Осложнение

Несостоятельность анастомоза.

Особенности ведения послеоперационного периода

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют функционированию катетеров (пузырного и мочеточникового) и дренажей, учёту диуреза. Рекомендуют следующие сроки функционирования дренажей и катетеров: дренаж из параметрия желательно удалить через 2–3 нед, максимум 4 дня, мочеточниковые катетеры ― на 5–6е сут, пузырный катетер Фоли ― на 8е сут. При этом допустимы индивидуальные колебания. В послеоперационном периоде обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5–7 сут, уросептиков, симптоматических средств.

Уретровлагалищные свищи

Бывают чаще травматического генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Подтекание мочи из влагалища.

ДИАГНОСТИКА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

•    Осмотр влагалища при помощи зеркал и двуручное влагалищное исследование (большие дефекты доступны осмотру и пальпации).

•    Введение зонда в наружное отверстие уретры. При этом конец зонда выходит через свищ.

•    Введение в мочевой пузырь тёплого изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного метиленовым синим.

Окрашенный раствор выделяется через свищ.

ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Единственный радикальный метод лечения уретровлагалищных свищей ― хирургический.

ПОКАЗАНИЯ

Уретровлагалищный свищ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Воспалительная реакция в зоне свища.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

•    Отсутствие воспалительной реакции в тканях, окружающих свищ.

•    Формирование рубцовой ткани в зоне свища.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Санацию влагалища проводят 2% водным раствором хлоргексидина. Сроки выполнения операции индивидуальны, в среднем через 5–6 мес после формирования свища.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Влагалищный доступ ― наиболее обоснованный и физиологичный при зашивании уретровлагалищных свищей. Зеркалами обнажают переднюю стенку влагалища, проводят продольный разрез, окаймляющий свищ. Затем ножницами отсепаровывают сначала стенку влагалища, а затем уретру от рубцов. Необходимо максимально иссечь рубцовые ткани в зоне свища, обеспечив достаточную подвижность его краёв. Края мочеиспускательного канала зашивают отдельными викриловыми нитями (00), проводя их через парауретральные ткани без прокалывания слизистой оболочки уретры. Второй ряд швов накладывают на стенку влагалища. При небольших дефектах уретру зашивают в поперечном направлении, при больших, когда это возможно, ― в продольном. При выполнении хирургического пособия рекомендуют не выделять и тем более не отсепаровывать пузырновлагалищную фасцию, особенно если свищ локализуется в проксимальном отделе уретры или в шейке мочевого пузыря. Это связано с тем, что именно в этой зоне находятся терминальные окончания полового нерва. Мочу отводят с помощью уретрального катетера.

Осложнения

Интраоперационная денервация ведёт к нарушению трофики в области шейки мочевого пузыря, атрофии эпителия, а также фиброзу, что, в конечном счёте, может обусловить потерю её замыкательной функции и ригидность.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Рекомендуют постельный режим в течение 2–3 дней. Стол обычный, без ограничения питьевого режима. С первых суток после операции больным необходимо получать препараты, улучшающие репаративные процессы. Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина. Катетер из мочевого пузыря удаляют на 3и сут после операции.

КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Свищевой ход может соединять любой отдел кишечника с половым органом.

ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ (РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

При наличии прямокишечновлагалищных свищей свищевой ход соединяет прямую кишку с влагалищем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации выделяют низкие (свищевой ход открывается в нижней трети влагалищной трубки на расстоянии до 3 см от задней спайки), средние (свищевой ход открывается в средней трети влагалищной трубки, на расстоянии 3–6 см от задней спайки) и высокие (свищевой ход открывается в верхней трети влагалищной трубки или в куполе) прямокишечновлагалищные свищи. По этиологическому признаку ― травматические, воспалительные и лучевые.

КЛИНИКА КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

Отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров ― недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

•    Осмотр влагалища с помощью зеркал.

•    Ректовагинальное двуручное исследование.

•    Зондирование свищевого хода.

ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

Хирургическое.

ПОКАЗАНИЯ

Расположение свища на расстоянии до 4 см от входа во влагалище ― показание для проведения операции по зашиванию прямокишечновлагалищного свища с рассечением перемычки. Расположение свища на расстоянии выше 4 см от входа во влагалище ― показание для проведения операции по зашиванию прямокишечновлагалищного свища без рассечения перемычки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Признаки острого воспаления в зоне свища.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Возможность доступа к свищу, отсутствие признаков острого воспаления.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Предоперационная подготовка включает местные и общие воздействия. Первые направлены на санацию зоны операции, улучшение трофики тканей и условий их регенерации. Их проводят в течение не менее 5–7 дней, под контролем бактериологических анализов. Местные воздействия включают санацию влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина. За 3 дня до операции больных следует перевести на бесшлаковую диету. Наряду со спринцеванием влагалища раствором хлоргексидина проводят подготовку кишечника с помощью очистительных клизм. Общие воздействия заключаются в применении седативных и антигистаминных препаратов, иммуномодулирующих средств, витаминов группы В и С. Оперативное вмешательство следует проводить в I фазе менструального цикла.