Оказание хирургической помощи в цах и дхс экономически оправдано по следующим позициям:

Прямая экономия

повышение оборота койки дневного стационара (в среднем на койке дневного стационара в день получает лечение 2-3 пациента, а не 1, как в круглосуточном стационаре);

значительное сокращение расходов на коммунальные услуги и эксплуатацию инфраструктуры клинических подразделений (работа ЦАХ длится 8-10 часов в сутки вместо 24 часов - в стационаре);

отсутствие необходимости повышенной оплаты труда медицинских работников, работающих в ночное время суток;

разность в финансовых расходах при лечении в стационаре госпитального типа и в дневном стационаре.

Косвенная экономия

освобождение дорогостоящих коек госпитальных стационаров для лечения более тяжелых больных;

сокращение очередности на выполнение плановых операций;

осуществление принципа превентивности лечения в дневных стационарах;

сохранение привычного образа жизни пациентов в послеоперационном периоде (пребывание в домашних условиях, общение с родственниками и др.) способствует более быстрой реабилитации и возвращению к исполнению своих обязанностей;

количество осложнений после операций не превышает 1-1,5 % (вследствие активного двигательного режима больных после операций, практически полного отсутствия госпитальной инфекции и других факторов).

Перспективно создание ЦАХ с кратковременным круглосуточным стационаром. Формирование таких лечебных учреждений позволит оказывать специализированную хирургическую помощь большинству больных.

Сущность работы этого центра заключается в кратковременной (1-3 суток) госпитализации больных, их хирургическом лечении с последующей выпиской на амбулаторное лечение и наблюдение, проводимое врачами центра.

Центр с кратковременным круглосуточным стационаром имеет те же преимущества, что и ДХС, но лишен недостатков, присущих обычным стационарам (внутригоспитальная инфекция, дорогостоящее лечение и др.).

В РФ существует ряд факторов, которые тормозят развитие стационарозамещающих технологий:

отсутствие в формуляре лечебных учреждений Министерства Здравоохранения России центров амбулаторной хирургии;

дискриминационная тарифная политика страховых компаний по отношению к дневным хирургическим стационарам;

низкие ставки и оклады работников дневных хирургических стационаров.

Стационар на дому

Стационар на дому – подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому по типу дневного стационара.

Больные должны иметь удовлетворительные домашние условия: отдельная квартира, лифт, родственники, телефон - для регулярного контакта с врачом, соответствующий уход за оперированным пациентом.

Принцип преемственности в госпитализации больных из дома в базовую больницу (при возникшей необходимости).

Еще раз:

Основными задачами работы хирурга и соответственно медсестер в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза заболевания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализации или направление пациента на стационарное лечение. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.

Итог обследования больного - установление диагноза заболевания, определяющего выбор лечения или проведения профилактических мероприятий. В объем работы врача-хирурга и среднего мед. персонала в поликлинике кроме вышеперечисленных мероприятий входит:

заполнение амбулаторной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.

Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой. Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения. Строгое соблюдение асептики во время работы хирургического отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения.

В настоящее время в поликлиниках выделяются специальные помещения для стерилизации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стерилизации.

Неотложные операции и манипуляции: 1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца); 2) остановка наружных кровотечений (временная и окончательная); 3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран); 4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена); 5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.

Плановые операции: 1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина). 2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах; 3) удаление вросшего ногтя; 4) диагностическая и лечебная пункция суставов; 5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы; 6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны; 7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в условиях специализированного стационара онкологического профиля. При отборе больных для оперативного лечения в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходим строгий учёт противопоказаний.

Абсолютные противопоказания: • неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях [III—IV степень по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA)], а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в 17 послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей- специалистов; • нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих заболеваний; • острые инфекционные заболевания; • анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или проведение интубации; • психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность для самого больного или его окружения; • стенокардия напряжения III—IV функционального класса, пароксизмальные аритмии; • высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст, атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей); • страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях; • судорожные синдромы; • хроническая недостаточность мозгового кровообращения П-Ш степени, выраженные остаточные явления после инсульта; • гемодинамически значимые пороки сердца; • гипертоническая болезнь III стадии; • бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы); • сахарный диабет 1-го типа; • ожирение II—IV степени; • аденома предстательной железы II-III степени; • любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы; • неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, отсутствие помощников (родственники, соседи).

Относительные противопоказания (при удовлетворительном общем состоянии больного): • нетяжёлые инсульты без выраженных остаточных явлений, перенесённые более 4-6 мес назад; • гипертоническая болезнь I—II стадии; • стенокардия напряжения I—II функционального класса; • компенсированные пороки сердца; • неосложнённый инфаркт миокарда без признаков сердечной недостаточности в анамнезе (по прошествии не менее 6 мес); • стабильное гипотоническое состояние с артериальным систолическим давлением не ниже 85-90 мм рт.ст.; • хронический бронхит без обструкции и вне обострения; • сахарный диабет 2-го типа или легко компенсируемые формы диабета 1-го типа (при отсутствии стационара кратковременного пребывания); • планируемая длительность операции более 2-3 ч (при отсутствии стационара кратковременного пребывания).

При выписке в день операции из дневного хирургического стационара или отправлении домой из хирургического кабинета и (или) отделения поликлиники, оценивая адекватность состояния больного, используют следующие критерии:

• восстановление ясного сознания и ориентации в окружающем (для проверки можно использовать корректурную пробу Бурдона, тестирование по методике «красно-чёрной таблицы»);

• стабильность витальных функций в течение 1 ч, в том числе приближение показателей гемодинамики к исходным (нормальным) величинам;

• отсутствие промокания повязки кровью;

• отсутствие нистагма и атаксии (чёткое выполнение указательной и пальце- носовой проб), устойчивость в позе Ромберга и при ходьбе по прямой линии;

• слабая или умеренно выраженная боль в операционной ране, возможность её купирования таблетированными анальгетиками;

• субъективное благополучие.

Важно соблюдать правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, что должно быть оформлено в специальной форме «Согласие пациента на операцию» с личной подписью пациента, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у). В объем работы врача-хирурга поликлиники входит ведение больных, выписанных из стационара, в отдаленном послеоперационном периоде. Длительное долечивание больных после хирургического вмешательства требует проведения консультаций с врачами врачебно-контрольных комиссий и на основании их заключения - направления их на медицинскую социально-экспертную комиссию (МСЭК) для определения временной (до 1 года) и стойкой инвалидности. Перевод на временную инвалидность следует рассматривать как продолжение лечения у больных с благоприятным трудовым прогнозом. Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения. Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный. Централизованный путь - через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация). Децентрализованный путь - в прикрепленные к поликлинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Показания к экстренной госпитализации: 1. Острые хирургические заболевания, требующие немедленной операции, которая не может быть выполнена в условиях поликлиники. 2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно. 3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным. 4. Госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание для динамического наблюдения за больным. 5. Повреждения и острые заболевания магистральных сосудов (острая артериальная непроходимость, острый венозный тромбоз). 6. Хирургические заболевания в стадии суб- и декомпенсации, требующие лечение, которое невозможно осуществить на амбулаторном этапе или в стационаре по месту жительства.

Плановая госпитализация осуществляется для: 1) лечения заболеваний, требующих большого оперативного вмешательства; 2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно; 3) обследования больных с помощью специальной аппаратуры или особых условий исследования; 4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о возможности выполнения ему хирургического вмешательства