селезеночной артерии. После анестезии вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.

Лапароскопическую спленэктомию проводят пе­редним или латеральным доступом. Передний доступ обычно применяют при спленомегалии или гигантской селезенке, так как чем крупнее селезенка, тем сильнее она выпячивается из селезеночной ямки, при этом ось ворот и кровеносные сосуды поднимаются и ротиру­ются в более вертикальное положение. При переднем доступе также легче устанавливать порт для ручной ассистенции и проводить ЛРА. Пациента укладывают на спину, часто в модифицированное литотомическое положение, которое позволяет хирургу оперировать между ног пациента, а ассистенты стоят по сторонам от стола. Открытым путем устанавливают 10-милли­метровый пупочный троакар, затем осторожно вводят 3 или 4 дополнительных порта в форме полукруга в ле­вом верхнем квадранте. Троакары следует вводить осторожно, чтобы не повредить увеличенную селезенку. Описаны разные позиции установки порта для ручной ассистенции (по средней линии, в левом верхнем квадранте, подреберье, правом гипогастрии или подвздошной ямке); оптимальное место введения зависит от анатомии пациента и опыта оператора.

При латеральном доступе, который применяют чаще всего, пациента укладывают в правое латераль­ное боковое положение, несколько наклоняя в дор­сальном направлении под углом 45° к операционно­му столу. Фиксацию тела в этом положении облег­чает «ложе» из подушки вдоль тораколюмбального отдела позвоночника или подушка, наполненная пе­норезиной. Операционный стол сгибают для увеличения расстояния между нижними ребра­ми и подвздошным гребнем. Три 12-миллиметровых троакара вводят спереди вдоль левого края реберной дуги, а четвертый троакар — кзади от подвздошного гребня. Такое расположение троакаров характеризу­ется максимальной гибкостью и универсальностью при смене инструментов, установка троакаров слиш­ком близко к подвздошному гребню ограничит мо­бильность и оперативный простор. Опытный хирург может заменить один или два 12-миллиметровых пор­та на 5-миллиметровые, что улучшает косметический эффект. Хотя передний доступ, возможно, более применим в случае спленомегалии, авторы изда­ния предпочитают использовать латеральный доступ для более «рутинной» спленэктомии, так как считают, что он имеет много преимуществ. К преимуществам латерального доступа относятся: возможность диссекции сосудов селезенки в относительно бессосудистом забрюшинном пространстве, гравитационная ретрак­ция селезенки, улучшенный доступ к диафрагмально-ободочной связке, облегченное рассечение желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связки, лучшая идентификация хвоста поджелудочной железы и тен­денция к скоплению крови при интраоперационной кровопотере вдали от ворот, а не вокруг них.

Для тщательного исследования брюшной поло­сти и выявления добавочных селезенок используют 30-45-градусный лапароскоп. Добавочные селезенки имеются у 10% людей в общей популяции, чаще они встречаются у пациентов с гематологическими за­болеваниями. Для улучшения обзора желудок можно отвести в медиальном направлении. Основная масса добавочных селезенок расположена в области ворот селезенки и ее сосудистой ножки (54 и 25% со­ответственно), хотя значительное их количество на­ходят и в области хвоста поджелудочной железы, селезеночно-ободочной связки и в большом сальнике. Идентификацию и резекцию добавочных селезенок легче проводить перед удалением основной селезенки, в относительно бескровном операционном поле.

Далее переходят непосредственно к селезен­ке. Селезеночный изгиб мобилизуют путем рассе­чения селезеночно-ободочной связки с переходом на желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки. Хвостовую часть диафрагмально-ободочной связки, связку, подвешивающую селезенку, и селезеночно-ободочную связку рассекают у нижне­го полюса селезенки. При диссекции могут встречать­ся множественные ветви желудочно-сальниковых сосудов, идущие к нижнему полюсу селезенки, кото­рые необходимо осторожно пересечь. Остатки пере­сеченных селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связок, прикрепленных к селезенке снизу и латерально, можно использовать в качестве рукоят­ки при мобилизации и отведении хрупкой селезенки. Латеральные и задние связки селезен­ки вначале сохраняют — так будет удобнее держать селезенку подвешенной к латеральной или задней стенке живота. Проникновение в сальниковую сум­ку с помощью рассечения желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок приводит к формиро­ванию «селезеночного тента», улучшая визуализацию и доступ к селезеночным сосудам. «Пол» тента представлен задней стенкой желудка. Левый ло­скут или стенка тента — желудочно-ободочная связ­ка — содержит короткие желудочные сосуды. Правый лоскут — селезеночно-почечная связка — содержит селезеночную артерию, вену и хвост поджелудочной железы. Выбор доступа к сосудистой ножке зависит от индивидуальной анатомии селезеночных сосу­дов (пучкового или магистрального типа строения селезеночной артерии). Ножку подвергают диссек­ции и визуализируют спереди и сзади в зависимости от индивидуальной анатомии и строения тела каждо­го пациента. Иногда проведению диссекции может по­мочь «перебрасывание» селезенки поочередно вперед и назад. Предельно важно определить ме­сто окончания хвоста поджелудочной железы, чтобы избежать, если это возможно, повреждения или рас­сечения ее паренхимы. При первичном гемостазе ветвей сосудов ворот селезенки можно применить хирургические клипсы или лапароскопическое доти­рование отдельных сосудов в зависимости от их раз­мера. Для хорошего гемостаза и рассечения основной селезеночной сосудистой ножки авторы предлага­ют в качестве альтернативного варианта одиночное или серийное наложение сосудистого степлера. При прогрессирующей деваскуляризации паренхима селезенки изменит цвет, что подтвердит адекватность перевязки питающих сосудов. При дис­секции желудочно-селезеночной связки в краниаль­ном направлении хирург сталкивается с короткими желудочными сосудами, которые нужно осторожно пересечь до или после пересечения основной сосу­дистой ножки. При диссекции, рассечении подвеши­вающих связок, пересечении коротких желудочных сосудов  можно применять большинство коммерчески доступ­ных устройств. После этого можно пере­сечь селезеночно-диафрагмальную связку и ткани, прикрепляющие селезенку сзади.

Удаленную селезенку помещают медиальнее опера­ционного поля с помощью атравматического зажима, который не вызовет разрыва хрупкого органа. Осма­тривают сосуды ворот, хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка, чтобы убедиться в адек­ватности гемостаза, выявить признаки повреждений и добавочную ткань селезенки. Проводят орошение и тщательную аспирацию в области левого верхнего квадранта живота. Дренаж обычно не нужен, за ис­ключением случаев, когда подозревают повреждение хвоста поджелудочной железы. Через 12-миллиметро­вый порт вводят пластиковый эндоскопический мешок для извлечения удаленного органа и осторожно поме­щают в него селезенку. Отверстие мешка закрывают с помощью противотяги за его шнурки. Край мешка с селезенкой выводят через отверстие 12-миллиметрового порта, которое при необходимо­сти можно расширить. На этом этапе селезенку обычно подвергают морцелляции с помощью пальца или окончатого зажима, после чего достают образец. Необходи­мо делать морцелляцию осторожно, чтобы избежать попадания фрагментов селезенки в брюшную полость как рядом с отверстием мешка, так и при разрыве меш­ка, так как это может привести к спленозу. Затем заши­вают фасцию всех отверстий для троакаров размером 10 мм и более, после чего сопоставляют края кожи.

На правах рукописи

Гржимоловский Александр Вадимович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Техника лапароскопической спленэктомии из модифицированного (передне-бокового) доступа

Операцию выполняли силами бригады из 2 хирургов - оператора и 1 ассистента - и 1 операционной сестры. Использованы лапароскопическое оборудование и инструменты фирм Karl Starz (Германия) и AutoSuture (США).

а) Положение пациента.

Больного укладывали на операционный стол в положение на спине. После создания пневмоперитонеума (см. ниже) и осмотра брюшной полости позицию операционного стола изменяли: головной конец поднимали на 40-45°, производили поворот направо на 30-45°.

б) Создание рабочего пространства в брюшной полости.

Для обеспечения рабочего пространства, необходимого для манипуляций инструментами, мы использовали напряжённый пневмоперитонеум. Среднее

положительное давление 12 мм.рт.ст. (допустимые колебания 9-15 мм.рт.ст.) создавали нагнетанием в брюшную полость фильтрованного углекислого газа. Карбоксиперитонеум в начальном объёме 2-3 л накладывали в области пупка, либо через иглу Вереша, либо через троакар 11 мм, вводимый здесь же открытым способом. Открытый способ являлся более предпочтительным в случае предшествующих операций на брюшной полости.

Первый троакар 11 мм вводили через разрез кожи и апоневроза, производимый по средней линии живота тотчас выше пупка. Через созданный доступ в брюшную полость вводили лапароскоп с углом наклона концевой линзы в 30°. Первым этапом операции являлся тщательный осмотр брюшной полости с оценкой состояния печени, селезёнки, доступных осмотру отделов желудка и кишечника, органов малого таза (у женщин).

в) Расположение троакаров.

Лапароскоп, инструменты вводили в брюшную полость через 4 троакара: два троакара 11 мм устанавливали по средней линии в эпигастральной области -один выше пупка, другой под мечевидным отростком грудины; 13 мм и 6 мм троакары - в левом подреберье по средней ключичной и передней (средней) подмышечной линиям. Такое расположение троакаров обеспечивало «угол атаки» по отношению к сосудам селезёнки, близкий к 90°, что является оптимальным для безопасного их выделения.

г) Этапы операции.

I этап операции. Мобилизация нижнего полюса селезёнки.

Зажимом ВаЬсоск фиксировали в месте прикрепления селезёночно-толстокишечную связку и поднимали кверху нижний полюс селезёнки. Рассекали изогнутыми ножницами толстокишечно-селезёночную связку. В случае выраженности связки, подвешивающей селезёночный угол толстой кишки, производили её пересечение непосредственно у боковой стенки живота. Коагулировали и пересекали в пределах возможности визуального контроля снизу вверх переходную складку брюшины вдоль задней поверхности селезёнки. При продвижении вверх по условной дугообразной линии, пролегающей вдоль передней поверхности селезёнки от нижнего до верхнего полюса, выделяли

диссектором нижнеполюсные сосуды; артерию и вену раздельно или единым блоком клипировали и пересекали. В результате наступала ишемия около 1/3-1/4 селезёнки.

II этап операции. Пересечение желудочно-селезёночной связки. Селезёнку фиксировали зажимом за культю нижнеполюсных сосудов и поднимали вверх. У нижнего полюса селезёнки вскрывали полость сальниковой сумки. Бессосудистые участки желудочно-селезёночной связки пересекали ножницами, короткие желудочные сосуды либо коагулировали моно- или биполярным коагулятором, либо клипировали и пересекали. Желудок и большой сальник смещали ретрактором книзу, обнажая область ворот селезёнки.

III этап операции. Пересечение сосудистой ножки селезёнки.

Ножницами рассекали брюшину над ножкой селезёнки. Оценивали тип

сосудистой анатомии. Диссектором выделяли селезёночные сосуды. Артерию и вену раздельно клипировали тремя клипсами, две накладывали проксимально, одну - дистально. Сосуды пересекали. Лигирование и пересечение сосудистой ножки могло быть осуществлено всей массой аппаратом ENDOGIA (AutoSuture) с использованием 1-2 кассет 30/2,5. Наступала субтотальная ишемия селезёнки.

IV этап. Мобилизация верхнего полюса селезёнки.

Ножницами с использованием электрокоагуляции пересекали остатки желудочно-селезёночной связки в области дна желудка и диафрагмально-селезёночную связку. Происходило полное обескровливание селезёнки. Селезёнку поднимали ретрактором. Ножницами пересекали переходную складку брюшины по задней поверхности ворот селезёнки. Спленэктомия завершена.

V этап. Извлечение селезёнки из брюшной полости.

Селезёнку фиксировали жестким зажимом за культи сосудов и помещали в пластиковый мешок-экстрактор, введённый через 11 мм троакар в области пупка. Производили минилапаротомию - троакарный доступ в области пупка расширяли вверх на расстояние, равное ширине селезёнки (в случае нормальных размеров органа - на 4-6 см). Селезёнку либо измельчали зажимом Люэра, либо целиком извлекали из брюшной полости в мешке-экстракторе.

V этап. Гемостаз и дренирование брюшной полости.

Минилапаротомную рану ушивали до троакара. Повторно накладывали карбоксиперитонеум. С использованием коагуляционных канюль производили электрокоагуляцию ложа селезёнки (края переходной складки брюшины, забрюшинная клетчатка). Левое поддиафрагмальное пространство промывали физиологическим раствором. Остатки крови и промывной жидкости аспирировали. Через наиболее латеральный троакарный доступ в левое поддиафрагмальное пространство устанавливали силиконовый дренаж диаметром 8-10 мм.

Операционный стол возвращали в горизонтальное положение. Из брюшной полости удаляли остатки газа, извлекали инструменты. Раны брюшной стенки ушивали.