1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите основные клинические признаки кардиогенного шока.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

Обоснование:

• интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть;

• боли продолжались более 1 часа;

• приступ болей возник остро после нервного перенапряжения;

При обосновании выделены объективные данные:

• кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз;

• периферические вены спавшиеся;

• гипотермия;

• пульс малого наполнения, выраженная артериальная гипотензия;

• олигурия

2. Клинические признаки кардиогенного шока:

• снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст., а у пациентов с предшествующей АГ- ниже 110 мм рт. ст.;

• уменьшение пульсового давления менее 20-25 мм рт. ст.;

• ЧСС более 110 или менее 40 в мин.;

• нитевидный пульс;

• одышка4

• олигурия менее 20 мл/час;

• возбуждение или нарушение сознания;

• чем тяжелее шок, тем резче выражен цианоз слизистых оболочек, при очень тяжелом шоке отмечается мраморный рисунок кожи с бледными вкраплениями на цианотичном фоне.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. положение - поднять ноги на 20°;

2. купировать боль: морфин - 1% - 1 мл + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в дробно по 4-6 мл каждые 5 -15 мин;

3. гепарин - 5000 МЕ в/в-для профилактики тромбоза;

4. ингалировать 40% кислород – для уменьшения гипоксии;

5. устранить гиповолемию: 200 мл физ. р-ра в/в в течение 10 мин с повторным введением до 400 мл;

6. поднять АД: выбор препарата зависит от уровня САД:

• добутамин–приСАД> 90 мм рт. ст.

• дофамин - приСАД - 70-90 мм рт. ст.

• эпинефрин (норадреналин) – приСАД< 70 мм рт. ст.

• допамин - 10 мл 4% р-ра (400 мг) + 250 мл физ. р-ра со скоростью 4 - 8 кап/мин, увеличивая каждые 2 – 5 мин. на 10 кап/мин.

• добутамин (добутрекс) - 250 мг + 200 мл физ. р-рав/в капельносо скоростью 8 – 10 кап/мин.

• эпинефрин (норадреналин) - 1 мл 0,2% р-р со скоростью 5 – 20 кап/мин.;

7. госпитализировать на носилках.

Задача 2

Фельдшер ФАПа вызван на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирущие в прямую кишку, промежность. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медицинских аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.

Объективно: кожные покровы бледные, АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 104 уд.в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки определяется напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно – притупление звука в отлогих местах брюшной полости, граница притупления смещается при перемене положения тела.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Оцените состояние пациентки.

2. Классификация внематочной беременности.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.