КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

• внутренняя пограничная мембрана, формирующаяся из базальной мембраны клеток Мюллера и частично периферических волокон кортикального слоя стекловидного тела.

В сетчатке находятся три первых нейрона зрительного анализатора: фоторецепторные, биполярные и ганглиозные клетки. Сетчатка имеет инвертированный тип, то есть наружные сегменты фоторецепторных клеток повёрнуты от света, что улучшает процесс световосприятия. Горизонтальные и амакриновые клетки обеспечивают так называемые горизонтальные ассоциативные связи, необходимые для суммации импульсов, а также для процессов торможения.

Глия представлена клетками Мюллера, обеспечивающими пространственную организацию и трофику сетчатой оболочки, астроцитами, также обеспечивающими питание и опору нервной ткани, и расположенными преимущественно вокруг сосудов и в области диска зрительного нерва, микроглией, выполняющей макрофагальную функцию.

Особенности гистологического строения макулярной области сетчатки.

•Фоторецепторные клетки представлены только колбочками, располагающимися в пределах ямки (угловая величина около 1°).

•Ядра биполярных и ганглиозных клеток смещены к периферии, что позволяет фотонам света беспрепятственно проходить непосредственно к фоторецепторам.

•Каждая колбочка соединена с одной биполярной и одной ганглиозной клетками, образуя самостоятельное рецептивное поле, что повышает разрешающую способность.

•Колбочки более вытянуты и компактно расположены.

•Биполярные и ганглиозные клетки содержат ксантофильный пигмент, что обусловливает цвет этой области (macula lutea) при офтальмоскопии в бескрасном свете.

•Отсутствуют сосуды (в пределах 0,4–0,5 мм).

•Клетки пигментного эпителия выше и содержат большее количество пигмента.

В области диска зрительного нерва световоспринимающие нейроны отсутствуют, что является причиной наличия слепого пятна в поле зрения.

Зрительный нерв (nervus opticus)

Зрительный нерв, состоящий из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, начинается на уровне его диска (головки), выходит из глазницы через канал зрительного нерва, попадая в полость черепа (область турецкого седла). Длина зрительного нерва составляет приблизительно 50 мм. В нем выделяют 4 отдела: внутриглазной (0,7 мм), внутриглазничный (33 мм, образует изгиб для обеспечения движений глазного яблока), внутриканальцевый (6 мм) и внутричерепной (10 мм).

Функции: проведение нервных импульсов от сетчатки до хиазмы.

11

Гистологическое строение. Волокна внутриглазной части зрительного нерва лишены миелиновой оболочки, которая появляется во внутриглазном отделе на уровне решетчатой пластинки и формируется из олигодендроцитов. Глия представлена астроцитами, олигодендроцитами и микроглией, выполняющей фагоцитарную функцию.

Мозговые оболочки (твёрдая, паутинная и мягкая) покрывают зрительный нерв, начиная с внутриглазничного отдела. Твёрдая мозговая оболочка сращена в области вершины орбиты вокруг отверстия канала зрительного нерва с надкостницей, а у глазного яблока — со склерой. Паутинная оболочка представлена рыхлой тканью, через которую проходят сосуды для кровоснабжения зрительного нерва, мягкая мозговая оболочка образует перегородки между порциями нервных волокон.

Субарахноидальное пространство продолжается в одноимённое пространство головного мозга и заполнено спинномозговой жидкостью, но при этом не связано с супрахориоидальным пространством глазного яблока (водянистая влага в него не попадает).

Внутриглазное содержимое Водянистая влага (humor aquosus)

Средний объём водянистой влаги составляет 0,25 мл. Биохимический состав близок к плазме крови и отличается от последней, главным образом, более низкой концентрацией белка, и более высокой (в 40 раз) — аскорбиновой кислоты.

Функции: трофическая для бессосудистых структур глазного яблока (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), фактор внутриглазного давления.

Хрусталик (lens)

Хрусталик - двояковыпуклая линза, передняя поверхность которой имеет больший радиус кривизны. В хрусталике выделяют передний, задний полюсы и экватор. Диаметр хрусталика у взрослых составляет в среднем 9 мм, толщина — 5 мм, преломляющая сила — 18–20 диоптрий. Хрусталик располагается за радужкой в углублении стекловидного тела (стекловидная ямка, fossa hyaloidea).

Функции: светопреломляющая, светопроводящая, аккомодационная. Гистологическое строение. В хрусталике выделяют:

•капсулу, состоящую из волокнистого и бесструктурного слоёв. Под передней капсулой располагается слой эпителия;

•волокна. Хрусталиковые клетки из герминативной зоны, смещаясь к центру, теряют ядра и образуют хрусталиковые волокна коркового слоя хрусталика. Эти параллельно идущие волокна плотно соединены друг с

12

другом и на поперечном срезе имеют преимущественно гексагональную форму

• ядро. Наиболее старые хрусталиковые волокна, уплотняясь с возрастом, образуют в центре хрусталика ядро, включающее в себя последовательно эмбриональную, фетальную, юношескую и старческую фазы его развития.

С ресничным (цилиарным) телом капсулу хрусталика соединяет ресничный поясок (zonula ciliaris) или циннова связка. Ее волокна, начинаясь от базальной мембраны беспигментных клеток эпителия в области плоской части и отростков цилиарного тела, прикрепляются к капсуле хрусталика спереди и сзади от экватора. Хрусталик лишён сосудов и нервов, источник его трофики - водянистая влага.

Стекловидное тело (corpus vitreum)

Стекловидное тело – гелеподобная структура, объёмом примерно

поверхностью сетчатки. К сетчатке стекловидное тело фиксируется в области его основания (зона шириной приблизительно 4-6 мм рядом с зубчатым краем), по границе диска зрительного нерва и в макулярной области.

Функции: светопроводящая, опорная для сетчатки; фактор, определяющий внутриглазное давление.

Гистологическое строение. Стекловидное тело состоит из коллагеновых фибрилл и жидкой фазы, основные компоненты которой - вода и гиалуроновая кислота. По химическому составу напоминает водянистую влагу. Стекловидное тело лишено сосудов и нервов.

Конъюнктива (tunica conjunctiva)

Конъюнктива включает следующие отделы:

•конъюнктива век, в которой различают плотно сращенную с подлежащей тканью тарзальную часть (в проекции тарзальной пластинки век) и подвижную переходную (к сводам) складку;

•конъюнктива сводов;

•конъюнктива глазного яблока, заканчивающаяся в области лимба;

•конъюнктива полулунной складки и слёзного мясца.

При сомкнутых веках конъюнктива образует почти замкнутое пространство — конъюнктивальный мешок.

Функции: защитная, трофическая.

Гистологическое строение. Конъюнктива состоит из следующих слоев:

• эпителий, который имеет топографические особенности. В конъюнктиве век эпителий имеет цилиндрическую форму и содержит одноклеточные железы — бокаловидные клетки, секретирующие муцин. В

13

конъюнктиве глазного яблока эпителий многослойный плоский (сходен с передним эпителием роговицы). Эпителий в сводах переходный, то есть сочетает в себе оба вида. Особенностью слезного мясца – производного кожи является наличие в нем волосяных фолликулов и сальных желез;

• собственно конъюнктива, представлена рыхлой соединительной тканью, в которой встречаются гистиоциты, плазматические, тучные клетки, небольшие скопления лимфоцитов в виде фолликулов. Она также содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, добавочные слёзные железы: Краузе, расположенные преимущественно в верхнем своде, и Вольфринга, находящиеся на уровне верхнего края тарзальной пластинки века. Собственно конъюнктива наиболее развита в сводах, менее выражена на глазном яблоке, что обеспечивает достаточную подвижность конъюнктивы относительно склеры, и практически отсутствует в тарзальной части.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА

Зрительный анализатор имеет две системы артериального кровоснабжения — из внутренней сонной артерии для глазного яблока, его вспомогательного аппарата и проводящих путей; и из вертебробазилярной системы через задние мозговые артерии для центральных отделов зрительного анализатора.

Артериальное кровоснабжение

Глазная артерия (a. ophthalmica) отходит от внутренней сонной артерии рядом с пещеристым синусом (sinus cavernosus) и, попадая в глазницу вместе со зрительным нервом через отверстие канала зрительного нерва, делится на следующие ветви.

•Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) входит в зрительный нерв на расстоянии 8–15 мм от глазного яблока, проходит параллельно его продольной оси (аксиально) и на уровне сетчатки распадается на конечные ветви.

Функция: артерия кровоснабжает внутренние слои сетчатки до наружного сетчатого слоя (слоя Генле). Основные особенности - кровоснабжение сетчатки по секторам, отсутствие анастомозов между ветвями (концевой тип сосудов), а также преобладание механизма ауторегуляции кровотока за счёт парциального давления кислорода, а не адренергической иннервации.

•Длинные задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae) в количестве двух достигают заднего полюса глазного яблока, проходят через эмиссарии склеры в супрахориоидальное пространство

иидут в горизонтальных меридианах к радужке и цилиарному телу. Функция: кровоснабжают радужку и цилиарное тело из

большого артериального круга в цилиарном теле и корне радужки, а

14

также малого артериального круга радужки на границе её ресничного и зрачкового поясов.

•Короткие задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores breves) в количестве 6–12 подходят к заднему полюсу глазного яблока

ипосле прохождения через склеру образуют собственно сосудистую оболочку.

Функция: кровоснабжают наружные слои сетчатки от пигментного эпителия до наружного сетчатого слоя и внутриглазную часть зрительного нерва (через интрасклеральный артериальный круг Цинна–Галлера). Между задними длинными и короткими ресничными артериями существуют анастомозы (на уровне зубчатого края сетчатки).

•Мышечные артерии (aa. musculares) после кровоснабжения прямых глазодвигательных мышц проходят по склере в прямых меридианах соответственно прикреплению мышц по направлению к лимбу под названием передние ресничные артерии (aa. ciliares anteriores). От них отходят перфорирующие ветви, формирующие анастомозы с большим артериальным кругом радужки и цилиарного тела.

Функция: передние ресничные артерии кровоснабжают роговицу за счёт образования капиллярной краевой петлистой сети в области лимба, поверхностные слои склеры (эписклеральные артерии), глубокие слои конъюнктивы (передние конъюнктивальные артерии), а также радужку и цилиарное тело (совместно с длинными задними ресничными артериями).

•Ветви глазной артерии, не принимающие участие в кровоснабжении глазного яблока, - дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi) – анастомозирует с ветвью лицевой артерии. Надблоковая и надглазничная артерии (a. supratrochlearis, a. supraorbitalis), слёзная артерия (a. lacrimalis), медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales) – анастомозируют с ветвями височной и подглазничной артерий. Передняя и задняя решётчатые артерии (a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior) – анастомозируют с артериальными сосудами твердой мозговой оболочки и слизистой носа.

Функция: эти артерии кровоснабжают ткани окологлазничной области, слёзной железы, слизистой полости носа. Слёзная и медиальные артерии век участвуют в образовании артериальных дуг век, обеспечивающих кровоснабжения тканей век и поверхностных слоёв конъюнктивы (задние конъюнктивальные артерии, aa. Conjunctivales posteriores). Межсистемные анастомозы могут компенсировать нарушения кровообращения в глазной артерии.

15

Венозный отток

От фиброзной оболочки и сетчатки венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам: центральной вене сетчатки

(v. centralis retinae), передним ресничным венам (vv. ciliares anteriores),

интра- и эписклеральным венам. Венозный отток от сосудистой оболочки происходит по вортикозным венам (vv. vorticosae), которые формируются за экватором глазного яблока в косых меридианах.

Верхняя и нижняя (в ряде случаев отсутствует) глазные вены образуются в орбите из вен глазного яблока и орбитальных вен. Они проходят через верхнюю глазничную щель (верхняя глазная вена) и нижнюю глазничную щель (нижняя глазная вена), впадают в пещеристый синус твёрдой мозговой оболочки (верхняя глазная вена) и крылонёбное венозное сплетение (нижняя глазная вена). Верхняя глазная вена анастомозирует с венами лица, преимущественно с ветвями лицевой вены. Вены глазного яблока и орбиты лишены клапанов, что способствует распространению по ним инфекции и метастазов.

Лимфатическая система

Глазное яблоко имеет лимфатические сосуды в конъюнктиве, преимущественно в зоне лимба. Отток лимфы из век происходит в регионарные лимфатические узлы: преимущественно предушные (верхнее веко) и нижнечелюстные (нижнее веко).

Иннервация глаза

В иннервации глазного яблока и его придаточного аппарата участвуют глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis), отводящий (n. abducens), лицевой (n. facialis) и тройничный (I ветвь n. ophthalmicus) нервы.

• Чувствительную иннервацию осуществляет I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, который делится на три ветви.

-Лобный нерв (n. frontalis) иннервирует кожу одноименной половины лба, надбровной дуги.

-Носоресничный нерв (n. nasociliaris) образует 3–4 чувствительных длинных ресничных нерва и 4–6 коротких ресничных нервов, содержащих помимо чувствительных и вегетативные волокна.

Функция: носоресничный нерв иннервирует роговицу, склеру, конъюнктиву (длинные ресничные нервы), сосудистую оболочку (короткие ресничные нервы), а также кожу верхнего века, внутреннего угла глазной щели, боковой поверхности носа.

-Слёзный нерв (n. lacrimalis) осуществляет чувствительную иннервацию основной слезной железы и латеральных отделов конъюнктивы.

16

•Двигательную (соматическую) иннервацию экстраокулярных поперечнополосатых мышц обеспечивают глазодвигательный нерв (верхняя, нижняя, внутренняя прямая и нижняя косая мышцы, а также мышца, поднимающая верхнее веко), блоковый нерв (верхняя косая мышца), отводящий нерв (наружная прямая мышца) и лицевой нерв (круговая мышца глаза).

•Вегетативная иннервация.

Парасимпатические волокна (от ядра Вестфаля-Эдингера- Якубовича) подходят в составе нижней ветви глазодвигательного нерва и прерываются в ресничном узле, расположенном в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 1,5 см от глазного яблока. Постганглионарные волокна входят в глазное яблоко в составе смешанных коротких ресничных нервов и иннервируют сфинктер зрачка и большую часть ресничной мышцы.

Парасимпатические волокна от верхнего слюноотделительного ядра в составе лицевого нерва достигают крылонебного узла. Их постганглионарные волокна последовательно в составе двух ветвей верхнечелюстного нерва (n.maxillaris) – подглазничного

(n.infraorbitalis) и скулового (n.zygomaticus) достигают основной слезной железы, стимулируя ее секрецию.

Симпатические постганглионарные волокна (верхний шейный симпатический ганглий) от сплетения внутренней сонной артерии подходят к глазному яблоку в составе смешанных коротких ресничных нервов и иннервируют мышцу, расширяющую зрачок; порцию волокон ресничной мышцы, верхнюю тарзальную мышцу век (Мюллера) и сосуды увеальной оболочки и основной слезной железы.

17

Лекция 2

ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Введение.

Около 90% информации человек воспринимаем через орган зрения. Аппарат, позволяющий нам воспринимать и обрабатывать поступающую зрительную информацию, называется зрительный анализатор. Он состоит из:

-периферического «рецепторного» отдела – глазного яблока, сетчатки глаза;

-проводникового отдела - зрительный нерв, хиазма и зрительные тракты;

-и центрального – подкоркового и коркового зрительного центра головного мозга.

Количество глаз у живых существ может быть разным. У пауков их 8, у

улитки - 6, у некоторых рептилий, кроме основной пары, есть еще дополнительный, непарный, третий глаз. Например у Гаттерии есть небольшой третий, теменной глаз (см. рис 1). Непарный глаз у этих животных играет роль «датчика освещения», регулирующего циркадный ритм животного. У человека остался рудимент этого глаза, эпифиз, играющий схожую роль.

Рис. 1 Непарный глаз Гаттерии.

Зрительный анализатор человека воспринимает свет в достаточно узком диапазоне видимого спектра от 380 до 760 нм. Рассеянный или излученный объектами окружающей нас среды свет фокусируется оптической системой глаза и преобразуется в перевернутое изображение этих объектов на сетчатке, где происходит преобразование получившейся картинки в нервные импульсы.

18

Площадь оптически деятельной сетчатки глаза составляет около 12 квадратных сантиметров и относится к инвертированному типу, т.е. основные фоторецепторы находятся ближе к поверхности глаза и соседствуют с пигментным эпителием и сосудистой оболочкой, их питающими. Свету приходится проходить все слои сетчатки, прежде чем он попадет на рецепторы. Исключением является центральная зона сетчатки, центральная ямка в центре желтого пятна (фовеола). Здесь все слои сетчатки раздвинуты в стороны и свет падает прямо на фоторецепторы (рис 2).

Рис. 2 Оптическая когерентная томограмма (ОКТ) макулярной области. Срез через фовеолу. Хорошо различимо исчезновение внутренних слоев сетчатки в центральной ямке желтого пятна.

В сетчатке выделяют два основных типа фоторецепторов: палочки (их около ста двадцати миллионов) и колбочки (около семи миллионов), причем палочки преобладают на периферии, а колбочки в центре сетчатки. В центральной ямке желтого пятна находятся только колбочки, палочек там нет. Колбочки в основном приспособлены для работы при ярком освещении, а палочки – для работы в полутьме.

Кроме фоторецепторов в сетчатке есть другие нервные клетки: биполярные, амакриновые, горизонтальные клетки, и большие ганглиозные клетки, передающие своим длинным аксоном, формирующим весь проводящий отдел зрительного анализатора, информацию в головной мозг. Каждая ганглиозная клетка, посредством остальных нейронов, получает информацию от множества фоторецепторов, которые образуют ее рецепторное поле. Причем чем ближе она находится к центру сетчатки (к фовеоле), тем ее рецепторное поле меньше по размеру.

Сетчатка не только преобразует изображение в нервный импульс, но и осуществляет первичную обработку информации. Ганглиозные клетки сетчатки по-разному возбуждаются при освещении различных участков их

19

рецепторных полей. Если клетка максимально возбуждается при освещении центра ее рецепторного поля, то она называется on-клеткой, если максимум возбуждения возникает при освещении периферии – offклеткой. Существуют как бесцветные on и off клетки, так и реагирующие на цветовой контраст: красно-зеленые и сине-желтые.

Уже на уровне ганглиозных клеток сетчатки, из-за организации их рецепторных полей, выделяется информация о границах различных уровней освещенности и цветности картинки и о движении. При этом информация сжимается почти в 130 раз (на входе около 130 млн. фоторецепторов, на выходе 1 млн. ганглиозных клеток). Сжатие это не равномерное. Четверть ганглиозных клеток (с маленькими рецепторными полями) передает информацию от небольшого центрального участка сетчатки – желтого пятна, где сосредоточены колбочки, остальные – от периферических отделов сетчатки, где превалируют палочки. Фактически в зрительный нерв уходит информация о контрастных областях картинки, градиентах, и лишь отдельные нейроны несут собственно информацию о яркости и цвете фона. В результате такого неравноправия различных областей сетчатки, наиболее точное представление о рассматриваемой картине мира формируется в центре поля зрения, за который отвечает маленькая макула. Чем дальше мы уходим к периферии, тем больше будут искажения из-за увеличения размеров рецепторных полей. Примером такой ошибки сжатия может служить зрительная иллюзия возникающая при рассматривании решетки Геринга (рис. 3).

Рис. 3 Решетка Геринга.

При рассматривании этой картинки на пересечении всех белых полос, кроме той на которую вы смотрите в данный момент, можно заметить

20