2.1. Пальцеве притиснення кровоносних судин.

Д аний метод дає найбільший ефект, якщо вдається притиснути судину до кістки.

При артеріальній кровотечі судину притискають вище місця поранення, а при кровотечі з вени – нижче рани.

Якщо кровотеча продовжується рекомендується накласти кровозупинний джгут латеральніше місця кровотечі.

2.2. Накладання джгута.

Накладання джгута повинно здійснюватись у крайніх випадках, коли вищезазначені способи зупинки кровотечі виявились неефективними, або у разі пошкодження крупних магістральних судин, відриву (ампутації) кінцівки.

Джгут може бути як табельним, так і імпровізованим (марля, бинт, одяг та інше). Для запобігання пошкодження шкіри ширина імпровізованого джгута повинна становити не менше 5 см. Категорично забороняється використовувати як джгут дріт, мотузку, шнурки.

Вимоги при накладанні джгута:

джгут повинен бути добре помітним;

джгут накладається вище рани на відстані 5-10 см. Забороняється накладати джгут на суглоб. Якщо рана знаходиться біля суглобу, то джгут накладають вище його;

джгут накладається на одяг або на бинт, марлю, тканину і ні в якому разі безпосередньо на шкіру;

джгут потрібно затягувати розраховуючи зусилля – до зникнення пульсу нижче місця накладання;

на лобі пораненого обов’язково повинна бути зроблена відмітка про час накладання джгута;

джгут накладають не більше як на одну годину.

Неправильне або накладання джгута на тривалий час без дотримання вищенаведених вимог загрожує розвитком некротичних процесів, ускладнює подальше лікування на вищих рівнях медичного забезпечення.

3. Накладання тугої пов’язки.

Для накладання тугої пов’язки необхідно підняти поранену кінцівку вище рівня серця, на місце рани (де вже є ППІ) покласти валик з вати та за допомогою бинтів або підручних засобів накласти тугу пов’язку. При цьому, вузол повинен знаходиться над раною.

З метою забезпечення адекватної циркуляції крові необхідно періодично перевіряти правильність накладання пов’язки і, якщо при огляді кінцівка холодна, відмічається її посиніння, пов’язку послабляють.

При продовженні кровотечі здійснюють пальцеве притиснення кровоносних судин у типовому місці та накладають джгут.

Тактика і медицина

Догляд за пораненими на полі бою полягає у виборі найоптимальнішої комбінації належної медичної практики і адекватної тактики невеликих військових підрозділів. Специфіка надання медичної допомоги залежить від тактичної ситуації на полі бою, характеру отриманих поранень, рівня знань та навичок медпрацівника, який перший контактує з пораненим, та наявного медичного обладнання (Savitsky and Eastbridge, 2012). На відміну від відділення невідкладної допомоги в лікарні, мета роботи якого полягає в лікуванні хворого, догляд за пораненими на полі бою є лише частиною завдання військового підрозділу, відповідно мобільним підрозділам може бути важко розділити продовження бойових дій та догляд за пораненими і забезпечити їх ефективність. Для забезпечення ефективної медичної допомоги на полі бою критично важливі тренування та планування.

Військово-польова медицина: статистичні дані

Приблизно 90% смертельних випадків на полі бою трапляються до того, як пораненого буде доставлено до лікувального закладу; у багатьох випадках смерті не можна запобігти за допомогою медичного втручання (тобто важка травма голови і політравма) (Kotwal, 2011). Поранених, які не померли відразу, можна ефективно лікувати і транспортувати, дотримуючись стандартів «Тактичної допомоги пораненим у бою» (Tactical Casualty Combat Care, TCCC) і «Порятунок життя в бою» (Combat Life Saving Care, CLS). Доля поранених часто залежить від особи, яка буде першою надавати медичну допомогу; у будь-якій системі військової медицини медик на полі бою відіграє фундаментальну роль у забезпеченні допомоги пораненим. Пам’ятайте, що сила полягає в чисельності і медик може бути пораненим або відсутнім, тому перехресне тренування відіграє важливу роль в успішному виконанні військового завдання. Воюйте, коли ви вчитеся, і вчіться, коли ви воюєте; будьте спроможними виконати роботу тих, хто по ієрархії знаходиться рівнем вище і нижче від вас. Війна — дуже динамічне середовище; єдиною константою є постійні зміни.

Медики на полі бою повинні розглядати як медичні, так і тактичні перспективи на фоні наявної ситуації. Військовий медик на полі бою дбає про пораненого, а командир — про всю місію підрозділу. Основа успішного завершення місії — добра групова тактика: хороше медичне забезпечення, вища вогнева міць та усунення загроз зі сторони ворога до початку надання допомоги. Інтервенції, виконані з медичної точки зору коректно, але невчасно під час бою, можуть призвести до подальших жертв і провалу місії.

На сайті medsanbat.info ви можете ознайомитися з повною версією посібника «Основні принципи тактичної допомоги пораненим у бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та іншими матеріалами, у яких подано необхідні медичні навички та алгоритми, яких треба дотримуватися при наданні медичної допомоги на полі бою. Як вказано в багатьох посібниках, летальні втрати під час сучасних військових конфліктів останнього десятиліття можна згрупувати так:

Таблиця. Смертність від усіх причин під час сучасного бою (дані Армії США, 2010 р.)

Проникаюча (пенетруюча) травма голови	31%
Травма тулуба, яка не підлягає хірургічній корекції	25%
Травма, яку потенційно можна було б прооперувати	10%
Кровотеча з ран кінцівок	9%
Калічачі травми внаслідок вибуху	7%
Напружений пневмоторакс	5%
Проблеми з дихальними шляхами	1%
Наслідки інфекції, ускладнення шоку та катастрофічної кровотечі	12%

Доведено, що приблизно 15% цих втрат, які настали до поступлення пораненого до медичного закладу, можна було б запобігти, якщо відразу були б прийняті необхідні заходи: зупинка масивної кровотечі, усунення проблем з дихальними шляхами, накладення герметичної пов’язки при відкритому пораненні грудної клітки, усунення напруженого пневмотораксу за допомогою декомпресійної голки і, при можливості, дренування грудної клітки.

Основні принципи, подані в навчальній програмі «Порятунок життя в бою» (Combat Life Saving Care, CLS), «Основні принципи тактичної допомоги пораненим у бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та в цьому курсі «Військово-польова медицина на полі бою» (Combat Medic), можна застосувати лише тоді, коли на місці є медичне обладнання та персонал, навчений ним користуватися. Багато заходів, таких як зупинка масивної кровотечі, усунення проблем з дихальними шляхами, первинне обстеження, накладення шин, можна виконати за допомогою найпростішого обладнання. Проте стандартна індивідуальна аптечка першої допомоги (Individual First Aid Kit, IFAK), запропонована навчальним курсом «Порятунок життя в бою» (Combat Life Saving Care, CLS), «Основні принципи тактичної допомоги пораненим у бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC), забезпечує максимум переваг невеликим коштом, потребує мінімального навчання і зумовлює мінімальне навантаження для військових підрозділів. У курсі «Військово-польова медицина на полі бою» (Combat Medic) індивідуальна аптечка є інтегральною частиною системи надання допомоги при травмах.

Мета цих навчальних програм полягає в зменшенні смертності та хворобливості, викликаних пораненнями на полі бою. Запропоновані стандарти не повністю відповідають стандартам, запропонованим Міністерством оборони для учасників бойових дій.

Травма на полі бою – найкраща лікувальна тактика

Під час військових операцій приблизно у 80% випадків смерть настає протягом перших 30 хвилин після отримання поранення, коли часто єдина доступна медична допомога — це самодопомога або допомога товариша (Bellamy, 1987). За допомогою індивідуальних аптечок (IFAK), медичної сумки і тренування за програмою «Військово-польова медицина на полі бою» (Combat Medic) можна значно посилити боєздатність підрозділу.

Зараз військові операції в зоні АТО виконують розсереджені по місцевості, незалежні один від одного підрозділи, які діють далеко від дружніх медичних закладів, а транспортування поранених тривале і буває із запізненнями. Різко обмежений час, кількість медичного персоналу і обладнання для лікування важких травм. Ця ситуація особливо серйозна, враховуючи обмежений термін часу до настання смерті, який дається для надання медичної допомоги при серйозних ранах і пораненнях. Кількість медичного транспорту для надання невідкладної допомоги та реанімобілів дуже обмежена, їх парк потребує розширення згідно з міжнародними стандартами. Цей посібник по військово-польовій медицині на полі бою дасть можливість досвідченому практику лікувати та стабілізувати пацієнта протягом 72 годин, якщо це клінічно можливо.

Історично приблизно 20% поранених солдатів помирають під час бою і 90% з них помирає до того, як отримають допомогу в медичному закладі (Bowen and Bellamy, 1998). Щоб їх врятувати, медичну допомогу слід надавати негайно і необхідному об’ємі. Після травматичних поранень смерть настає в результаті крововтрати, яка призводить до гіповолемічного шоку, низького об’єму циркулюючої крові та поліорганної недостатності.

Золота година

При гострій травмі та масивній катастрофічній кровотечі зміни в органах і тканинах стають незворотними протягом однієї години. Про цю "золоту годину" в середовищі медиків ведуться тривалі дискусії, у курсі «Військово-польової медицини на полі бою» цей термін розглядають як рекомендацію, а не як строге правило.

Проте концепція «золотої години» стала інтегральною частиною підходу до лікування, тепер її концепція поширюється на багато інших причин смертності. Лікарі відділень невідкладної допомоги почали застосовувати концепцію про «золоту годину» при лікуванні хворих з інсультом і серцевою недостатністю, травматологічних пацієнтів, що свідчить про її універсальність. «Золота година» відіграє важливу роль у наданні догоспітальної медичної допомоги для забезпечення найкращих результатів лікування, підкреслюючи необхідність ургентного надання медичної допомоги, ефективного та сфокусованого сортування хворих, транспортування хворих і поранених, відповідного рівня прийняття рішень щодо тактики лікування (потреба в діагностичному обстеженні, оперативному втручанні та ін.). Від моменту введення у практику концепцію «золотої години» неодноразово критикували і змінювали, проте військовий медик на полі бою повинен прийняти цю концепцію як медичну можливість врятувати життя і кінцівки пацієнтів, а не як пафосний термін, і не піддавати людей неоправданому ризику під час транспортування або лікування травмованих пацієнтів.

Роль та завдання команд для надання допомоги пораненим на полі бою

Стандарти НАТО для надання допомоги пораненим на полі бою включають три етапи з чіткими завданнями для медиків. Важливо розуміти, що якщо команди військовослужбовців мусять надавати медичну допомогу на полі бою, рівень допомоги треба розділити на три етапи:

1. Допомога під обстрілом

2. Тактична допомога пораненим у бою

3. Тактична допомога під час евакуації

Для надання адекватної допомоги у відповідний час для порятунку життя поранених під час трьох етапів медичної допомоги потрібний кваліфікований персонал. Допомогу воїнам повинні надавати військово-польові медики, лікарі, медсестри та інші професіонали, пов’язані з медициною на полі бою.

Тому важливо вибрати рівень тренування та військовослужбовців, які його потребують. Перед початком навчання програмі медичної допомоги пораненим на полі бою згідно програм CLS/TCCC чи Combat Medical необхідно оволодіти основами військової підготовки піхотинця та групової тактики; інакше кажучи – перед медичними курсами треба навчитися стріляти, пересуватися на полі бою та підтримувати зв’язок.

Роль та завдання медиків залежно від їх кваліфікації

Боєць-рятувальник може діагностувати та надати допомогу при масивній кровотечі, проблемах дихальних шляхів, проникаючому пораненні грудної клітки, він керує евакуацією до медичного закладу. Військовий медик на полі бою, на відміну від бійця-рятувальника, не тільки лікує катастрофічну кровотечу, проблеми дихальних шляхів, проникаючі поранення грудної клітки, але й забезпечує тривалий догляд за ранами, прохідність дихальних шляхів, тривалу підтримку дихання та рівня артеріального тиску, лікує переломи і опіки, діагностує та лікує невідкладні стани нетравматологічної етіології, забезпечує медичний догляд за пораненими в польових умовах та евакуацію в медичні заклади.

Медики у складі Військ спеціального призначення або патрулів надають більш спеціалізовану медичну допомогу під час спеціальних операцій на морі, суші і в повітрі. Медичну допомогу в об’ємі Тактичної допомоги пораненим у бою (Tactical Combat Casualty Care, TCCC) надають лікарі/парамедики. Їх роль, крім перечислених вище завдань, також включає основи хірургічної допомоги, діагностику та лікування загальних захворювань, вони здійснюють нагляд за триваючим лікуванням, керують польовою «станцією медичної допомоги», на полі бою керують та підтримують функціонування госпіталю, забезпечують гігієнічний нагляд, можуть забезпечити підтримку життєдіяльності травматологічних пацієнтів на догоспітальному етапі згідно із стандартами ATLS/ITLS/PHTLS (Розширена підтримка життєдіяльності при травмі / Міжнародні стандарти підтримки життєдіяльності при травмі / Підтримка життєдіяльності при травмі на догоспітальному етапі), а також можуть надавати допомогу згідно із стандартами Розширеної кардіологічної підтримки життєдіяльності (ACLS).

Роль медиків для виконання цих завдань підсумувано у поданій нижче таблиці:

Боєць-рятувальник	Усі озброєні військовослужбовці повинні пройти тренування для оволодіння основами Порятунку життя на полі бою (CLS)
Військовий медик на полі бою	Окремий персонал (з розрахунку 1 медик на 12 солдат) на рівні військового підрозділу слід призначити військовими медиками та забезпечити відповідним тренуванням.
Медики у складі Військ спеціального призначення або патрулів	Окремих осіб (з розрахунку 1 боєць на 6 солдат) із складу спеціальних сил слід призначити медиками та забезпечити відповідним тренуванням. У піхотних підрозділах окремих бійців слід призначити патрульними медиками (з розрахунку один боєць на 20 піхотинців з одним старшим медиком на 40 бійців).
Лікар/парамедик на полі бою	Усі лікарі, які працюють у військових підрозділах, повинні пройти цей курс, особливо якщо вони повинні керувати станцією медичної допомоги на полі бою та забезпечувати евакуацію наземним транспортом або вертольотом. Зазвичай призначають двох лікарів на 300 солдатів.