ответы на вопросы по гинекологии / 6. Нефропатия беременных

6. Нефропатия беременных, этиология, патогенез, клиника, диагностика, влияние на плод, лечение, досрочное прерывание беременности.
Нефропатия — это следующая за водянкой стадия развития гестоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетоплацентарной системы.
Каковы клинические проявления нефропатии?
Главными симптомами являются отеки и олигурия, артериальная гипертензия и протеинурия. Три ведущих симптома при нефропатии — отеки, протеинурия и гипертензия — носят название триады Цангемейстера. В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии [табл. 12.1]. Кроме того, степень тяжести нефропатии оценивают с помощью таблицы Виттлингера [табл. 1 2.2].
Какцвы методы диагностики нефропатии?
Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.
Собирая анамнез у беременной, необходимо выяснить, какова общая прибавка массы тела за время беременности. Если она выше 8-10 кг, то при отсутствии других причин [например, нарушения жирового обмена) следует думать о появлении скрытых отеков.
При наличии гипертензии надо обратить внимание, в каком сроке беременности впервые повысилось артериальное давление, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией. Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний [гипертоническая болезнь, хронический нефрит, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу]. Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это — сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.
У всех беременных необходимо производить динамический контроль уровня АД, которое измеряют на обеих руках. Выявление асимметрии показателей на 10 мм рт. ст. и более даже при нормальном уровне АД указывает на начальные формы нефропатии. Оценка АД производится по отношению к исходному уровню. Повышение систолического давления на 15-20 %, а диастолического — на 10 % по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензига. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического [например, 1 35/105 мм рт. ст.). Общепринято учитывать не только систолическое и диастолическое давление, но и среднее АД [САД).
САД рассчитывают путем сложения систолического давления и двух диастолических. Полученная сумма делится на
3, при этом САД не должно превышать при беременности 100 мм рт. ст.
Сосудистые изменения находят свое отражение в картине глазного дна. При исследовании глазного дна отмечают явления гипертонической ангиопатии, спазм артерий сетчатки и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.
Для выявления протеинурии у беременной после 32 нед. необходимо производить анализ мочи еженедельно. При наличии протеинурии анализ мочи повторяют каждые 3-4 дня. При нарастании количества белка в моче, появлении цилиндров необходимо определить в крови содержание остаточного азота, мочевины, произвести пробу по Зимницкому, анализ крови на электролиты. Нарастание количества остаточного азота в крови, даже если его показатели находятся в пределах физиологических, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении азотовыделитель-ной функции почек.