48. Увеиты. Классификация. Диагностика. Лечение.

Воспаление плоской части ресничного тела и прилежащих частей собственно сосудистой оболочки глаза называют периферическим увеитом.

Заболевание, как правило, начинается незаметно для больного и проявляется четкими клиническими признаками лишь тогда, когда экссудат прорывается в стекловидное тело. Больные начинают жаловаться на плавающие помутнения, умеренное снижение зрения, незначительную светобоязнь. Объективно отмечаются легкий блефароспазм, слабовыраженная перикорнеальная инъекция, преципитаты, гониосинехии. В области базиса стекловидного тела при циклоскопии обнаруживается локальное скопление желтого экссудата, возможны отслойки стекловидного тела, деструкция его вплоть до образования мембранозных шварт. Нередко можно выявить вторичную дистрофию макулярной области, вторичную глаукому. Заболевание встречается в основном у лиц молодого возраста. Этиология увеитов

Если причина возникновения экзогенных увеитов ясна, то этиология эндогенных увеитов во многих случаях остается неясной. Появление крупных сальных преципитатов и нескольких желтоватых бугорков в радужке может указывать на туберкулезный характер процесса.

Достаточно характерна клиническая картина редко встречающихся в настоящее время сифилитических увеитов - папулезного и гуммозного, а также сифилитического хориоидита. Желтовато-розовые папулы располагаются по зрачковому краю радужки, а гумма чаще возникает в цилиарном теле и углу передней камеры, прорастая в радужку. При сифилитическом хориоидите на периферии глазного дна видны многочисленные мелкие темные и серые очажки ("соль и перец").

В большинстве случаев на основании клинической картины судить об этиологии процесса не представляется возможным. В патогенезе увеитов наиболее вероятны инфекционные, токсические и аллергические процессы. При многих инфекционных заболеваниях возможно возникновение как переднего, так и заднего увеита.

В настоящее время из этиологических факторов уделяют внимание туберкулезу, токсоплазмозу, онхоцеркозу, бруцеллезу, ревматизму, аллергическим и аутоиммунным процессам, различным аутоинтоксикациям, фокальной инфекции, в меньшей степени - сифилису и др.

Бактериологические факторы играют большую ("пусковую") роль в происхождении увеитов, чем предполагалось раньше. В качестве возможных возбудителей увеитов могут быть названы вирусы, риккетсии, простейшие, грибы, нематоды и др. Имеются указания на значительную роль стрептококковой инфекции в происхождении увеитов (22 %), а в последние годы - вируса герпеса, а также - аденовирусов. Серьезным фактом риска возникновения увеита является генетическое предрасположение: у больных выявляются HLA-антигены.

При выяснении значения аллергических факторов в происхождении увеитов офтальмологи стоят по существу перед такими же трудностями, как и при определении роли инфекционных. Точно установить тот или иной аллерген часто не удается. Обнаружены явления аутосенсибилизации при эндогенных увеитах, причем изменение структуры органоспецифических антигенов увеального тракта может быть обусловлено различными инфекционными и аутоинтоксикационными факторами.

По существу аутоиммунными явлениями обусловлено возникновение увеита при коллагенозах. Коллагенозы, как известно, характеризуются фибриноидной дегенерацией мезенхимальной ткани. В генезе коллагенозов имеет значение диспротеинемия. Из коллагеновых заболеваний наиболее частой причиной увеитов являются ревматизм и первичный хронический полиартрит, в том числе детский хронический полиартрит (болезнь Стилла). Довольно часто увеиты возникают при анкилозирующем спондилоартрозе, который также относят к группе коллагенозов. В части случаев увеиты обусловлены фокальной инфекцией: воспалением придаточных пазух носа, тонзиллитами, отитами, заболеванием зубов, аднекситами, холециститами и др. При фокальной инфекции в качестве патогенетического фактора могут выступать не только сами возбудители, но и их токсины. Наконец, сравнительно редко увеит как один из симптомов характеризует синдромные воспалительные заболевания неизвестной этиологии: болезнь Рейтера (окулоуретросиновит), болезнь Бехчета (увеоафтозный синдром), болезнь Фогта - Коянаги - Харада (увеокутанеоменингоэнцефалит) и др. В результате тщательного комплексного обследования больного, включающего определение клинической картины, биологические анализы крови и мочи, рентгенологические исследования легких, придаточных пазух носа, особенно - иммунологические пробы, консультации смежных специалистов, этиологию эндогенного увеита удается установить в большем числе случаев, чем раньше, однако процент увеитов невыясненной этиологии все чаще остается значительным.

Лечение увеитов

Назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатики), - первейшее и важнейшее лечебное мероприятие. При иритах и иридоциклитах мидриатики создают покой радужке, уменьшают гиперемию, экссудацию, препятствуют образованию задних синехий и возможному заращению зрачка. Основным мидриатиком, применяемым при лечении увеитов, является 1 % раствор атропина сульфата. Вследствие выраженного полнокровия радужки при иридоциклитах нередко не удается достичь максимального расширения зрачка, поэтому атропин часто назначают в сочетании с 0,1 % раствором адреналина, который вызывает сужение сосудов и возбуждение дилататора зрачка. Кроме этого, показана отвлекающая терапия (пиявки на висок, горячие ножные ванны). При имеющихся уже задних синехиях эффективным оказывается введение фибринолизина и смеси мидриатиков путем электрофореза. Эффективно применение папаина, особенно под конъюнктиву или путем электрофореза. Для уменьшения воспалительных явлений назначают тепловые процедуры (грелка, парафин, диатермия).

Мидриатики применяют при передних увеитах независимо от их этиологии. Это же касается и сильных противовоспалительных и противоаллергических средств - кортикостероидов (инсталляции 0,5 % раствора кортизона ежедневно по 5-6 раз в день, парабульбарные и подконъюнктивальные инъекции 2,5 % суспензии кортизона или гидрокортизона по 0,5-1 мл 2 раза в неделю, введение 0,2 мл 2,5 % суспензии гидрокортизона в перихориоидальное пространство). При тяжелом течении назначают парабульбарные инъекции антибиотиков широкого спектра действия.

По мере стихания воспалительных явлений при увеитах усиливают рассасывающую терапию (инстилляции этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях, электрофорез экстракта алоэ, лидазы, тепловые процедуры).

Все указанные местные мероприятия необходимо проводить на фоне общей терапии с учетом этиологии процесса. Особое значение общая терапия имеет в лечении периферических и задних увеитов.

Больным с увеитом туберкулезной этиологии внутрь назначают фтивазид, тубазид и другие препараты специфического действия, внутримышечно - стрептомицин (не менее 20-30 г на курс). Одновременно назначают витамины В1, В12, С, десенсибилизирующие средства. Стрептомицин и кальция хлорид полезно вводить путем электрофореза.

При бруцеллезе наряду с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами показана специфическая вакцинотерапия.

Лечение инфекционных увеитов, развивающихся после гриппа, ангины, а также при увеитах неясного генеза, но с подозрением на инфекционный процесс проводят сульфаниламидами и антибиотиками широкого спектра действия.

При ревматических увеитах и увеитах, развивающихся на почве других коллагеновых заболеваний, также показаны энергичная антибиотикотерапия, назначение салицилатов внутрь и парентерально, кортикостероидов местно, внутрь и парентерально.

Витаминотерапию (аскорутин, ундевит внутрь, витамины группы В парентерально), осмотерапию (в виде внутривенных вливаний 10 % раствора гексаметилентетрамина, глюкозы и др.) назначают при всех видах увеитов любого генеза.