ответы на вопросы по гинекологии / 52. Кесарево сечение

52. Кесарево сечение, виды, показания, противопоказания, условия, техника, исходы для матери и плода.
ПОКАЗАНИЯ
Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рожде-ние живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.
Абсолютные показания
Полное предлежание плаценты.
Абсолютно узкий таз.
Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.
Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.
Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых пу-тях.
Несостоятельность рубца на матке.
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяже-лые заболевания сердечно-сосудистой системы).
Относительные показания
Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.
Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.
Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные ро-довые пути.
Неправильные вставления и предлежания плода.
Пороки развития матки.
Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии
Предлежание и выпадение пуповины.
Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.
Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.
Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом пред-лежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Внутриутробная гибель плода.
Терминальное состояние.
Уродство или глубокая недоношенность плода.
Острое инфекционное заболевание у женщины.
Затяжные роды (более 24 часов).
Большое количество влагалищных исследований.
Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфици-рования матери.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).
У беременной нет признаков инфицирования.
Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.
Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюш-ной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.
Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основной доступ.
Подготовка пациентки
Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время нарко-за). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее со-гласие.
Анестезия
Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.
Ход операции
Пальпация матки и плода
Рассечение брюшной стенки
Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в попереч-ном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требу-ет больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточ-ного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.
Разрез стенки матки
Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхож-дения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располага-ется сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.
Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продол-жают на тело матки.
Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.
Извлечение ребенка и отделение плаценты
Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизи-стой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амниони-те, беременности до 28 недель и т.д.
Зашивание разреза на матке
Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением расса-сывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы пер-вого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой мио-метрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины заши-вают непрерывным рассасывающимся швом.
Зашивание передней брюшной стенки
Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют пря-мые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нере-рывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.
В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосыл-кой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и парие-тальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетиче-ского рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.
McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных равной, 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие вре-мя операции и работы с колющими и режущими предметами.
Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления уменьшения продолжительности опе-рации стали основой для разработки в 1994 году модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят быстрое извлечение плода, значительное сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений, более раннюю выписку и экономию шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число по-слеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндо-метрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).
Отдаленные последствия кесарева сечения
Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-корпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%. В настоящее время разрывы матки возни-кают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.