Глава 13

Переломы дистального отдела плечевой кости

СЭМЮЭЛ А. ХОЙСИНГТОН, доктор медицинских наук

(SAMUEL A. HOISINGTON, MD)

МАРК А. ТОМАС, доктор медицинских наук

(MARK A. THOMAS, MD)

Стр. 122

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Переломы дистального отдела плечевой кости включают метафиз. Они могут или распространяться или не распространяться на внутрисуставную поверхность.

Внутрисуставные переломы включают медиальные и латеральные мыщелковые переломы (одноколонные), а также T- и Y-образные межмыщелковые переломы (двухколонные).

РИСУНОК 13-1 (сверху, слева). внутрисуставной перелом одной колонны с участием медиального мыщелка (блока) дистального отдела плечевой кости.

РИСУНОК 13-2 (сверху, справа). Рентгенограмма, иллюстрирующая внутрисуставной перелом одной колонны медиального мыщелка дистального отдела плечевой кости. Обратите внимание на связанный перелом локтевого отростка.

Суставная поверхность была нарушена в каждом случае, но при одномыщелковых переломах один фрагмент все еще соединен с диафизом. При двухмыщелковых переломах, ломаются обе колонны, и суставные фрагменты отделены от плечевого диафиза. Внутрисуставные дистальные переломы плечевой кости представляют большую проблему для лечащего врача (Рисунки 13-1, 13-2, 13-3, 13-4, 13-5).

РИСУНОК 13-3. Боковая рентгенограмма внутрисуставного одноколонного перелома медиального мыщелка дистального плечевой кости. Обратите внимание на связанный вывих передней головки лучевой кости и перелом локтевого отростка.

РИСУНОК 13-4 (вверху, слева). Латеральный мыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости. Это внутримыщелковый перелом одной колонны дистального отдела головки плечевой кости.

РИСУНОК 13-5 (вверху, справа) Y-образный внутримыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости. Это двухколонный внутрисуставной перелом.

Стр. 123

Внесуставные переломы бывают надмыщелковые (экстракапсулярные), чрезмыщелковые (внутрикапсулярные) и медиальные и латеральные надмыщелковые переломы (экстракапсулярные). Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы могут быть разделены на разгибательные и флексионные, в зависимости от механизма травмы и расположения дистальных фрагментов.

При разгибательном переломе имеется заднее смещение дистального конца плечевой кости, тогда флексионная травма приводит к переднему смещению дистального фрагмента и локтевого сустава (Таблица 13-1 и Рисунки 13-6, 13-7, 13-8, 13-9, 13-10, 13-11 и 13- 12).

ТАБЛИЦА 13-1. Переломы дистального отдела плечевой кости

Внутрисуставные переломы		Внесуставные переломы
Одноколонные	Двухколонные	Экстракапсулярные	Внутрикапсулярные
Медиальные мыщелковые	Т- образные межмыщелковые	Надмыщелковые	Чрезмыщелковые
Латеральные мыщелковые	Y- образные межмыщелковые	Медиальные и латеральные надмыщелковые

РИСУНОК 13-6 Чрезмыщелковый перелом со смещением. Это внутрикапсулярный внесуставной перелом.

РИСУНОК 13-7 Боковая иллюстрация чрезмыщелкового перелома, граничащего с переломом надмыщелковым. Этот перелом внесуставной

РИСУНОК 13-7 Чрезмыщелковый перелом со смещением. Это внутрикапсулярный внесуставной перелом.

РИСУНОК 13-9 Боковая рентгенограмма чрезмыщелкового перелома.

Стр. 124

РИСУНОК 13-10 Переднезадняя рентгенограмма чрезмыщелкового перелома с возможным внутрисуставным разгибанием в латеральный мыщелок (головку плечевой кости).

РИСУНОК 13-11 Боковая рентгенограмма чрезмыщелкового перелома

РИСУНОК 13-12 Косой надмыщелковый перелом в области метафиза дистального отдела плечевой кости. Этот перелом является внесуставным и экстракапсулярным.

Механизм травмы

Внутрисуставные переломы являются результатом действия сил сжатия через локоть. Точки приложения и направления силы, в сочетании с варусной или вальгусной деформацией, концентрируют напряжение либо в медиальной, либо в латеральной колонне дистального отдела плечевой кости, в то время как прямое сдавливание локтевой кости в трохлеарной выемке может вызвать мыщелковый раскол. Разгибательный надмыщелковый или чрезмыщелковый переломы, как правило, являются результатом падения на вытянутую руку или прямого удара по локтю, в то время как флексионные переломы являются результатом действия прямой силы на заднюю сторону локтя. Разгибательные надмыщелковые переломы дистального отдела плечевой кости являются наиболее распространенной внесуставной травмой.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Точное придание правильного положения дистального отдела плечевой кости позволяет избежать инвалидности и косметической деформации, связанной с аномальным несущим углом, в то время как точная репозиция внутрисуставной поверхности необходимо для снижения риска посттравматического артрита.

Стр. 125

Стабильность

Переломы дистального отдела плечевой кости являются неустойчивыми травмами. Хирургическая фиксация позволяет провести раннюю реабилитацию и возвращение к функционированию. При сращении дистальный отдел плечевой кости должен оставатся стабильным при весовой нагрузке.

Реабилитационные цели

Восстановление и поддержание полного диапазона движения локтя, защита нормального несущего угла локтя и восстановление полного диапазона движения плеча (Таблица 13-2).

Табл. 13-2. Диапазон движения локтя

Движение	Нормальное	Функцио-нальное
Сгибание	135°	0-90°
Разгибание	0-5°	-20-30°
Супинация	90°	50°
Пронация	90°	50°

Мышечная сила

Повышение прочности следующих мышц:

Разгибатель локтя: бицепсы;

Сгибатель локтя: трицепсы;

Вторичные мышцы:

Супинаторы и пронаторы предплечья:

длинный и короткий лучевой разгибатель запястья;

локтевой разгибатель запястья;

Сгибатели запястья:

длинный лучевой сгибатель запястья;

локтевой сгибатель запястья;

Дельтовидная мышца.

Функциональные задачи

Восстановление действий, которые требуют сгибания / разгибания и супинации / пронации, таких как прием пищи, личная гигиена, одевание и уход за собой.

Ожидаемое время сращение перелома

От восьми до 12 недель.

При открытых переломах или переломах, которые требуют периостального обнажения для фиксации, ожидается задержка сращения перелома.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От двенадцати до 24 недель.

Методы лечения

Гипсовая повязка или задняя шина

Биомеханика: Устройство распределения нагрузок.

Режим сращения перелома: Вторичный.

Показания к применению: Длинная гипсовая повязка на руку или шина на руку применяется при переломах дистального отдела плечевой кости без смещения и переломах, поддающихся закрытой репозиции. При большинстве травм, локоть располагается под углом 90 градусов. Больший угол сгибания может быть необходим для поддержания репозиции при разгибательных травмах, однако возможность достижения такого сгибания может быть ограничена припухлостью. Существует противоречие в лучшем положении иммобилизации предплечья и помещении предплечья в среднее положение. Как правило, второе предпочтительнее для взрослых пациентов. Следует соблюдать осторожность при защите нормального несущего угла локтя (от 5° до 15° вальгусного), а также нормальной передней ангуляциии 30° дистального отдела плечевой кости. При переломах без смещения, конечность иммобилизуют на срок от 2-х до 3-х недель, затем контролируют диапазон активных движений в течение еще 4 - 6 недель. При переломах, поддающихся закрытой репозиции, обычно требуется иммобилизация от 4 до 6 недель и восстановление локтя начинается только тогда, когда имеются рентгенографические свидетельства излечения и клинической стабильности. Следует рассмотреть использование шарнирного бандажа, когда начинается подвижность. Для надлежащего лечения подобных видов переломов необходимо детальное клиническое и радиологическое сопровождение. Любой перелом, при котором закрытая репозиция приводит к неврологическим нарушениям, требует изучения.

Чрескожная фиксация с гипсовой повязкой, гипсовой повязкой или шиной

Биомеханика: Устройство распределения нагрузок.

Режим сращения перелома: Вторичный.

Показания к применению: Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицей обычно используется у детей, реже используется у взрослых, и более всего подходит для внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Фиксация спицами длится от 4-х до 6 недель, на руку накладывают шину или гипсовую повязку, локоть располагают под прямым углом, а предплечье - в среднем положении. После удаления спиц, если позволяет клиническая стабильность и рентгенологическое прогрессирование сращения костей, приступают к осторожным защищенным активным движениям локтя, (Рисунки 13-13, 13-14, 13-15, 13-16).

Стр. 126

РИСУНОК 13-13 (сверху, слева.) Фиксация спицей чрезмыщелкового перелома с помещением конечности в заднюю шину.

РИСУНОК 13-14 (сверху). Боковая рентгенограмма чрезмыщелкового перелома, лечение которого производится фиксацией спицей и помещением конечности в заднюю шину.

РИСУНОК 13-15 (крайний слева). Чрезмыщелковый перелом лечение которого производится фиксацией спицей.

РИСУНОК 13-16 (слева). Боковая рентгенограмма чрезмыщелкового перелома, лечение которого производится фиксацией спицей. Спицы обычно оставляют на месте перелома на срок от 4 до 6 недель.

Стр. 127

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: Устройство экранирования напряжений. Если недостаточно внутренней фиксации, может потребоваться экранирование напряжений.

Режим сращения перелома: Происходит вторичное заживление, если не достигается жесткая фиксация.

Показания к применению: Фиксация стягивающими винтами или медиальными и боковыми восстанавливающими пластинами используется при внутрисуставных травмах с сохраняющимся смещением и при внесуставных травмах, которые не вправляются при закрытой репозиции. Необходимо тщательное предоперационное планирование.

Пластины, расположенные под прямым углом, друг к другу, дают наибольшую стабильность во всех плоскостях. Размещение пластины прежде всего зависит от конфигурации перелома, но, как правило, боковая пластина может быть помещена вдоль задней поверхности боковой колонны, а медиальная пластина - вдоль медиальной поверхности медиальной колонны. Может потребоваться подкожная транспозиция локтевого нерва, если металлоконструкция сдавливает локтевой нерв. Открытая репозиция с внутренней фиксацией также требуется при открытых переломах, требующих промывания и хирургической очистки раны, переломах с сопутствующим повреждением сосудисто-нервного пучка, требующие обследования, и "свисающих локтях" (Рисунки 13-17, 13- 18, 13-19, 13-20, 13 -21, 13-22, 13-23, 13-24.)

РИСУНОК 13-17. Боковой мыщелковый перелом, фиксируемый винтами. Это внутрисуставной перелом, требующий анатомическую репозицию суставной поверхности.

РИСУНОК 13-18. Медиальный мыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости, фиксируемый с помощью винтов. Это внутрисуставной перелом одной колонны, требующий анатомическую репозицию суставной поверхности.

Стр. 128

Рисунок 13-19. Иллюстрация заднего хирургического доступа к локтевому суставу с использованием остеотомии локтевого отростка для визуализации задней суставной поверхности локтевого сустава. Этот подход используется для внутрисуставных переломов. В данном случае отмечается Т-образный межмыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости.

РИСУНОК 13-20 Т - образный межмыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости, который фиксируется винтами.

РИСУНОК 13-21 Т - образный межмыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости, который фиксируется винтами. Обратите внимание на винтовую фиксацию перелома локтевого отростка. Это внутрисуставной двухколонный перелом.

РИСУНОК 13-22 Боковая рентгенограмма, показывающая внутрисуставной двухколонный перелом дистального отдела плечевой кости, зафиксированный винтами. Обратите внимание на винтовую фиксацию перелома локтевого отростка.

Стр. 129

РИСУНОК 13-23. Т-образный межмыщелковый перелом дистального отдела плечевой кости, который фиксируется винтами. При данном внутрисуставном переломе двух столбцов требуется анатомическая репозиция поверхности сустава через растяжимый задний доступ к локтю и остеотомия локтевого отростка (см. Рисунок 13-19).

РИСУНОК 13-24. Оскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела плечевой кости с фиксацией пластиной и винтами. При данном внутрисуставном переломе требуется анатомическая репозиция поверхности сустава через растяжимый задний доступ к локтю и остеотомия локтевого отростка (см. Рисунок 13-19).

Внешняя фиксация

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: Вторичный.

Показания к применению: Внешняя фиксация используется только при сильном загрязнении открытых ран.

Скелетное вытяжение

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: Вторичный.

Показания к применению: Вытяжение локтевого отростка спицами обычно не используется со взрослыми пациентами. Данный метод полезен только при лечении переломов, при которых не достигается репозиция стандартными методами, для достижения правильной длины и выравнивания до хирургического лечения, а также для уменьшения отека в сильно опухшем локте. Потолочное вытяжение предпочтительнее бокового скелетного вытяжения, поскольку оно поддерживает локоть в поднятом положении. Скелетное вытяжение редко является окончательным лечением и позже преобразуется в иммобилизацию шиной и гипсовой повязкой, если это возможно.

Особенности таких переломов

Потеря движений

Наиболее частым осложнением при переломах вокруг локтя является утрата движений. Это может произойти в результате плохого лечения перелома, рубцевания после оперативного вмешательства, неправильного сращения после перелома, развитие оссифицирующего миозита или образования избыточной костной мозоли. Труднее всего достичь полного разгибания локтя. Большинство функций локтя требует движения от 30° до 130°, следовательно, отставание сгибания в 30° имеет малое функциональное значение. Ранняя физическая терапия с активными упражнениями на диапазон движения имеет решающее значение. Оссифицирующий миозит появляется особенно часто после смещений в локте и переломов суставной головки лучевой кости. Это также связано с пассивными упражнениями на диапазон движения, которых следует избегать.

Возраст

Пациенты пожилого возраста склонны к развитию тугоподвижности суставов, и они также больше всего подвержены появлению оскольчатых внутрисуставных переломов в результате остеопорозного характера их костей. Остеопороз делает открытую репозицию с внутренней фиксацией более сложными и снижает прочность фиксации.

Повреждение суставов

Внутрисуставные переломы могут приводить к посттравматическим дегенеративным изменениям в локтевом суставе, если нет возможности достичь анатомической репозиции (см. Рисунки 13-19, 13-20, 13-21, 13-22, 13-23 и 13-24).

Смещение локтя или травма связок

При первичном обследовании может быть обнаружено параллельное смещение локтя. Взаимосвязь мыщелкового перелома c боковым блоковым отростком имеет важное значение для прочности локтевого сустава. Если боковой блоковый отросток участвует в мыщелковом переломе, это считается переломом / вывихом. Мыщелковые переломы часто связаны с капсульными травмами и травмами связок.

Стр. 130

Открытые переломы

Открытые переломы, относящиеся к поражениям дистального конца плечевой кости, могут быть связаны со значительным периостальным обнажением. Распространена задержка в заживлении костной и мягких тканей, а также потребность в более длительном периоде реабилитации.

Неправильное сращение / несращение после повреждения

Неправильное сращение после переломов дистального отдела плечевой кости обычно приводит к косметической деформации. Неправильное сращение после боковых мыщелковых переломов с одновременной вальгусной деформацией локтевого сустава может привести к позднему параличу локтевого нерва. Факторы риска несращения при переломах дистального отдела плечевой кости включают такие, как значительный перелом с раздроблением, неадекватная фиксация, открытый перелом и инфекции. Лечение несращения дистального отдела плечевой кости является одним из основных самых сложных задач.

Позднее сращение / несращение с последующей остеотомией локтевого отростка

Остеотомия локтевого отростка делается при заднем доступе к дистальному отделу плечевой кости (см. Рисунок 13-19). Тщательное планирование и стабильная фиксация локтевого отростка необходимы, чтобы избежать этого осложнения. Остеосинтез проволочной петлей с параллельными спицами или стягивающими винтами является предпочтительным, потому что это способствует ранней мобилизации локтя. Метод остеосинтеза проволочной петлей улучшает сжатие по всей площади остеотомии, способствуя заживлению. Следует избегать фиксации только стягивающими винтами.

Сопутствующие повреждения

Нервы

Локтевой нерв находится близко к медиальному надмыщелку, и является наиболее часто поражаемым нервом при переломах в дистальном отделе плечевой кости, в частности Т-образные межмыщелковые переломы. Неправильное сращение после повреждения при переломах в дистальном отделе плечевой кости также может привести к позднему параличу локтевого нерва. Радиальный и медианный нервы могут быть повреждены при любом переломе дистального конца плечевой кости. Тщательная оценка возможных повреждений нерва в момент перелома и сразу после лечения имеет первостепенное значение. Травмы нерва могут произойти при закрытой репозиции, чрескожной фиксации или открытом хирургическом лечении. Травмы, которые происходят в результате лечения, следует изучить.

Сосуды

Повреждение плечевой артерии может произойти при любом плечевом переломе, хотя чаще всего ассоциируется с надмыщелковыми и T- или Y-образными межмыщелковыми переломами. Результатом может быть одновременное повреждение нерва и синдром длительного сдавливания. При подозрении на травму плечевой артерии, должно быть немедленно выполнено рентгеноконтрастное исследование артерии с последующим экстренным восстановлением сосуда в случае присутствия травмы. Если рука или предплечье напряжены, или если есть какие-либо другие признаки синдрома длительного сдавливания, необходимо измерить давление и обеспечить соответствующее лечение. Последствия пропущенного синдрома длительного сдавливания могут быть катастрофическими, включая ишемическую контрактуру Фолькмана или даже потерю конечности.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: От раннего до экстренного (от дня травмы до одной недели).

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: Нет костной стабильности. Некоторая стабильность может быть обеспечена с помощью неповрежденной надкостницы и связок. Стадия сращения перелома: Воспалительная фаза. Гематома перелома колонизирована воспалительными клетками, и начинается хирургическая обработка раны перелома. Рентгенография: Отсутствие костной мозоли.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Оцените жалобы на боли, отеки и парестезию. Будьте внимательны с развитием синдрома длительного сдавливания. Проверьте наполнение капилляров и чувствительность, а также диапазон активных и пассивных движений пальцев. Отек и изменение цвета кожи являются обычным явлением. Ортостатический отек следует лечить подъемом конечности или удалением и повторным наложением гипсовой повязки или шины при необходимости.

Осложнения

Может появиться синдром длительного сдавливания плеча или предплечья. Обратите особое внимание на жалобы на боли, парестезию и дискомфорт в гипсе или в шине. При подозрении на синдром длительного сдавливания, измеряется давление в полости и выполняется фасциотомия повышенных давлений.

Стр. 131

Рентгенография

Переднезадние и боковые рентгенограммы локтя должны быть получены и проверены на потерю репозиции и конгруэнтность сустава. На боковой рентгенограмме локтевого сустава, плечевая кость дистального отдела сгибается около 30°, однако сгибание от 10° до 30° считается приемлемым. На переднезаднем виде, блоковая ось находится в 4° - 8° вальгуса, что приводит к нормальному вальгусному несущему углу локтя. Можно сделать сравнительные рентгенограммы второго локтя.

Весовая нагрузка

Никакая весовая нагрузка не допускается на поврежденную конечность.

Диапазон движений

Начните с диапазона активных движений пальцев и пястно-фаланговых суставов. Покажите пациенту, как выполнять мягкие маятникообразные упражнения для разработки диапазона движений плеча. Пациент должен быть в состоянии выполнять эти упражнения, как только спадет боль. Избегайте внутренней и внешней ротации плеча, потому что это вызывает напряжение места перелома.

Мышечная сила

Вводятся упражнения пальцев на сгибание и разгибание, а также упражнения на приведение и отведение конечности для существенного укрепления.

Функциональная активность

Пациента инструктируют использовать здоровую конечность для выполнения всех функций повседневной жизни. Сначала одежда надевается на пораженную конечность, а снимается сначала со здоровой конечности. Одежду, возможно, придется драпировать на поврежденной руке для большего комфорта и удобства. Пациенты пожилого возраста инструктируются использовать одноручные ходунки или четырехопорную трость вместо обычных ходунков, потому что они не смогут держать ходунки обеими руками.

Походка

Маховое движение рукой должно отсутствовать, так как конечность иммобилизуется и, как правило, оно болезненно.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка или задняя шина

При использовании гипсовой повязки или шины не должно быть никакого движения в локтевом суставе. Повязка должна быть обрезана до проксимальной ладонной складки, чтобы обеспечить полный диапазон движения пястно-фаланговых суставов.

При использовании спицы не допускается ни супинация, ни пронация. Можно делать маятникообразные упражнения плеча, но внутренних и внешних вращательных движений следует избегать, так как они могут привести к смещению перелома.

Чрескожная фиксация

Рука иммобилизуется и никаких движений в локтевом суставе не должно быть. Пациент следует тому же протоколу, как и для гипсовой повязки или шины.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Если имеется достаточная фиксация с устойчивой конструкцией, иммобилизация не требуется, и тогда приступают к мягким упражнениям на диапазон активных движений запястья, локтя и плеча. Упражнения можно начинать в период от 3-х до 5 дней, как только позволят мягкие ткани, боль и отек. Для защиты могут быть использованы функциональный бандаж или задняя шина. Только перевязь для сломанной руки также может быть использована. Вращательных движений плеча следует избегать, поскольку они производят чрезмерное вращение в месте перелома. (Пронация и супинация предплечья также допускается, если достигнута стабильность конструкции.) Если качество костной ткани плохое или фиксация ненадлежащая, рука может быть иммобилизована, но расширенная послеоперационная иммобилизация сводит на нет цели открытой репозиции с внутренней фиксацией и может привести к серьезной тугоподвижности.

Назначения

От первого дня до одной недели

Меры предосторожности Не позволяется внутренняя или внешняя ротация плеча. Не позволяется диапазон пассивных движений локтя. Диапазон движений Мягкое активное сгибание и разгибание локтя допускается при стабильных переломах подвергшихся открытой репозиции с внутренней фиксацией. Не позволяется диапазон активных движений локтя, если лечение осуществлялось другими методами. Мышечная сила Не допускаются упражнения на укрепление локтя. Функциональная активность Здоровая конечность используется в повседневной деятельности и личной гигиене. Весовая нагрузка Не допускается весовая нагрузка на поврежденную конечность.

Стр. 132

Лечение: Две недели

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: от отсутствия до минимальной. Стадия сращения перелома: начало репаративной фазы. Остеопрогенитарные клетки дифференцируются в остеобласты, которые составляют незрелую костную ткань. Рентгенография: от отсутствия до ранней костной мозоли.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Оцените жалобы на боли, отеки и парестезию. Проверьте наполнение капилляров и чувствительность, а также диапазон активных и пассивных движений пальцев. Ортостатический отек следует лечить подъемом конечности или удалением и повторным наложением гипсовой повязки или шины при необходимости.

Осложнения

Может появиться компрессионная невропатия в результате припухлости и тугой гипсовой повязки.

Рентгенография

Переднезадние и истинные боковые рентгенограммы локтя должны быть получены и проверены на потерю репозиции и конгруэнтность сустава.

Весовая нагрузка

Никакая весовая нагрузка не допускается на поврежденную конечность

Диапазон движений

Продолжайте активные движения пальцами и пястно-фаланговыми суставами. Если пальцы опухли, покажите пациенту, как делать ретроградный массаж от кончиков пальцев по направлению к ладони. Продолжайте маятникообразные упражнения для предотвращения адгезивного капсулита плеча. Избегайте внутренней и внешней ротации плеча, потому что это вызывает напряжение места перелома.

Мышечная сила

Пациент может сжимать губку, мячик, или жвачку для рук для укрепления пальцев.

Функциональная активность

Продолжайте действовать одной рукой, используя здоровую конечность для выполнения всех функций повседневной жизни.

Походка

Маховое движение рукой все еще ограничено.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка или задняя шина

Проверьте края гипсовой повязки или шины и убедитесь, что они хорошо подогнаны; если они свободные, то их необходимо подогнать. Пациент должен избегать вращательных движений плеча. Поскольку боль обычно стихает к этому времени, пациент может выполнять изометрические упражнения для сгибателей и разгибателей запястья, а также локтевых и лучевых девиаторов в гипсе. Это делается путем оказания мягкого давления на границах гипсовой повязки. При переломах без смещения, которые являются стабильными и не требуют репозиции, мягкие упражнения на диапазон активных движений можно начинать под присмотром на 2-й или 3-й неделе. Для тех, кому требуется закрытая репозиция, на 2-й или 3-й неделе можно начинать под присмотром активное сгибание с дополнительной помощью от 90° с защитой задней шины в зависимости от переносимости пациентом. Иммобилизацию следует продолжать при разгибательных надмыщелковых переломах плечевого отдела, которые требуют репозиции. В период между сеансами, пациент должен оставаться в шине.

Чрескожная фиксация

Проверьте рану. Спицы должны оставаться на месте при продолжении иммобилизации плеча. Протокол реабилитации является таким же, как и для гипсовой повязки или шины.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Пациент должен продолжать мягкие упражнения на дмапазон активных движений запястья, локтя и плеча. Послеоперационный жесткость локтя является серьезной проблемой и активные упражнения на сгибание и разгибание локтя помогают предотвратить эту проблему. Не допускается диапазон пассивных движений в локтевом суставе, потому что при пассивных движениях увеличивается риск оссифицирующего миозита. Пациент использует функциональную шину, заднюю лонгету или просто перевязь руки для поддержки и защиты между сеансами терапии.

Стр. 133

Назначения

Две недели

Меры предосторожности Не позволяется внутренняя или внешняя ротация плеча. Не позволяется диапазон пассивных движений локтя. Диапазон движений Мягкое активное сгибание и разгибание локтя допускается при стабильных переломах, подвергшихся открытой репозиции с внутренней фиксацией. Мягкое контролируемое активное сгибание и разгибание с помощью для стабильных переломов без смещения. Мышечная сила Не допускаются упражнения на укрепление локтя. Функциональная активность Здоровая конечность используется в повседневной деятельности и личной гигиене. Весовая нагрузка Не допускается весовая нагрузка на поврежденную конечность.

Лечение: от четырех до шести недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: После того, как костная мозоль наблюдается в области перелома, перелом, как правило, стабилен. Это должно быть подтверждено при физическом осмотре. Прочность костной мозоли значительно ниже, чем у нормальной кости, особенно при крутильных нагрузках. Стадия сращения перелома: Репаративная фаза. Дальнейшее образование костной мозоли, начинается формирование пластинчатой кости. Рентгенография: Веретенообразная костная мозоль видна. При увеличенной прочности отмечается меньшая веретенная костная мозоль, и преобладает сращение перелома с эндостальной костной мозолью.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте область перелома на болезненную чувствительность, стабильность и диапазон движения локтевого сустава.

Рентгенография

Переднезадние и боковые рентгенограммы локтя конечности должны быть сделаны без гипсовой повязки или шины.

Весовая нагрузка

Никакая весовая нагрузка не допускается на поврежденную конечность.

Диапазон движений

Продолжайте активные движений пальцами и маятникообразные упражнения для плеча.

Мышечная сила

Продолжайте укрепление захвата и изометрические упражнения мускулатуры предплечья.

Функциональная активность

Продолжайте использовать здоровую конечность для гигиены и действий по уходу за собой. Если была выполнена жесткая внутренняя фиксация, пациент может использовать поврежденную конечность для приема пищи и подобных легких видов деятельности.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка или задняя шина

При переломах без смещения, которые являются стабильными и не требуют репозиции, нужно продолжать мягкие упражнения на диапазон активных движений под присмотром, начатые на 2-й или 3-й неделе с добавлением домашней программы. Пациентам, которым требуется закрытая репозиция, можно продолжать под присмотром активное сгибание с помощью от 90° с защитой задней шины, начатые на 2-й или 3-й неделе. До клинической стабильности и рентгенографических свидетельств раннего сращения, полная программа мягкого объема активного движения локтевого сустава может быть начата для этих и других переломов дистального отдела плечевой кости. Сначала это должно быть в контролируемой обстановке, а домашняя программа может быть добавлена на 6-й неделе. В период между сеансами, пациент должен оставаться в шине. Если есть движение в области перелома или существенная хрупкость без рентгенологических признаков заживления, иммобилизация с помощью гипсовой повязки или шины должна быть продолжена.

Чрескожная фиксация

Как только есть рентгенографические свидетельства сращения, спицы удаляются и начинается активный диапазон движения локтя. Первоначально локоть может быть довольно скованным. Скованность локтя может быть ослаблена с помощью гидротерапии или путем применения горячего обёртывания перед упражнениями. Сначала выполняются упражнения на диапазон активных движений под присмотром с добавлением домашней программы, реализуемой на ранней стадии.

Стр. 134

Также выполняется диапазон движения запястья. В период между сессиями, пациент должен оставаться в ортопластической или эквивалентной шина или в багаже.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Пациент продолжает мягкие упражнения на диапазон активных движений запястья, локтя и плеча. Пациент использует функциональный бандаж, заднюю шину или просто перевязь руки для поддержки и защиты между сеансами терапии. Пациент выполняет упражнения в домашних условиях.

Назначения

От четырех до шести недель

Меры предосторожности Избегайте вращательных напряжений локтя. Диапазон движений Активное сгибание и разгибание локтя. Активно-вспомогательный диапазон движений локтя. Мышечная сила Не допускаются мышечные упражнения на укрепление локтя. Функциональная активность Здоровая конечность используется в повседневной деятельности и личной гигиене. Весовая нагрузка Не допускается весовая нагрузка на поврежденную конечность.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: Стабильна. Стадия сращение перелома: фаза коррекции. Незрелая кость заменяется пластинчатой костью. Завершение процесса перестройки занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Рентгенография: Костная мозоль все еще видна, но менее чем в половине тела кости. Линия перелома начинает пропадать. Восстановление костномозгового канала происходит со временем

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте область перелома на болезненную чувствительность, стабильность и диапазон движения запястья, локтевого и плечевого суставов.

Рентгенография

Переднезадние и боковые рентгенограммы локтя должны быть сделаны и проверены на неправильное сращение тканей после перелома, задержку сращения и несращение.

Весовая нагрузка

Поврежденная конечность может быть использована для поддержки. После 3-х месяцев возможна полная весовая нагрузка, если есть рентгенографические признаки сращения.

Диапазон движений

При сращении перелома, пассивные упражнения на диапазон движения должны сочетаться с активной программой, которая уже введена. На данный момент, риск оссифицирующего миозита, связанный с пассивным движением локтя значительно снизился. Акцент должен быть сделан на достижение полного сгибания, разгибания, супинации и пронации. Значительная тугоподвижность еще может присутствовать в локтевом суставе, и также может быть произведено динамическое шинирование. Продолжайте активные движения пальцами, запястьем и плечом.

Мышечная сила

Мягкие резистивные упражнения могут начинаться со сгибания / разгибания локтя. Выполняется подъем тяжестей (вес тяжестей начинается с 1 до 2 фунтов (0,45 - 0,9 кг) и постепенно увеличивается). Пациент обучается выполнять кинетические упражнения, такие как упражнения с обручем на диаапзон движений, или удержание гимнастической палки двумя руками, подняв ее над головой и перемещая из стороны в сторону. Эти упражнения, при многократном повторении, улучшают диапазон движения локтя и плеча во всех направлениях. Также следует продолжать укрепление сжатия.

Функциональная активность

Поврежденная конечность не должна использоваться для каких-либо функциональных действий, включая личную гигиену.

Методы лечения: конкретные аспекты

Для всех методов лечения, шина или функциональный бандаж могут быть сняты при сращении перелома рентгенологически. Сращение обычно происходит в период с 10-й до 12-й недели, но может быть очевидными уже через 8 недель. Многим пациентам, которым была сделана открытая репозиция с внутренней фиксацией жесткой конструкцией, уже сняли бандаж или шину.

Стр. 135

Назначения

От восьми до двенадцати недель

Меры предосторожности Избегайте поднятия тяжестей или толчков. Диапазон движений Активный и пассивный диапазон движений локтя. Мышечная сила Прогрессивные резистивные мышечные упражнения на укрепление локтя. Функциональная активность Пациент пользуется поврежденной конечностью для процедур по уходу за собой и функциональной активности. Весовая нагрузка Полная весовая нагрузка к 12-й неделе.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ

Диапазон движений

Наиболее распространенным долгосрочным следствием переломов дистального отдела плечевой кости либо внутрисуставных, либо внесуставных, является потеря диапазона движения локтя. Это может быть вызвано капсульной контрактурой или оссифицирующим миозитом.

Большинство видов деятельности требуют движения локтя между 30° и 130°, причем потеря разгибания является менее значительной, чем потеря сгибания. Супинация и пронация также могут страдать, но они оказывают меньшее влияние на деятельность в повседневной жизни. Методом лечения тяжелых капсулярных контрактур или оссифицирующего миозита является хирургическое устранение или резекция соответственно. Оссифицирующий миозит подлежит резекции только тогда, когда он созрел, как правило к 1-му году, чтобы уменьшить вероятность рецидива. Лечение локтя с сильно ограниченным диапазоном движения является сложным, и результат зачастую оставляет желать лучшего. Наилучшим подходом является профилактика с соответствующей посттравматической реабилитацией.

Посттравматический артрит

Неконгруэнтная суставная поверхность приводит к посттравматическому артриту, вызывая значительные потери трудоспособности и боль. Оперативное лечение тяжелого артрита локтя включает в себя полное эндопротезирование локтя или остеосинтез локтя. Ни один из методов не дает хорошего результата в случае с молодым, активным пациентом и лучшим вариантом в этой ситуации может быть консервативное лечение. Если внутрисуставное смещение не допускается во время начальной стадии лечения, частота появления посттравматического артрита значительно снижается.

Стр. 136

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка / шина	Чрескожная фиксация	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует.	Стабильность обеспечивается только фиксацией спицей.	Зависит от фиксации.
Ортопедия:	Длинная гипсовая повязка на руку либо задняя шина.	Длинная гипсовая повязка на руку либо задняя шина.	Функциональный бандаж, задняя шина или перевязь для сломанной руки. Ортостатический отек следует лечить подъемом конечности.
	Обрежьте гипсовую повязку или шину до дистальной ладонной складки волярно и до выпуклостей пястно-фаланговых суставов дорсально, чтобы обеспечить свободное движение пальцев и пястно-фаланговых суставов.	Обрежьте гипсовую повязку или шину до дистальной ладонной складки волярно и до выпуклостей пястно-фаланговых суставов дорсально, чтобы обеспечить свободного движения пальцев и пястно-фаланговых суставов.
	Ортостатический отек следует лечить подъемом конечности или удалением и повторным наложением гипсовой повязки или шины при необходимости.	Ортостатический отек следует лечить подъемом конечности или удалением и повторным наложением гипсовой повязки или шины при необходимости.
Реабилитация:	Упражнения на диапазон активных движений пальцев. Упражнения на диапазон активных и активно-пассивных движений плеча. Избегайте движения локтя. Никаких упражнений на внешнее / внутреннее вращение плеча.	Упражнения на диапазон активных и пассивных движений пальцев. Упражнения на диапазон активных и активно-пассивных движений плеча. Изометрические упражнения для бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы. Избегайте движения локтя. Никаких упражнений на внешнее / внутреннее вращение плеча.	Если имеется достаточная фиксация с устойчивой конструкцией, приступайте к мягким упражнениям на диапазон активных движений конечности, включая запястье, локоть и плечо. Упражнения можно начинать в течение 3-х до 5 дней, как только позволят мягкие ткани. Избегайте диапазона пассивных движений в локтевом суставе, для снижения риска оссифицирующего миозита.

Стр. 137

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка / шина	Чрескожная фиксация	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	От отсутствия до минимальной.	Стабильность обеспечивается только фиксацией спицей с минимальным вкладом от организации в области перелома.	Стабильность обеспечивается только фиксацией с минимальным вкладом от организации в области перелома.
Ортопедия:	Длинная гипсовая повязка на руку либо задняя шина.	Длинная гипсовая повязка на руку либо задняя шина.	Функциональный бандаж, задняя шина или перевязь для защиты сломанной руки.
Реабилитация:	Упражнения на диапазон активных движений пальцев. Упражнения на диапазон активных и активно-вспомогательных движений плеча. Изометрические упражнения для бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы, и изометрические упражнения для мускулатуры предплечья. Начинайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев. Никакой пронации или супинации, или упражнений на внешнее / внутреннее вращение плеча. При разгибательных надмыщелковых переломах плечевого отдела, можно начинать под присмотром активное сгибание с посторонней помощью от 90° с иммобилизацией задней шиной между сеансами.	Упражнения на диапазон активных движений пальцев. Упражнения на диапазон активных и активно-вспомогательных движений плеча. Изометрические упражнения для бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы, и изометрические упражнения для мускулатуры предплечья. Начинайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев. Никакой пронации или супинации, или упражнений на внешнее / внутреннее вращение плеча.	Продолжайте мягкие упражнения на диапазон активных движений конечности, включая запястье, локоть и плечо. Начинайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев. Избегайте диапазона пассивных движений в локтевом суставе, для снижения риска оссифицирующего миозита.

Стр. 138

МЕРЫ: ОТ ЧЕТВЕРТОЙ ДО ШЕСТОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка / шина	Чрескожная фиксация	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Веретенообразная костная мозоль обеспечивает стабильность.	Стабильность обеспечивается фиксацией спицей и веретенообразной костной мозолью.	Стабильность обеспечивается фиксацией и веретенообразной костной мозолью.
Ортопедия:	Функциональный бандаж либо задняя шина.	Спицы удаляются, как только появляется рентгенографическое свидетельство сращения костей. Функциональный бандаж или задняя шина используются для защиты сломанной руки.	Предполагается снятие функционального бандажа или задней шина на 6-й – 8-й неделе, если имеется веретенообразная костная мозоль и фиксация стабильна. Продолжайте использовать перевязь для защиты сломанной руки.
Реабилитация:	Если позволяет клиническая стабильность и рентгенологическое прогрессирование сращения костей, приступают к активным движениям локтя под присмотром. Как правило, к 6-й неделе можно добавлять домашнюю программу. Между сеансами пациент должен быть защищен.	Если позволяет клиническая стабильность и рентгенологическое прогрессирование сращения костей, приступают к активным движениям локтя под присмотром. Как правило, к 6-й неделе можно добавлять домашнюю программу. Между сеансами пациент должен быть защищен	Продолжайте вспомогательные упражнения на диапазон активных движений конечности, включая запястье, локоть и плечо. Продолжайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев Избегайте диапазона пассивных движений в локтевом суставе, для снижения риска оссифицирующего миозита.
	Продолжайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев.	Продолжайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев
	Избегайте диапазона пассивных движений в локтевом суставе, для снижения риска оссифицирующего миозита.	Избегайте диапазона пассивных движений в локтевом суставе, для снижения риска оссифицирующего миозита.

Стр. 139

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМОЙ ДО ДВЕНАДЦАТОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка / шина	Чрескожная фиксация	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Функциональный бандаж, задняя шина и перевязь для защиты сломанной руки снимаются, как только появляется рентгенографическое свидетельство сращения костей. Это обычно делается на 10-й – 12-й неделе, хотя иногда еще на 8-й неделе.	Функциональный бандаж, задняя шина и перевязь для защиты сломанной руки снимаются, как только появляется рентгенографическое свидетельство сращения костей. Это обычно делается на 10-й – 12-й неделе, хотя иногда еще на 8-й неделе.	Функциональный бандаж, задняя шина и перевязь для защиты сломанной руки снимаются, как только появляется рентгенографическое свидетельство сращения костей.
Реабилитация:	Продолжайте активные и пассивные движения всех суставов конечности, обращая особое внимание на сгибание / разгибание локтя и пронацию / супинацию предплечья.	Продолжайте активные и пассивные движения всех суставов конечности, обращая особое внимание на сгибание / разгибание локтя и пронацию / супинацию предплечья.	Продолжайте активные и пассивные движения всех суставов конечности, обращая особое внимание на сгибание / разгибание локтя и пронацию / супинацию предплечья.
	Продолжайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев. Начните резистивные упражнения на поднятие тяжестей ступенчато, начиная с 1 – 2-х фунтов.	Продолжайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев. Начните резистивные упражнения на поднятие тяжестей ступенчато, начиная с 1 – 2-х фунтов.	Продолжайте упражнения с мячиком или жвачкой для рук для укрепления пальцев. Начните резистивные упражнения на поднятие тяжестей ступенчато, начиная с 1 – 2-х фунтов
	Риск оссифицирующего миозита связанного с диапазоном пассивных движений в локтевом суставе, значительно снижен.	Риск оссифицирующего миозита связанного с диапазоном пассивных движений в локтевом суставе, значительно снижен.	Риск оссифицирующего миозита связанного с диапазоном пассивных движений в локтевом суставе, значительно снижен.

БИБЛИОГРАФИЯ

Asprinio D, Helfet DL. Fractures of the distal humerus. In: Trauma: Orthopaedic Knowledge Update. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1996. pp. 35—45.

Crenshaw AH. Fractures of shoulder girdle, arm, and forearm. In: Crenshaw AH, ed. Campbell's Operative Orthopaedics, Vol. 2, 8th ed. St. Louis: Mosby, 1992, pp. 1016-1025.

Helfet DL, Hotchkiss RN. Internal fixation of the distal humerus: a biomechanical comparison of methods. J Orthop Trauma, 4: 260-264, 1990.

Helfet DL, Schmeling GJ. Bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus in adults. Clin Orthop, 292:26-36, 1993.

Henley MB, Bone LB, Parker B. Operative management of dis­placed intraarticular fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 1:24—35, 1987.

Hotchkiss RN, Green DP. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA, ed. Fractures in Adults, Vol. 1, 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991, pp. 739-841.

Jupiter JB. Complex fractures of the distal part of the humerus and associated complications. J Bone Joint Surg, 76A: 1252-1264, 1994.

Jupiter JB. The surgical management of intraarticular fractures of the distal humerus. In: Morrey BF, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, The Elbow. New York: Raven Press, 1994, pp. 53-70.

Jupiter JB, Mehne DK. Trauma to the adult elbow and fractures of the distal humerus. In: Browner BD, ed. Skeletal Trauma, Vol. 2, 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 1125-1176.

Schatzker J. Fractures of the distal end of the humerus. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987, pp. 71-87.