Інсулінорезистентність у скелетних м'язах під впливом ВЖК

Гіперглікемія (у результаті стимуляції глюконеогенезу надлишком вжк)

Рисунок 19 — Формування метаболічного синдрому

і рівнем ТГ вищим 2 ммоль-л'¹ (180 мг-дл^-1) мають метаболічну тріаду: гіпе- рінсулінемію, збільшення концентрації і переважання ЛПНІД. Вважаєть­ся, що поєднання гіпертригліцеридемії (ТГ < 2 ммоль-л ’) й абдомінально­го ожиріння (обхват талії понад 90 см), так звана гіпертригліцеридемічна талія, є маркером метаболічного синдрому з усіма характерними для цього стану проявами.

Ожиріння є однією з найактуальніших проблем сьогодення, особли­во у багатих капіталістичних країнах (США, Велика Британія, Німеччи­на та ін.). Однак і в Україні поширеність ожиріння з віком має тенденцію до зростання. При визначенні ступеня ожиріння користуються індексом маси тіла (ІМТ), який є більш точним показником порівняно з обхватом талії:

Класифікація маси тіла (ІМТ, кгм'^г)

Недостатня	< 18,5
Нормальний діапазон	18,5—24,9
Надлишкова	25,0—29,9
І ступінь	30,0—34,9
(ожиріння)
11 ступінь	35,0—39,9
(різко виражене ожиріння)
НІ ступінь	40,0 і більше
(дуже різко виражене ожиріння)

Між абдомінальним ожирінням і розвитком атеросклерозу існує тісний зв'язок (рис. 20). Тому у пацієнтів з ожирінням необхідно досліджувати ХС ЛПНЩ і ТГ крові з метою виявлення метаболічного синдрому.

Принагідно нагадати, що голодування як метод зниження маси тіла за* лишається досить популярним серед пацієнтів з ожирінням. Однак голо* дування є неприйнятним методом лікування ожиріння. Пов'язано це з не­достатнім споживанням вуглеводів з їжею (рис. 21).

Рисунок 20 — Абдомінальне ожиріння и атеросклероз (Мс^вигамга еі аі., 1999): ФНП а — фактор некрозу пухлин а; ПТГ — порушення толерантності до глюкози; ЦД II — цукро­вий діабет II типу: ВЖК — вільні жирні кислоти

Рисунок 21 — Біохімічні процеси, які розгортаються в організмі людини під час голодуван­ня (за: Мітченко, 2003)

Цукровий діабет

Цукровий діабет — комплексний метаболічний розлад, який харак­теризується порушенням утилізації глюкози клітинами різних тканин організму людини внаслідок недостатньої продукції інсуліну підшлунко­вою залозою або втрати периферичної чутливості до нього. З підвищени­ми рівнями циркулюючої в крові глюкози пов’язані великі ушкодження судин і мікросудин, особливо в сітківці та нирках, і порушення коронар­ного кровообігу. Крім того, часто спостерігається периферична сенсорна і серцево-судинна автономна невропатія. Існують два різновиди діабету: інсулінозалежний та інсулінонезалежний (або цукровий діабет І і II типу відповідно).

Діабет І типу виникає в ранньому віці приблизно в 50 % випадків. Для встановлення діагнозу має місце анамнез захворювання. Васкулярні й не­врологічні ускладнення проявляються рано і часто призводять до сліпоти, ниркової недостатності, атеросклерозу і периферичної невропатії протягом

10. років і більше.

Прогресування і неврологічні ускладнення тісно пов’язані з інтенсив­ністю гліколізації різних структурних білків у тканинах-мішенях і різ­ними факторами росту, які стимулюють мікроваскулярні проліферативні зміни. Ішемічна хвороба серця з безсимптомною ішемією міокарда часто зустрічається у хворих з діабетом І типу, очевидно, внаслідок серцевої ав­тономної невропатії.

Цукровий діабет II типу, як правило, виникає в осіб, старших 40 років, які ведуть малорухливий спосіб життя і мають надлишкову масу тіла. Гіпер­глікемія, яка зустрічається у хворих на діабет II типу, переважно пов’язана з периферичною резистентністю до інсуліну, особливо в печінці та скелетних м’язах. Рівень циркулюючого в крові інсуліну спочатку підвищений через високу концентрацію глюкози, яка стимулює його вироблення підшлунко­вою залозою, а з часом, коли фракція (3-клітин підшлункової залози “висна­жується”, він знижується.

Таким чином, діабет П типу характеризується ранньою резистентністю до інсуліну, прогресуючою гіперглікемією і гіперінсулінемією, а на заключ­ному етапі — дефіцитом інсуліну.

Ішемічна хвороба серця

Вважається, що коли коронарний кровотік знижується до рівня, який необхідний для задоволення метаболічних потреб серця, міокард знахо­диться в стадії ішемії і насосна діяльність серця порушується. Найбільш частою причиною ішемії міокарда є атеросклеротичні ураження вінцевих артерій серця. Відповідно, ішемічну хворобу серця можна розглядати як форму прояву атеросклерозу, тобто синдром. За наявності атеросклерозу на стінках вінцевих артерій виникають локалізовані відкладення ліпі­дів — бляшки.

У разі тяжкого перебігу захворювання бляшки збільшуються в розмі­рах, що призводить до механічного звуження артерій у розмірах (викли­кають їх стеноз), і тим самим суттєво і постійно підвищують нормальний низький судинний опір в цих судинах. Якщо стеноз коронарних артерій не такий виражений, то локальні метаболічні судинозвужувальні механізми можуть знизити судинний опір артеріол такою мірою, щоб компенсувати цей патологічний стан.

Таким чином, у особи, яка страждає на ІХС, у спокої може бути аб­солютно нормальний кровотік. Водночас у випадку стенозу коронарних артерій будь-якої вираженості обмежені величини, яких може досягти ко­ронарний кровотік порівняно зі станом спокою.

Ураження коронарних артерій може порушувати функції міокарда. М'язові клітини, які перебувають у стані ішемії, електрично збудливі й нестабільні, у зв’язку з чим підвищується вірогідність виникнення фібри­ляції шлуночків, що є загрозливим для життя. Ішемія міокарда сприяє та­кож видозмінам нормального шляху проведення збудження тканин серця, що може призвести до виникнення ектопічних (поза нормальними центра­ми збудження) вогнищ, які стають причиною порушень ритму серця.

Ішемія міокарда не тільки порушує насосну функцію серця, а й призво­лить до виникнення загруднинного болю — стенокардії. Біль часто відсутній у хворих на ішемічну хворобу в стані спокою, але виникає під час фізично­го напруження або емоційного збудження. Обидва стани викликають підви­щення симпатичного тонусу, що веде до збільшення споживання кисню міо­кардом. Ішемія міокарда і біль у грудній клітці виникають у випадках, коли коронарний кровотік не відповідає метаболічним потребам міокарда.

Інфаркт міокарда

Некроз (змертвіння) серцевого м’яза виникає гостро через різко ви­ражений дисбаланс між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Ін­фаркт міокарда поділяють на трасмуральний (некроз усієї товщі міокарда) і нетрансмуральний. Найчастіше причиною інфаркту міокарда є тромбоз вінцевої артерії на фоні атеросклеротичних змін (до 90 % усіх випадків). Тромбоутворення відбувається внаслідок взаємодії між атеросклеротич­ною бляшкою і коронарним ендотелієм, циркулюючими тромбоцитами і динамічним тонусом судинної стінки.

Атеросклероз спричиняє формування тромбу внаслідок розриву бляш­ки (через що тромбогенні речовини входять у зіткнення з форменими еле­ментами крові) або дисфункції ендотелію з втратою нормальних захисних антитромбічних і вазодилатуючих властивостей. Як тільки відбувається розрив бляшки, контакт із субендотеліальним колагеном активує тромбо­цити і тканинний фактор тромбогенезу запускає каскад зсідання крові; все це призводить до утворення тромбу і повної оклюзії вінцевої судини.

Дисфункція ендотелію, яка визначається навіть за помірного склеро­тичного ураження коронарних артерій, також підвищує ймовірність тром­боутворення. Через дисфункцію клітини ендотелію продукують знижену кількість вазодилататорів (ендотелійзалежний фактор релаксації — N0 і простациклін) і, таким чином, переважає відносна вазоконстрикція. Крім того, ендотелійзалежний фактор релаксації N0 і простациклін є природ­ними інгібіторами активації тромбоцитів. Нижче наведено суб’єктивні й об’єктивні симптоми інфаркту міокарда:

1. Характерний біль, що нагадує стенокардію, але перевищує її за інтенсивністю та тривалістю
2. Активація симпатичної	• Пітливість
нервової системи	• Холодні липкі шкірні покриви
3. Парасимпатичні (вагусні)	• Нудота, блювання
ефекти	• Слабкість
4. Запальний ефект	• Невисока лихоманка
5. Зміни з боку серця	Пресистолічний (або за наявності застійної серцевої недостатності протидіастолічний) ритм галопу Дискінетичний верхівковий поштовх (у разі інфаркту міокарда) Шум, тертя перикарда (за наявності перикардиту) Систолічний шум (за наявності мітральної регур- гітації або дефекту міжшлуночкової перетинки) Набухання яремних вен (за умови інфаркту міокарда правого шлуночка)

Біль, що супроводжує інфаркт міокарда, сильний і має широку іррадіацію. Він розвивається швидко і нерідко практично відразу досягає максимуму, і тоді у людини проявляється страх смерті. На відміну від нападу стенокар­дії біль не слабшає в спокої, ефект дії нітрогліцерину також часто відсутній. Однак до 25 % випадків інфаркту міокарда не супроводжуються болем і діа­гностуються лише ретроспективно на основі аналізу електрокардіографічної картини. Комбінація болю та недостатньої стимуляції барорецепторів через знижений артеріальний тиск може викликати виражену реакцію симпатичної нервової системи. Системними проявами викиду катехоламінів є пітливість, тахікардія та холодний липкий шкірний покрив унаслідок вазоконстрикції.

Через падіння скоротливості міокарда і відповідно УО підвищуються діастолічні об’єми і внутрішньошлуночковий тиск. Останній разом із під­вищеною жорсткістю стінки міокарда внаслідок ішемії передається на ліве передсердя і легеневі вени, що призводить до застою в легенях, клінічними проявами якого є задишка. Зміни ЕКГ розвиваються в типовій для інфарк­ту певній послідовності (рис. 22).