26.Ишемическая болезнь сердца: определение, этиология, классификация клинических форм, диагностика, лечение, профилактика.

Это- острое или хроническое поражение миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие атеросклероза и\или спазма коронарных артерий

Этиология: атеросклероз и\или спазм коронарных сосудов, Артериальная гипертензия, Психоэмоциальный стресс

Классификация 1)Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). 2)Стенокардия.

а)Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I-IV).

б)Нестабильная стенокардия:

• впервые возникшая стенокардия напряжения;

• прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная);

• спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

3)Инфаркт миокарда:

• крупноочаговый (трансмуральный);

• мелкоочаговый (нетрансмуральный).

4)Постинфарктный кардиосклероз.

5)Сердечная недостаточность.

6)Нарушения сердечного ритма.

Патогенез:

1)Уменьшение коронарного кровотока в пораженном сосуде – нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой: Стабильное (латентное течение или хроническая ишемия)

2)Нарушения энергообеспечения миокарда в условиях ишемии: Нарушение окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных форм (ацилкарнитин, ацилкоэнзим А)

Нарушение синтеза и траспорта АТФ, переключение на анаэробный тип окисления, накопление лактата, раздражение болевых рецепторов. Активация перекисного окисления липидов. Дисфункция мембран кардиомиоцитов, нарушение работы ионных каналов (перегрузка клетки натрием и кальцием). Нарушение диастолической и систолической функции миокарда, снижение сердечного выброса – функциональная сердечная недостаточность

Клиника. Типичная стенокардия: загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности (до 15 мин.) Возникает преимущественно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приема нитроглицерина обычно в течение 5 минут. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков Эквиваленты стенокардии (одышка, резкая утомляемость при нагрузке, нарушения ритма при нагрузке, боль в местах иррадиации при отсутствии болей в сердце)

при спонтанной стенокардии :Повышающие потребление кислорода: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, АГ, возбуждение, курение,обильный прием пищи, тахикардия

Снижающие поступление кислорода (анемия, гипоксемия, бронхолегочные заболевания, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция)

Диагностика. Клиническая: сбора жалоб и анамнеза, осмотра: признаки гиперлипидемии, оценка массы тела и типа ожирения; исследование периферических артериальных стволов, оценка перкуторных и аускультативных данных

1. Лабораторные методы исследования: ОАК с тромбоцитами и гематокритом, ОАМ

б) биохимические: маркеры некроза миокарда (при нестабильной стенокардии): тропонины I и Т, МВ-КФК, при невозможности определения – менее специфичные: АсАТ, АлАТ, ЛДГ1

· общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды

· количественное определение С-реактивного белка

· глюкоза крови;

· мочевина, креатинин сыворотки крови;

· К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;

· коагулограмма (при нестабильной стенокардии), по показаниям - гемостазиограмма

· мочевая кислота (при подозрении на метаболический синдром)

2. Инструментальные методы исследования:· ЭКГ покоя, · Суточное мониторирование ЭКГ,· Пробы для верификации ишемии-велоэргометрия

Лечение. Медикаментозное:

-Гиполипидемические препараты (статины, полиненасыщенные жирные кислоты, адсорбенты пищевого холестерина) -Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол и др.) -Блокаторы медленных кальциевых каналов (изоптин, нифедипин ретард, дилтиазем, амлодипин и др.) -Нитраты -Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл) -Дезагреганты (аспирин, клопидогрель) -Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) -Сенситизаторы I-каналов (кораксан) -Оптимизирующие потребление кислорода (триметазидин)

Оперативное (коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование). Профилактика:

Первичная и вторичная профилактика, реабилитация больных, диспансерное наблюдение (визит к кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 мес. с ежегодным лабораторным и инструментальным обследованием)