Анестезиологическая карта течения анестезии, которая подписывается врачом-анестезиологом и вклеивается в историю болезни.

4. Побочные действия лекарственных средств.

Осложнения лекарственной терапии называют по-разному: побочным действием препаратов, лекарственной аллергией, непереносимостью препарата, лекарственной патологией т.п.

Нежелательные реакции, которые вызываются некоторыми лекарственными средствами, можно объединить понятием «побочное действие препарата» или «осложнения фармакотерапии».

Группы побочных действий препаратов

В клинико-фармакологическом аспекте побочные действия препаратов целесообразно разделить на несколько групп.

Аллергические реакции негативного и замедленного типа чаще всего вызывают препараты:

Клинически они проявляются:

• дерматитом - в 45-50% случаев;

• эозинофилией - 40-45%;

• лейкоцитозом - 20-30%;

• лейкопенией - 15-25%;

• крапивницей - 10-20% и др.

Фармакотоксические реакции обусловлены абсолютной или относительной передозировкой препарата, проявляюется симптомами, обусловленными фармакодинамическими свойствами веществ Клинически это язвенные поражения слизистой оболочки пищеварительного канала, изменение количества клеток крови, нарушение функций паренхиматозных органов и т.д.

Изменение иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций - иммуносупрессия, проявляющаяся суперинфекцией, частыми рецидивами инфекционных заболеваний, дисбактериозом, кандидозом, стафилококковым поражением кожи и других органов).

Классификация побочных действий препаратов

На сегодняшний день не существует точной классификации побочный действий / побочных реакций препаратов. В 1967 было принято классификацию нежелательного действия лекарственных средств.

• Передозировка:

  • абсолютная,

  • относительная.

• Непереносимость.

• Побочные действия:

  • специфические,

  • неспецифические.

• Вторичное действие.

• Идиосинкразия.

• Аллергические реакции.

Причины побочных действий препаратов

Побочное действие препарата - это любая нежелательная реакция, обусловленная фармакологическими свойствами лекарственного средства, которая наблюдается исключительно при применении в дозах, рекомендованных для медицинского применения. Побочная реакция препарата - это совокупность или отдельные проявления негативных свойств лекарственного средства, которые препятствуют его эффективному и безопасному применению у пациента или вызывают негативное влияние на качество его жизни. Побочная реакция является непреднамеренной и вредной для организма реакцией, которая возникает при применении препарата в терапевтических дозах с целью профилактики, лечения, диагностики заболевания, модификации физиологической функции. Прием лекарственного средства всегда связан с определенным риском.

• легкие - без отмены препарата или специального лечения (головная боль при употреблении нитратов);

• умеренные, которые требуют отмены препарата и назначения лечения (крапивница);

• тяжелые - с угрозой для жизни или инвалидизации пациента (анафилактический шок);

• смертельные.

Поэтому побочные действия препаратов делят на серьезные и несерьезные.

Серьезные побочные действия препаратов - это такие, которые создают угрозу жизни (независимо от дозы), приводят к смерти больного, утраты трудоспособности, требуют дополнительной госпитализации, способствуют аномалии развития плода или врожденным аномалиям, происходящие вследствие передозировки лекарств. Разница между серьезными и тяжелыми побочными явлениями заключается в том, что серьезные - предусматривают значительный вред для здоровья больного вследствие развития эффектов, которые указаны выше, а тяжелые - это мера проявления побочных явлений.  

Несерьезные побочные действия препаратов определяется как любая из побочных реакций, которая не соответствует критериям, имеющим отношение к «Серьезным побочных реакциям».

Побочные действия препаратов являются предсказуемыми и непредсказуемыми.

5. Анафилактический шок: патогенез, клиника.

Пусковым фактором в развитии анафилактического шока может стать любое вещество, с которым встречается организм человека. Следует отметить, что наследуется не проявление аллергии, а предрасположенность к ней. При этом у индивида имеется повышенная иммунокомпетентность: повышена функция лимфоидной системы, ответственной за клеточную (Т-система) и гуморальную реактивность (выработка иммуноглобулинов).

Многократно описаны случаи анафилактических реакций на пищевые продукты (рыба, яйца, молоко, орехи, морепродукты и т. д.); укусы насекомых (пчелы, осы, шмели, шершни), сопровождающиеся попаданием в организм пациента ферментов, фосфолипазы А и

гиалуронидазы, входящих в состав яда; лекарственные средства с высокой молекулярной массой и сложной химической структурой (анестетики, ферменты и коферменты, инсулин и др.).

Развитию медикаментозной сенсибилизации способствует повторное применение одних и тех же или близких по химической структуре и антигенным свойствам лекарственных средств. Даже у детей, ранее не получавших эти средства, возможны аллергические реакции в результате

попадания их в организм через плаценту или молоко матери (скрытая сенсибилизация). Сенсибилизация к лекарственным средствам может сохраняться длительное время и, как правило, является поливалентной. При интенсивных физических нагрузках может развиться

анафилаксия, вызванная физическим усилием. Выраженность ее может варьировать от незначительной крапивницы до развития тяжёлого отека гортани или шока. Данному виду анафилаксии может способствовать употребление в пищу морепродуктов за 6 часов до физической нагрузки.

Клиническая картина и диагностика проявления анафилактического шока

АШ проявляется рядом симптомов и синдромов, большинство из которых являются неспецифическими:

1. Гемодинамические расстройства. Депонирование крови в периферических венах с последующим уменьшением венозного возврата приводит к критическому падению АД, развиваются тахикардия и нарушение сознания.

2. В результате действия гистамина, простагландинов, тромбоксана А2, медленной субстанции анафилаксии и экстравазации жидкости из сосудистого русла развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и отек гортани, которые приводят к диспноэ.

3. Со стороны кожи и слизистых наблюдаются покалывания, ощущения теплоты (часто это первые предвестники анафилактического шока), гиперемия, зуд, крапивница, отек Квинке. При выраженной клинической картине — похолодание конечностей, мраморность или бледно-циано-тичный оттенок кожных покровов, положительный симптом «бледного пятна» (более 5 сек.).

4. Возможны боли в спине, тошнота, рвота, диарея.

5. Со стороны ЦНС — острая головная боль, головокружение, чувство страха, сильная слабость.

6. Самым опасным проявлением и осложнением анафилаксии является гипотензия, которая может варьировать от незначительного снижения АД до тяжелого шока с нарушением сознания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

В литературе описываются пять вариантов клинической картины анафилактического шока:

1. Типичный. У пациента внезапно развиваются:

– беспокойство, чувство страха смерти или депрессия, общая слабость;

– покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, приливы крови к лицу

(«обдает жаром»);

– головокружение, головная боль, шум в ушах, нарушение зрения и снижение слуха;

– затруднение дыхания на вдохе, а потом и на выдохе;

– чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и животе.

Обнаруживаются:

– гиперемия или бледность с цианозом кожи и слизистых;

– сыпь; отек век, губ, лица; потливость;

– тахикардия, аритмия, тоны сердца глухие, АД понижено (АДдиаст особенно);

– одышка, кашель; в легких могут выслушиваться сухие и влажные разнокалиберные хрипы или определяться участки «немого» легкого (при бронхоспазме);

– нарушение сознания (до комы), клонические судороги или развернутые судорожные припадки;

– непроизвольное мочеотделение и дефекация.

2. Гемодинамический вариант. Доминируют жалобы, указывающие на недостаточность функции кровообращения. Признаки декомпенсации органов дыхания и ЦНС менее выражены. Необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда.

3. Асфиксический вариант чаще встречается у пациентов, которые страдают хроническими заболеваниями органов дыхания. У таких пациентов доминируют симптомы ОДН, обусловленные отеком гортани, ларинго- и бронхоспазмом, отеком легких. При прогрессировании заболевания присоединяются нарушения ЦНС и кровообращения. Необходима дифференциальная диагностика с приступом бронхиальной астмы.

4. Церебральный вариант АШ встречается редко. При нем доминируют проявления поражения ЦНС: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, страх смерти, парестезии и гиперестезии, нарушения сознания, менингиальные симптомы, судороги, признаки отека мозга, дыхательная аритмия, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Необходима дифференциальная диагностика с нарушением мозгового кровообращения.

5. Абдоминальный вариант АШ проявляется тошнотой, рвотой, метеоризмом, болями в животе, могут выявляться симптомы раздражения брюшины, отмечается снижение АД. При этом варианте судороги встречаются редко, бронхоспазм не выражен, расстройства сознания неглубокое. Необходима дифференциальная диагностика с прободением полого органа, острой кишечной непроходимостью, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

В клинической практике выделяют 5 вариантов течения АШ:

1. Острое злокачественное течение. Этот вариант чаще встречается у пациентов с типичным АШ. Пациент часто не успевает высказать жалобы. Коллапс развивается за 3–30 мин. Нарастают признаки ОДН. Из-за неэффективности кровообращения кожно-вегетативные проявления

не характерны. Сыпь может возникнуть уже после восстановления кровообращения. Может отмечаться резистентность к противошоковой терапии и нарастание отека легких. Часто диагноз у таких пациентов устанавливается ретроспективно.

2. Острое доброкачественное течение. При этом варианте у пациента отмечается оглушение, умеренное нарушение функций дыхания и кровообращения. Противошоковая терапия высокоэффективна.

3. Затяжное течение выявляется при проведении противошоковой терапии типичного АШ, к которой у пациента отмечается устойчивость, что способствует развитию СПОН. Такие пациенты нуждаются в комплексном лечении.

4. Абортивное течение АШ — наиболее благоприятный для пациента вариант развития событий, при котором симптомы типичного шока легко купируются, как правило, без применения лекарственных средств.

5. Рецидивирующее течение выявляется при повторном развитии шокового состояния через 4–5 часов (описаны случаи рецидива через 10 суток) после первичного купирования его симптомов. Рецидивы могут протекать более остро и тяжело, к тому же они могут быть более

резистентны к противошоковой терапии, чем первичный шок. Такой вариант АШ может наблюдаться при приеме пролонгированных лекарственных средств. Ряд авторов выделяет молниеносный, отсроченный (20–30 мин) и продленный (24–48 часов) варианты течения АШ.

Осложнения АШ: инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гепатит, нефрит, полиневрит, энцефаломиелит, аллергический миокардит.

Непосредственные причины смерти: механическая асфиксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек и дислокация головного мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность.

6. Лечение анафилаксического шока.

Шок — критическое состояние, которое при отсутствиисвоевременно начатой интенсивной терапии перейдет в терминальное и закончится гибелью пациента. Для обеспечения положительного результата лечения АШ необходима ранняя и адекватная интенсивная

терапия. По данным многих исследователей, сроки начала интенсивной терапии коррелируют с летальностью.

Лечебные мероприятия при АШ должны включать в себя:аллергена, вызвавшего реакцию, в организм (прекратить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и обколоть место укуса 0,1%-ным раствором адреналина в разведении раствором хлорида натрия в соотношении 1 : 3, приложить холод);

2) поддержание адекватной вентиляции и оксигенации;

3) устранение негативного эффекта дегрануляции тучных клеток и базофилов (снижение ОПСС);

4) обеспечение венозного доступа и возмещение ОЦК;

5) поддержание на достаточном уровне АДдиаст и АДсред, а также перфузии жизненно важных органов (мозга, сердца, почек);

6) интенсивную терапию СПОН.

При выявлении у пациента АШ необходимо незамедлительно обеспечить (при необходимости) проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких. Ингаляцию увлажнённого кислорода следует проводить через лицевую маску или назальные катетеры. Крайне важно обеспечить венозный доступ катетером большого диаметра, в последующем возможна установка центрального венозного катетера.

Может потребоваться интубация трахеи (трахеостомия) и ИВЛ. При применении ИВЛ надлежит обязательно использовать антибактериальные фильтры. При необходимости незамедлительно проводятся реанимационные мероприятия по протоколу ABC. Для устранения основного патогенетического фактора АШ — системной гипотензии — необходимо скорейшее введение прямого антагониста гистамина, которыми являются адреномиметики. Адреналин

в виде 0,1%-ного раствора при стабильной гемодинамике вводится подкожно (у взрослых — 0,3–0,5 мл, у детей — 0,01 мл/кг), при необходимости он может быть введен повторно через 10–15 минут. При гипотензии, угрожающем состоянии 0,1 % адреналин вводится внутривенно в виде

болюса 0,1–0,5 мг или в виде инфузии 1–4 мкг/мин у взрослых (у детей— 0,1 мкг/кг/мин). При отсутствии венозного доступа допустимо эндотрахеальное введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина на 10 мл 0,9 %__ раствора хлорида натрия. По показаниям в последующем обеспечивают титрование адреналина в дозе 0,02–0,2 мкг/кг/мин.

Замена адреналина норадреналином нецелесообразна ввиду менее выраженного β адреномиметического эффекта. Эфедрин первоначально использовать не следует, так как его

эффекты развиваются медленнее и при повторных введениях ослабевают,

хотя и более продолжительны.

Мезатон не является катехоламином, не имеет β-адреномиметического эффекта и может вызвать рефлекторную брадикардию, а также снижение сердечного выброса (особенно на фоне ишемии миокарда).

Добутамин не влияет на α-адренорецепторы, что исключает его применение при АШ.

Допамин (дофамин) может применяться в комплексной интенсивной терапии АШ только после восстановления ОЦК в дозе 3–7 мкг/кг/мин. Следует помнить, что при введении высоких доз у него преобладают α-стимулирующие эффекты с нарастанием ЧСС и постнагрузки, а СВ

снижается.

Инфузионная терапия обеспечивается растворами кристаллоидов, скорость и объем введения которых определяется состоянием гемодинамики. Для этой цели предпочтительнее использовать 0,9%-ный раствор хлорида натрия, «Ацесоль», «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль». Не следует применять растворы Рингера, Рингера–Локка, «Лактосоль», так как они содержат ионы кальция, что может усугубить аллергическую реакцию. Также необходимо помнить, что растворы глюкозы могут способствовать дегрануляции тучных клеток, что усугубит ситуацию. Растворы коллоидов назначаются таким пациентам с осторожностью и только при резистентной к терапии гипотензии.

Кортикостероиды назначаются внутривенно в следующих дозах: гидрокортизон 100 мг или метилпреднизолон 40–250 мг (1–2 мг/кг) каждые 6 часов. У больных, получавших β-блокаторы, при резистентности к адреномиметикам показано внутривенное введение глюкагона по 1–2 мг__ каждые 5 минут до достижения эффекта. Глюкокортикостероиды

вводятся только после введения адреналина.

Целесообразность назначения антигистаминных лекарственных средств в литературе дискутируется, так как глюкокортикостероиды действуют на все три фазы аллергического процесса, то есть оказывают антигистаминный эффект. Согласно действующим протоколам

антигистаминные препараты назначают внутривенно следующим образом: H1-блока-торы (дифенгидрамин) — до 1–2 мг/кг через каждые 4–6 часов; H2-блока-торы (циметидин) — 300 мг (5–10 мг/кг) каждые 6– 12 часов или ранитидин 50 мг (0,33–0,66 мг/кг) каждые 8 часов.

При бронхоспазме, не отвечающем на введение адреналина, показаны ингаляционные β2-адреномиметики (предпочтительнее через небулайзер) в стандартных дозировках. Например, 0,5–2мл беродуала разводится 2,5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и инсуфлируются через

небулайзер.

Коррекция метаболического ацидоза растворами соды (4 % или 8,4 %) проводится только под контролем КОС и при значении pH ≤ 7,2. Количество ммоль гидрокарбоната рассчитывается по формуле: Объем NaHCO3 = ВЕ × m(кг) × 0,3 × 10, при расчёте следует помнить, что 1 мл 4%-ного раствора содержит 0,5 ммоль, а 8,4%-ного — 1 ммоль бикарбоната.

Для купирования судорог внутривенно вводится диазепам в дозе 10–20 мг.

При выраженной брадикардии допустимо введение 0,3–0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина внутривенно или 0,5–1,0 мл подкожно.

Интенсивная терапия СПОН проводится по общим правилам.

7. Лекарственная несовместимость

Несовместимость лекарственных средств — ослабление, потеря, извращение лечебного действия, либо усиление побочного или токсического эффекта лекарственных средств в результате их взаимодействия. Различают фармакологическую и фармацевтическую Н.л.с. Под фармакологической несовместимостью подразумевают нежелательные изменения действия двух и более лекарственных препаратов при совместном или последовательном их введении в организм. При этом проявления несовместимости могут быть обусловлены изменениями фармакокинетики или фармакодинамики лекарственных средств. Конкретные механизмы развития фармакологической Н.л.с. идентичны общим механизмам их взаимодействия (см. Взаимодействие лекарственных средств).

Фармацевтическая Н.л.с. возникает в тех случаях, когда два или несколько лекарственных веществ, взаимодействуя друг с другом в процессе приготовления комбинированных лекарственных форм, теряют присущие им фармакологические свойства и приобретают качества, неблагоприятно сказывающиеся на организме. Она обусловлена физическими, физико-химическими или химическими свойствами лекарственных веществ, например недостаточной растворимостью или полной нерастворимостью в растворителе, коагуляцией, отсыреванием и расплавлением порошкообразных веществ в связи с повышением их гигроскопичности. При этом возможно образование осадка, изменение цвета, запаха, вкуса или консистенции лекарственной формы.

В целях предупреждения нежелательного взаимодействия не рекомендуется добавлять лекарственные препараты к вводимой в организм крови и ее компонентам, растворам аминокислот.

8. Анестезиологический инструментарий. Эндотрахеальные и эндобранхеальные трубы.

Эндотрахеальные трубы.

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для интубации детей младшего возраста используют трубки без манжеты.

Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.

При тяжёлых состояниях обеспечение проходимости дыхательных путей возможно лишь с помощью введения интубационной трубки в ротовую или носовую полость. В большинстве случаев пациент не ощущает болезненных ощущений во время процедуры. Так как люди, которым требуются реанимационные мероприятия, зачастую находятся без сознания. Выделяют следующие показания для интубации трахеи:

1. Необходимость проведения ИВЛ. Искусственную вентиляцию лёгких осуществляют не только на этапе скорой помощи, но и в отделении реанимации. Проведение данной процедуры невозможно без интубации трахеи.

2. Необходимость в общем наркозе. В этом случае введение воздухоносной трубки тоже обязательно. Ведь при проведении общей анестезии расслабляются все мышцы, в том числе и дыхательная мускулатура.

3. Осуществление трахеального и бронхиального лаважа. Данная процедура показана пациентам, у которых собирается слизь, содержимое желудка в дыхательных путях.

4. Улучшение газообмена между лёгкими и окружающей средой.

Считается, что интубационная трубка, введённая через рот (оротрахеально), показана при очень тяжёлых состояниях. Среди них – остановка дыхательной и сердечной деятельности (клиническая смерть) и комы любого происхождения. Назотрахеальное введение имеет меньше осложнений и считается более физиологичным. Тем не менее для предупреждения острой недостаточности дыхания врачи чаще вводят трубку через рот.

Эндобранхеальные трубы.

Селективную интубацию бронхов используют в анестезиологии при операциях на легких и бронхах, а также при интенсивной терапии для проведения раздельной независимой вентиляции легких. Преимуществами этого приема являются: — относительная защита зависимого легеого от попадания в него крови, лимфы, гноя, фрагментов тканей и опухолей; — независимый контроль движения и степени аэрации каждого легкого, управляемый коллапс зависимого легкого, снижение опасности механической травмы оперируемого легкого; — возможность постоянной аспирации патологического содержимого из оперируемого легкого без нарушения вентиляции контралатерального; — возможность проведения раздельной независимой вентиляции легких. Эндобронхиальную интубацию можно выполнять как с использованием одноканальных (традиционных и специальных), так и двухканальных трубок. Показания к эндобронхиальной интубации: Причины, связанные с основным заболеванием: — предупреждение трансбронхиального распространения инфекции, злокачественных элементов, "потопления легких", т. е. предупреждение "закупорки" легких, бронхоэктазы, в том числе билатеральные, абсцесс легкого, заполненные бронхогенные и паразитарные кисты, дренирующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевроторакальные фистулы при эмпиеме плевры, пищеводно-респираторные свищи; — легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфорея; — бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты легкого, послеоперационные решетчатое легкое и фистулы крупных бронхов). Манипуляционные показания: — анестезиологические: поддержание адекватной вентиляции зависимого легкого, не подвергая его опасности аспирации, инфицирования и инкрустирования секрета, крови и лимфы в просвете мелких бронхов; — реанимационные: разная степень поражения обоих легких, в связи с чем требуется обеспечить селективную ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные cihiiiui. Необходимость селективного лаважа легких при фиброзирующем альвеолиге, легочных протеинозах и рецидивирующих легочных кровотечениях.

Выбор трубки для эндобронхиальной интубации соответственно операции и стороне поражения При эндобронхиальной интубации двухканальной трубкой очень важно правильно подобрать размер трубки. Для мужчин рекомендуется использовать трубки № 39—42 по шкале Шарье (№ 6—8 по Меджилу), с наружным диаметром 13—17 мм и внутренним диаметром каждого канала 7—9 мм. Для женщин обычно используют № 35—37 по шкале Шарье (№ 4—5 по Меджилу) с наружным диаметром 11—12 мм и внутренним диаметром каждого канала 6—7 мм.

Признаки правильного и неправильного положения двухканальиой трубки в дыхательных путях

При правильном положении двухканальной трубки бронхиальная ветвь стоит в просвете левого главного бронха, шпора фиксируется на медиальной стенке правого главного бронха, между бронхиальной ветвью и шпорой расположена карина трахеи; выходное отверстие правого канала открывается над устьем правого главного бронха; проксимальная часть основного ствола трубки обращена вверх. Контроль положения трубки заключается в трех последовательных действиях: "смотреть, слушать, пробовать":

9. Анестезиологический инструментарий. Ларингоскоп.

Ларингоскоп – это прибор для осмотра и исследования гортани, широко применяется на обычных осмотрах и для оказания человеку скорой помощи, используется при интубации.

Как во время операции так и при оказании первой помощи в экстренных ситуациях счёт идет на секунды. Поэтому каждый жест должен быть осознан и каждый должен знать что делать. И анестезиолог и врач скорой медицинской помощи, все они нуждаются в инструментах, на которые можно положиться и которые созданы для подобных применений

Интубация трахеи - введение в трахею эндотрахеальной трубки - проводится под наркозом (вводный наркоз) и в условиях тотальной миорелаксации (расслабление всей скелетной мускулатуры, в т.ч. и дыхательной). Для интубации трахеи используется ларингоскоп и эндотрахеальные трубки. (Рис.10)

Известен ларингоскоп Он содержит клинок и рукоятку. Клинок установлен под прямым углом к рукоятке с возможностью отсоединения клинка, для чего в месте соединения клинка и рукоятки выполнен соединительный элемент по типу ласточкиного хвоста. Клинок выполнен из светопроводящего материала, в частности из такого, как акриловое стекло или поликарбонат. Клинок выполнен сплошным, а в рукоятке выполнен канал для размещения в нем осветительного узла, состоящего из батареи и лампы. Лампа установлена напротив торца клинка, свет от нее распространяется по клинку, освещая гортань. Недостатком этого ларингоскопа является сложность изготовления за счет того, что необходимо точное выполнение соединительного узла. Кроме того, существует возможность разъединения клинка и рукоятки, а также возможность электрической травмы у пациента или медицинского персонала батареей, установленной в рукоятке. Клинки бывают фиброоптические и ламповые по типу света, прямые и изогнутые по форме. Каждый вид клинков представлен несколькими размерами. Существует отдельный вид клинков для тучных пациентов. Обычно клинки сделаны из нержавеющей стали, поверхность матовая, чтобы не было бликов. Клинки существуют многоразовые и одноразовые.

Рукояти также бывают разных видов – батареечные на батарейках и аккумуляторные на аккумуляторах. Обычно рукояти сделаны водонепроницаемые с рубчатой поверхностью. Существуют разные рукояти по размерам – большие, малые и средние.

Фиоборптические клинки бывают с незаменяемым световодом и сменным световодом. Клинки ларингоскопов бывают прямые и изогнутые. Специалисту легко выбрать на нашем сайте ларингоскоп необходимый для работы, т.к. у нас представлен широкий выбор клинков и рукоятей. Для оказания оперативной помощи чаще всего останавливают свой выбор на ларингоскопах эконом класса, которые частично сделаны из пластика и одноразовые клинки. Для ежедневных интубаций обычно берут более дорогие модели из цельного металла прямые, либо изогнутые. Разные фирмы и компании использует свои технологии и новинки при разработке ларингоскопов. Например, KaWe использует световую технологию LED (светодиод), при помощи которой увеличивается освещённость до 70%. В фиброоптических рукоятках используются 2 вида светосильного светодиода - 2,5В и 3,5В.

10. Наркозно-дыхательный аппарат. Основные блоки аппарата и их назначение.

Редукторы. Для снижения давления газа, выходящего из баллона, используют регуляторы давления (редукторы). Редукторы бывают одинарными или двойными (два одинарных, соединенных последовательно), которые нивелируют любые колебания давления на выходе из баллона.

Дозиметры. Свежая газовая смесь непрерывно поступает из баллонов в дыхательный контур наркозного аппарата. Скорость газового потока измеряется и регулируется при помощи дозиметров. Кроме того, они предназначены для формирования наркозных смесей заданного состава (кислород-закись азота, кислород-воздух). Дозиметры бывают ротаметрическими, дюзными и электронными

Ротаметрические дозиметры газообразных анестетиков применяются в аппаратах с непрерывным потоком газа. При одновременном поступлении нескольких газов (кислород, закись азота или воздух) они смешиваются в смесительной камере дозиметра.

Дюзные дозиметры применяются в наркозных аппаратах прерывистого потока. Они формируют газовую смесь с заранее заданной концентрацией компонентов и независимо от характера газового потока.

Электронный контроль газового потока используется в наркозных аппаратах последнего поколения. В них применяется газовый смеситель с электронным управлением.

Испарители. Летучие галогенсодержащие анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, дезфлюран) перед поступлением к больному должны перейти из жидкого состояния в газообразное, т.е. испариться. С этой целью наркозные аппараты комплектуются испарителями жидких анестетиков.

Испарители могут устанавливаться как в дыхательном контуре (испарители внутри круга циркуляции газов), так и за его пределами (испарители вне круга циркуляции газов). Испарители вне круга циркуляции газов – это испарители высокого сопротивления. Они обеспечивают прохождение газовой смеси под действием источника сжатого газа (обычно кислорода), поэтому используются в стационарных наркозных аппаратах. Испарители внутри круга циркуляции газов – это испарители низкого сопротивления. Они обеспечивают прохождение газовой смеси под действием дыхательных усилий больного и используются в военно-полевых условиях, в машинах скорой помощи - там, где должна быть обеспечена возможность работы без источника сжатых медицинских газов.

Современные испарители являются специализированными, т.е. предназначенными для какого-либо определенного анестетика. Следует избегать заполнения таких испарителей “чужим” анестетиком. Так, случайное заполнение энфлюранового испарителя галотаном может привести к передозировке.

Адсорберы. Предназначены для поглощения выдыхаемого углекислого газа (СО₂) в реверсивном дыхательном контуре. Дело в том, что при проведении анестезии по закрытому или полузакрытому контуру выдыхаемая газовая смесь, содержащая углекислый газ, возвращается в респиратор. В связи с этим возникает проблема удаления СО₂из дыхательного контура, в противном случае его концентрация на вдохе довольно быстро достигает опасных цифр, что приведет к гиперкапнии.

Адсорбер представляет собой емкость специальной конструкции, которая заполняется поглотителем углекислого газа (адсорбентом). В настоящее время с целью адсорбции СО₂применяются два основных типа сорбента: натриевая или бариевая известь.

Иногда в известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до фиолетового (или розового) по мере истощения адсорбента.

Дыхательный контур наркозного аппарата.

В зависимости от функциональных особенностей дыхательные контуры могут быть разделены на закрытые, полузакрытые, полуоткрытые и открытые.

Наркозный аппарат состоит из трех основных узлов: 1) емкостей для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами), 2) испарителя для жидких анестетиков с дозиметрами для кислорода, воздуха и газообразных анестетиков, и 3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси.

Рис. 1. Общая схема

11. Дозиметры для газов. Их подготовка к анестезии. Тестирование.

Свежая газовая смесь непрерывно поступает из баллонов в дыхательный контур наркозного аппарата. Скорость газового потока измеряется и регулируется при помощи дозиметров. Кроме того, они предназначены для формирования наркозных смесей заданного состава (кислород-закись азота, кислород-воздух). Дозиметры бывают ротаметрическими, дюзными и электронными

Ротаметрические дозиметры газообразных анестетиков применяются в аппаратах с непрерывным потоком газа. При одновременном поступлении нескольких газов (кислород, закись азота или воздух) они смешиваются в смесительной камере дозиметра. Поток каждого газа в отдельности поступает в прозрачную ротаметрическую трубку конического сечения. Внутри трубки находится индикаторный поплавок, который является указателем скорости газотока (объемный расход в литрах в минуту). Газ, поступающий в нижний конец трубки, поднимает поплавок и придает ему вращательное движение. По мере того как поплавок поднимается, диаметр трубки увеличивается, пропуская все больший поток газа вокруг поплавка. Подъем продолжается до тех пор, пока разница давления между верхушкой и основанием поплавка позволяет поддерживать его на весу.

Обычно на наркозных аппаратах имеются ротаметры с пределами измерения 10 л/мин для кислорода, воздуха или закиси азота. Кроме того, устанавливается и второй ротаметр с пределом измерений 1-2 л/мин, последовательно соединенный с первым ротаметром. Каждый ротаметр градуирован только для определенного газа.

Ротаметры калибруются отдельно для каждого газа и невзаимозаменяемы. Трещина в трубке ротаметра может привести к образованию дыхательной смеси с низким содержанием кислорода, поэтому кислородный анализатор должен находиться у патрубка подачи дыхательной смеси.

Шкалы ротаметров часто нелинейны, поскольку ротаметр в продольном сечении представляет собой сужающийся сверху вниз усеченный конус. При низкопоточной анестезии, когда в составе контура находится поглотитель углекислого газа, необходимо дозировать потоки газов с особой точностью. В современных наркозных аппаратах вместо ротаметров используются цифровые индикаторы потока газа

Дюзные дозиметры применяются в наркозных аппаратах прерывистого потока. Они формируют газовую смесь с заранее заданной концентрацией компонентов и независимо от характера газового потока. В заданных, наиболее употребительных, концентрациях газы поступают в камеры смешения через специально калиброванные отверстия (дюзы). Постоянно поддерживаемый перепад давлений по обе стороны дюз обеспечивает стабильные режимы истечения из отверстий для каждого газа. При нажатии на одну кнопку одновременно открываются два отверстия для двух газов, из которых формируется смесь определенной концентрации. Число пар дюз соответствует количеству вариантов концентраций газов, входящих в смесь, что достаточно эффективно и безопасно для больного.

Электронный контроль газового потока используется в наркозных аппаратах последнего поколения. Вместо традиционных механических газовых ротаметров для дозирования и

О наличии кислорода в баллоне и его количестве судят по показаниям манометра редуктора при открытом вентиле баллона и закрытом кране дозиметра. Должен быть произведен правильный расчет запаса газа в баллонах (см. выше), который определяется предстоящим расходом газа в зависимости от продолжительности и способа наркоза. При этом учитывается возможность дополнительной траты газов — периодическое опорожнение мешка, экстренная подача, утечка и т. д. Учитывается и то обстоятельство, что операция по различным причинам может оказаться более продолжительной, чем предполагается.

12.Испарители наркозного аппарата. Подготовка испарителя к анестезии. Тестирование.

Летучие анестетики (галотан, изофлюран, энфлюран, десфлюран, севофлюран) перед поступлением к больному должны перейти из жидкого состояния в газообразное, т. е. испариться. При данной температуре молекулы летучего вещества в закрытой емкости распределяются между жидкой и газообразной фазами. Молекулы газа бомбардируют стенки емкости, создавая давление насыщенного пара (насыщенным паром называют газ, находящийся в равновесии с жидкой фазой того же вещества).Чем выше температура, тем больше тенденция перехода молекул из жидкой фазы в газообразную и тем выше давление насыщенного пара. Испарение требует затрат энергии (теплота испарения), что обеспечивается за счет потери тепла жидкостью. По мере испарения температура жидкости снижается, а давление насыщенного пара, соответственно, уменьшается — если только тепло не поступает извне.

В испарителе есть камера, в которой газ-носитель насыщается парами летучего анестетика.

Передозировка анестетика может иметь очень серьезные последствия, поэтому чрезвычайно важно точно дозировать его концентрацию во вдыхаемой смеси. Современные специализированные испарители (т. е. предназначенные только для одного анестетика) способны обеспечить постоянную концентрацию анестетика независимо от температуры или потока через испаритель. Поворот градуированной рукоятки управления против часовой стрелки (или по часовой в некоторых старых моделях) до необходимого значения делит общий поток на поток газа-носителя, который проходит в камере испарителя над поверхностью жидкого анестетика и насыщается парами, и обходной поток (шунт-поток), который покидает испаритель неизмененным. Часть поступающего в испаритель газа никогда не взаимодействует с жидкой фазой анестетика, поэтому специализированные испарители известны также как испарители с варьирующимся обходным потоком.

Следует избегать заполнения специализированного испарителя "чужим"анестетиком.Например, случайное заполнение энфлюранового испарителя галотаном может привести к передозировке. Во-первых, давление насыщенного пара галотана выше (243 мм рт. ст. против 175 мм рт. ст. у энфлюрана), что вызовет увеличение количества паров анестетика на 40 %. Во-вторых, галотан мощнее энфлюрана более чем в 2 раза. И наоборот, при заполнении энфлюраном галота-нового испарителя анестезия будет слишком поверхностной.

Чрезмерное отклонение испарителя от вертикального положения может вызвать попадание анестетика в обходной канал, что приводит к опасному повышению концентрации анестетика. Колебания давления при ИВЛ вызывают обратный газоток через испаритель, непредсказуемо изменяя концентрацию анестетика в смеси. Этот феномен, получивший название "эффекта накачки", более выражен при низких скоростях потока газа. В новых, усовершенствованных моделях испарителей риск развития подобных осложнений снижен: например, в них автоматически компенсируется изменение внешнего давления (при изменении высоты над уровнем моря).

Испарители изготавливаются из материалов с высокой теплоемкостью (теплоемкость – количество тепла, необходимое для подъема температуры 1 г вещества на 1 °С) и теплопроводностью (теплопроводность – скорость проведения тепла через массу вещества). Используется медь, хотя этот материал и не идеален. Внутри испарителя находятся медные нагревающие спирали с большой площадью поверхности, что обеспечивает непрерывное поддержание в испарителе давления насыщенного пара анестетика.

Испарители следует заполнять в конце операционного дня, чтобы уменьшить загрязнение окружающей среды. Чтобы предотвратить заполнение испарителя «чужим» анестетиком, для каждого анестетика разработаны невзаимозаменяемые заливающие устройства. Испарители подсоединяют к крепежной планке наркозного аппарата. Во входных и выходных соединениях испарителей во избежание утечки анестетика должны использоваться резиновые уплотнительные кольца.

Подготовка испарителей. Жидкие наркотические средства заливаются в испаритель непосредственно перед началом наркоза.

Проверьте, чтобы испаритель был должным образом заполнен анестетиком.

 На присоединительных разъемах должны находиться уплотнительные кольцевые прокладки.

 Убедитесь, что испарители правильно установлены и заполнены, а их крепежная планка надежно закреплена.

 Закройте испарители. Убедитесь, что они достаточно (но не чрезмерно) заполнены анестетиком. Порт, через который анестетик заливают в испаритель, должен быть закрыт.

 Кратковременно перекройте просвет патрубка подачи дыхательной смеси. Убедитесь в отсутствии утечки паров анестетика.

 Откройте все испарители по очереди и повторите этот тест. Убедитесь в отсутствии утечки жидкого анестетика через заливочные порты.

 После выполнения теста закройте все испарители и ротаметры.

 Необходимо повторять эту проверку всякий раз после смены испарителя.

13. Дыхательный контур наркозного аппарата. Виды дыхательного контура. Проверка аппарата на герметичность и работу предохранительного клапана.

В зависимости от функциональных особенностей дыхательные контуры могут быть разделены на закрытые, полузакрытые, полуоткрытые и открытые. Закрытые контуры. Закрытый дыхательный контур - система, в которой поток свежей газовой смеси равен суммарной скорости поглощения каждого из ее компонентов. При этом вся выдыхаемая газовая смесь возвращается в аппарат для повторного вдыхания (полная реверсия выдыхаемой смеси), поэтому основное условие для проведения анестезии по закрытому контуру - наличие поглотителя углекислого газа и абсолютная герметичность дыхательной системы. Полузакрытые контуры. Полузакрытый дыхательный контур – система, в которой поток свежей газовой смеси превышает скорость поглощения газов организмом, но ниже минутной вентиляции легких. В таких системах имеет место частичная реверсия выдыхаемой газовой смеси, причем доля рециркулирующей смеси тем больше, чем ниже поток свежего газа. Избыток газа стравливается в атмосферу через клапаны. Наличие поглотителя углекислого газа является обязательным. Полуоткрытые контуры. Полуоткрытый дыхательный контур – система, в которой поток свежего газа равен или превышает минутную вентиляцию легких. При этом выдыхаемая газовая смесь полностью сбрасывается в атмосферу, а в фазу вдоха к пациенту поступает только свежий газ. Отсутствие реверсии выдыхаемой газовой смеси делает ненужным использование адсорбера. Открытые контуры. В открытых дыхательных контурах вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Отсутствие газового резервуара в открытых системах приводит к неконтролируемому поступлению в контур атмосферного воздуха, в связи с чем концентрация летучих анестетиков на вдохе не поддается точному измерению. В настоящее время открытые контуры практически не применяются по соображениям безопасности пациента (см. также системы без газового резервуара). Таким образом, дыхательные контуры выполняют не только пассивную газопроводящую функцию. Они участвуют в формировании состава вдыхаемой газонаркотической смеси, регулируя соотношение свежего газа, выдыхаемой газовой смеси и атмосферного воздуха в той или иной пропорции. Другими словами, особенности конструкции дыхательных контуров тесно связаны с их функциональными особенностями. Так, реверсивные контуры могут функционировать как закрытые, полузакрытые и полуоткрытые (Табл. 3). Если поток свежего газа соответствует суммарной скорости поглощения компонентов газонаркотической смеси, то реверсивный контур функционирует как закрытый. После того, как выдыхаемая смесь проходит через адсорбер, вся она попадает на линию вдоха и вновь поступает к пациенту. Реверсивные контуры могут функционировать как полузакрытые, если поток свежего газа превышает скорость утилизации газов организмом, но ниже минутной вентиляции легких. В этом случае имеет место частичная реверсия выдыхаемой газовой смеси, причем доля рециркулирующей смеси обратно пропорциональна потоку свежего газа. Реверсивные контуры могут функционировать как полуоткрытые, если поток свежего газа равен или превышает минутную вентиляцию легких. В этом случае выдыхаемая газовая смесь полностью сбрасывается в атмосферу, а в фазу вдоха к пациенту поступает только свежий газ. И, наконец, реверсивные контуры ни при каких условиях не могут функционировать как открытые, поскольку их конструкция исключает возможность неконтролируемого поступления атмосферного воздуха в систему.

Подготовка: Для каждого больного нужно использовать новый бактериально-вирусный дыхательный фильтр и угловой коннектор.

 Проверяют конфигурацию дыхательного контура.

 Убеждаются в отсутствии утечки из дыхательного мешка наркозного аппарата, а также в том, что регулируемый экспираторный предохранительный клапан не залипает и может полностью открываться и закрываться. (Предохранительный клапан (клапан разгерметизации) служат для предотвращения превышения заданного уровня давления в дыхательном контуре наркозного аппарата. Повышение давления в системе аппарат-больной может произойти в результате образования препятствия на пути движения газов или вследствие подачи свежей газонаркотической смеси в количестве, превышающем потребление больным. При этом предохранительный клапан открывается (происходит разгерметизация контура) и избыток газа стравливается в атмосферу).

14. Адсорбер, его устройство. Подготовка адсорбера к работе.

Адсорберы. Предназначены для поглощения выдыхаемого углекислого газа (СО₂) в реверсивном дыхательном контуре. Дело в том, что при проведении анестезии по закрытому или полузакрытому контуру выдыхаемая газовая смесь, содержащая углекислый газ, возвращается в респиратор. В связи с этим возникает проблема удаления СО₂из дыхательного контура, в противном случае его концентрация на вдохе довольно быстро достигает опасных цифр, что приведет к гиперкапнии.

Адсорбер представляет собой емкость специальной конструкции, которая заполняется поглотителем углекислого газа (адсорбентом). В настоящее время с целью адсорбции СО₂применяются два основных типа сорбента: натриевая или бариевая известь.

Иногда в известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до фиолетового (или розового) по мере истощения адсорбента.

15. Виды респираторов. Принцип работы. Подготовка респиратора к работе.

Аппараты ИВЛ - это устройства обеспечивающие периодическое поступление дыхательных газов в легкие больного для обеспечения или поддержания вентиляции легких. Принципы работы респираторов могут быть различными, но в практической медицине преимущественно используются аппараты действующие по принципу вдувания. Источниками энергии для них могут быть сжатый газ, электричество или мышечная сила. Для ручной вентиляции легких в интенсивной терапии обычно используют саморасправляющиеся дыхательные мешки (Рис. 4.18.). Наиболее известными производителями этих устройств являются фирмы “Ambu” (Дания), “Penlon” (Великобритания), “Laerdal” (Норвегия). Мешок имеет клапанную систему, регулирующую направление газового потока, стандартный коннектор для присоединения к лицевой маске или интубационной трубке и штуцер для подключения к источнику кислорода. При сжатии мешка рукой газовая смесь поступает в дыхательные пути больного, выдох происходит в атмосферу. Параметры вентиляции зависят от частоты и интенсивности сжатий мешка. Для того, чтобы предотвратить возможность развития баротравмы, большинство саморасправляющихся мешков имеют “клапан безопасности”, обеспечивающий сброс в атмосферу избыточного давления, возникающего при чрезмерно энергичном сжатии. Самораспрвляющиеся дыхательные мешки обычно используются для непродолжительной ИВЛ при проведении реанимационных мероприятий и при транспортировке больного. При проведении анестезии ручная вентиляция легких обычно осуществляется с помощью дыхательного мешка или меха наркозного аппарата. Аппараты для автоматической вентиляции легких. Автоматические респираторы применяются главным образом для продолжительной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии и при проведении анестезии. В настоящее время в мире производится большое количество различных аппаратов для ИВЛ, которые по своим техническим и функциональным характеристикам подразделяются на несколько групп. Тем не менее, можно попытаться сформулировать общие требования, предъявляемые к современным респираторам. Аппарат предоставлять возможность проводить вентиляцию легких в контролируемом и одном или нескольких вспомогательных режимах, позволять в широком диапазоне регулировать частоту вентиляции, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла, давление и скорость газового потока на вдохе и положительное давление в конце выдоха, концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Кроме того, аппарат должен иметь встроенный мониторный блок контролирующий, как минимум, возникновение критических ситуаций (разгерметизацию дыхательного контура, падение дыхательного объема, снижение концентрации кислорода). Некоторые современные аппараты ИВЛ имеют столь разветвленную мониторную систему (включающую газоанализаторы и регистраторы механики дыхания), что позволяют четко контролировать вентиляцию и газообмен практически не прибегая к помощи лабораторных служб. Поскольку многие показатели вентиляции жестко взаимосвязаны, то принципиально невозможно создать респиратор с абсолютно независимой регулировкой всех установочных параметров. Поэтому на практике традиционно принято классифицировать аппараты ИВЛ по принципу смены фаз дыхательного цикла или вернее точнее по тому, какой из установленных параметров является гарантированным и не может изменяться ни при каких условиях. В соответствии с этим респираторы могут быть контролируемыми по объему (гарантируется дыхательный объем), по давлению (гарантируется установленное давление вдоха) и по времени (гарантируется неизменность продолжительности фаз дыхательного цикла). В педиатрической практике для традиционной (конвенционной) вентиляции чаще всего используют тайм-циклические респираторы (“Sechrist”, США; “Bear”, США; “Babylog”, Германия) и объемные респираторы (“Evita”, Германия; “Puritan-Bennet”, США). При вентиляции новорожденных и детей младшего возраста предпочтение отдается тайм-циклическим респираторам с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре..

Подготовка:

Проверяют, соответствуют ли характеристики аппарата своему назначению.

 Убеждаются, что знакомы с данной моделью аппарата ИВЛ.

 Проверяют конфигурацию и плотность подсоединения всех шлангов и трубок.

 Убеждаются, что предохранительный клапан открывается при заданном давлении.

 Убеждаются, что звуковая тревожная сигнализация функционирует и параметры ее срабатывания настроены правильно.

 Устанавливают параметры ИВЛ и убеждаются, что на вдохе создается адекватное давление.

16. Контролирующий узел (блок) наркозного-дыхательного аппарата.

 Скорость газового потока измеряется и регулируется при помощи дозиметров.

 Ротаметры калибруются отдельно для каждого газа и невзаимозаменяемы. Трещина в трубке ротаметра может привести к образованию дыхательной смеси с низким содержанием кислорода, поэтому кислородный анализатор должен находиться у патрубка подачи дыхательной смеси.

Шкалы ротаметров часто нелинейны, поскольку ротаметр в продольном сечении представляет собой сужающийся сверху вниз усеченный конус. При низкопоточной анестезии, когда в составе контура находится поглотитель углекислого газа, необходимо дозировать потоки газов с особой точностью. В современных наркозных аппаратах вместо ротаметров используются цифровые индикаторы потока газа 

В настоящее время повышение безопасности больного при проведении хирургических вмешательств является одной из ведущих проблем анестезиологии. Анализ проблемы безопасности больных показывает, что почти половина анестезиологических смертей могла бы быть потенциально предотвращена с помощью широкого использования приборов слежения за жизненно-важными функциями организма . Важное место, с точки зрения анестезиологии, занимает слежение за показателями функции внешнего дыхания. Анестезиологический мониторинг респираторной функции имеет своей целью выявление специфических нарушений газообмена, связанных с ошибками и осложнениями при проведении интубации, ИВЛ, возникновением дыхательных дисфункций во время наркоза и в послеоперационном периоде. Респираторный мониторинг включает также контроль параметров вентиляции и концентрации газов в дыхательной системе. Параметры вентиляции оцениваются с помощью спирометрических датчиков, встраиваемых в дыхательный тракт аппаратуры ИВЛ и измеряющих объемные и динамические параметры дыхания. Анализ дыхательной газовой смеси позволяет определить относительную концентрацию ССЬ , СЬ и анестетиков. Считается, что капнограмма обладает такой же информативностью о работе легких, как ЭКГ о работе сердца. Следовательно, наибольшей диагностической ценностью в случае внешнедыхательных нарушений при анестезии обладают методики спирографии и анализа концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси, что реализовано в аппарате "Capnomac Ultima". - Мониторинг концентрации анестетиков в дыхательной системе осуществляется с помощью мультигазовых анализаторов, показывающих процентную концентрацию анестезирующих агентов (N2O, halothane, enflurane, isoflurane и др.). Контроль газов крови включает определение содержания растворенного кислорода и углекислого газа. Наибольшее применение в практике клинического мониторинга получило слежение за уровнем оксигенации крови, позволяющее вести диагностику с целью предотвращения эпизодов гипоксемии и гипоксии. Наблюдения за цветом кожи и слизистых оболочек дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказываются не выявленными [5]). Хороший результат достигается при использовании пульсоксиметрии, с помощью которой производится определение насыщения крови кислородом. Пульсоксиметрия, а также неинвазивный контроль артериального давления, ЭКГ, термометрия - параметры, которыми обеспечивает анестезиолога "Cardiocap".

Удостоверяются, что все мониторы (особенно кислородный анализатор, пульсоксиметр и капнограф) функционируют нормально, а параметры срабатывания звуковой тревожной сигнализации выставлены должным образом. Линии для взятия проб дыхательной смеси должны быть проходимы. Следует выбрать подходящую частоту измерения АД с помощью манжетки. Кислородный анализатор обычно калибруется по концентрации кислорода в комнатном воздухе – 21%. Затем анализатор плотно присоединяют к патрубку подачи дыхательной смеси.

17. Режимы искусственной вентиляции легких.

Принято делить режимы ИВЛ на две большие группы: а) контролируемую и б) вспомогательную вентиляцию легких.

♦    Контролируемая ИВЛ – это полная замена функции легких (обеспечение доставки газовой смеси в дыхательные пути) аппаратным дыханием (CMV, AssistCMV).

Контролируемая ИВЛ

• Все вдохи задаются аппаратом ИВЛ

• Пациент не может инициировать начало

вдоха

• С целью контроля вентиляции требуют

седации и/или релаксации пациента

• В настоящее время применяются почти

исключительно в анестезиологии

Данный режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ) определяется исключительно установками респиратора (давление в дыхательных путях, дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), отношение вдоха к выдоху - I:E). Этот режим не очень часто используется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как не обеспечивает синхронизации со спонтанным дыханием больного. В результате CMV не всегда хорошо переносится пациентом, что требует седатации или назначения миорелаксантов для прекращения "борьбы с вентилятором" и нормализации газообмена. Как правило, режим CMV широко применяется в операционной в ходе анестезиологического пособия.

♦     Вспомогательная ИВЛ (ВВЛ) – это дополнительная аппаратная вентиляция легких при сохранении спонтанного дыхания

Существует несколько режимов вентиляции, позволяющих поддержать попытки спонтанных дыхательных движений больного. При этом вентилятор улавливает попытку вдоха и поддерживает ее. У данных режимов есть два основных преимущества. Во-первых, они лучше переносятся больным и снижают потребность в седативной терапии. Во-вторых, они позволяют сохранить работу дыхательных мышц, что предотвращает их атрофию. Дыхание больного поддерживается за счет заранее установленного давления на вдохе или дыхательного объема (ДО).

18. Режимы вспомогательной вентиляции легких.

Выделяют несколько разновидностей вспомогательной вентиляции:

◊    Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mechanical ventilation - IMV)

Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mechanical ventilation - IMV) является сочетанием спонтанных и принудительных дыхательных движений. Между принудительными вдохами больной может дышать самостоятельно, без вентиляторной поддержки. Режим IMV обеспечивает минимальную минутную вентиляцию, однако может сопровождаться значительными вариациями между принудительными и спонтанными вдохами. 

◊    Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (synchronized intermittent mechanical ventilation - SIMV)

При этом режиме принудительные дыхательные движения синхронизируются с собственными дыхательными попытками больного, что обеспечивает ему больший комфорт. 

◊    Вентиляция с поддержкой давлением (pressure-support ventilation - PSV или assisted spontaneous breaths - ASB)

При попытке собственного дыхательного движения в дыхательные пути подается заранее установленный по давлению вдох. Этот вид вспомогательной вентиляции обеспечивает больному наибольший комфорт. Степень поддержки давлением определяется уровнем давления в дыхательных путях и может постепенно снижаться в ходе отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Принудительных вдохов не подается, и вентиляция целиком зависит от того, может ли больной осуществлять попытки самостоятельного дыхания. Таким образом, режим PSV не обеспечивает вентиляции легких при апноэ; в этой ситуации показано его сочетание с SIMV.

Положительное давление в конце выдоха (positive end expiratory pressure - PEEP) используется при всех видах IPPV. На выдохе поддерживается положительное давление в дыхательных путях, что обеспечивает раздувание спавшихся участков легких и предотвращает ателектазирование дистальных дыхательных путей. В результате улучшаются показатели оксигенации. Тем не менее, PEEP приводит к повышению внутригрудного давления и может снизить венозный возврат, что приводит к снижению артериального давления, особенно на фоне гиповолемии. При использовании PEEP до 5-10 см вод. ст. эти отрицательные эффекты, как правило, поддаются коррекции путем инфузионной нагрузки. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP) эффективно в той же степени, что и PEEP, но применяется, главным образом, на фоне спонтанного дыхания.

19. Цели премедикации. Препараты. Варианты проведения премедикации.

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической.

Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие.

В качестве препаратов для премедикации используют следующие группы лекарственных средств: • снотворные (барбитураты), • транквилизаторы (диазепам, феназепам), • нейролептики (аминазин, дроперидол), • Н1-антигистаминные (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил) • наркотические анальгетики (морфин, промедол) • М-холиномиметики (атропин, метацин) В зависимости от объема операции, срочности, состояния пациента в премедикацию включены различные препараты. Наиболее часто в абдоминальной плановой и экстренной хирургии премедикация включает: Sol.Promedoli 2%-1.0 (Sol.Morphini 1%-1.0) Sol.Dimedroli 1%-1.0 Sol.Atropini sulf. 0.1%-0.5

Цели премедикации:

Создание психологического комфорта для больного:

Устранение тревоги.

Седация.

Амнезия.

Аналгезия.

Снижение объема и повышение рН желудочного содержимого. Снижение бронхиальной секреции. Снижение частоты развития тошноты и рвоты.

Уменьшение вегетативных реакций (со стороны и симпатической, и парасимпатической систем).

Профилактика аллергических реакций.

Продолжающаяся терапия сопутствующего заболевания.

Предупреждение инфекции.

Признаки эффективности премедикации

При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внеш­ние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (вено­пункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных со­кращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анесте­зии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабе­том, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокар­да), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсут­ствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уро­вень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влаж­ность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустранен­ную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации.

20. Стадии наркоза по Гведелу (масочный эфирный наркоз)

1). Стадия анальгезии (длится 3-8 минут): постепенное угнетение сознания, резкое снижение болевой чувствительности; однако уловные рефлексы, а также температурная и тактильная чувствительность сохранены. Дыхание и показатели гемодинамики (пульс, АД) в норме.

   В стадии анальгезии выделяют 3 фазы (Артузио, 1954 г.):

• Начальная фаза – анальгезии и амнезии пока нет.

• Фаза полной анальгезии и частичной амнезии.

• Фаза полной анальгезии и полной амнезии.

2). Стадия возбуждения (длится 1-5 минут): особенно была выражена во времена использования эфирного наркоза. Сразу после утраты сознания начинается двигательное и речевое возбуждение, что связано с возбуждением подкорки. Дыхание учащается, АД слегка повышается, развивается тахикардия.

3). Стадия наркотического сна (хирургическая стадия):

В ней выделяют 4 уровня:

   I – Уровень движения глазных яблок: глазные яблоки совершают плавные движения. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Сохранены рефлексы и мышечный тонус. Показатели гемодинамики и дыхание в норме.

   II – Уровень отсутствия роговичного рефлекса: глазные яблоки неподвижны. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Рефлексы (в том числе роговичный) отсутствуют.  Мышечный тонус начинает снижаться. Дыхание замедленное. Показатели гемодинамики в норме.

   III – Уровень расширения зрачков: зрачки расширены, реакция их на свет слабая. Резкое снижение мышечного тонуса, корень языка может запасть и перекрыть дыхательные пути. Пульс учащен, давление снижается. Одышка до 30 в минуту (начинает преобладать диафрагмальное дыхание над реберным, выдох длиннее вдоха).

   IV – Уровень диафрагмального дыхания: зрачки расширены, реакции на свет нет. Пульс частый, нитевидный, давление резко снижено. Дыхание поверхностное, аритмичное, полностью диафрагмальное. В дальнейшем наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга. Таким образом, четвертый уровень является признаком передозировки наркотические вещества и часто приводит к летальному исходу.

   Глубина наркоза при использовании ингаляционного мононаркоза не должна превышать I-II уровень хирургической стадии, лишь на короткое время его можно углубить до III уровня. При использовании же комбинированного наркоза его глубина обычно не превышает 1 уровня хирургической стадии.

4). Стадия пробуждения (длится от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от полученной дозы и состояния пациента): наступает после прекращения подачи наркотического вещества и характеризуется постепенным восстановлением сознания других функций организма в обратной последовательности.

   Эта классификация редко используется при внутривенном наркозе, так как хирургическая стадия достигается очень быстро, а премедикация наркотическими анальгетиками или атропином может существенно изменить реакцию зрачков.

РазвернутьОткрыть в широком формате

21. Положения пациента на операционном столе. Влияние на функции органов и течение анестезии.

Введение

Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента. Любое положение больного на операционном столе несёт определенную степень риска. Данная проблема ещё усугубляется тем, что пациент не может нам сообщить о возникшем осложнении по причине бессознательного состояния и мышечной релаксации.

Наиболее часто используются следующие виды положения на операционном столе: на спине, литотомическое, Ллойд Дэвис (Lloyd Davis), на боку, сидя, прон-позиция (лицом вниз).

Большинство из этих положений могут подвергаться дополнительным изменениям, к примеру, приданием столу наклона – положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом) или положение обратного Тренделенбурга (с приподнятым головным концом). В данной статье будут рассмотрены физиологические изменения, а также общие и специфические осложнения, связанные с положением пациента на операционном столе.

Перекладывание пациента на операционный стол

Многих пациентов привозят в операционную и укладывают на стол в бессознательном состоянии. Процесс перекладывания пациента, а также непосредственно само окончательное положение, в котором пациент будет находиться во время анестезии, несут потенциальные риски серьёзных осложнений. Анестезиолог обязан обеспечить, чтобы все члены команды понимали свою индивидуальную роль и ответственность, когда они перемещают и укладывают пациента на операционном столе. Все внутривенные линии, катетеры, эндотрахеальная трубка должны быть хорошо закреплены и свободно перемещаться до того, как начато позиционирование пациента. После того, как пациент будет помещён в окончательную позицию, необходимо снова проверить все соединения и убедиться, что всё работает хорошо.

Виды положений пациента на операционном столе

Положение на спине

В положении на спине происходит смещение диафрагмы в сторону грудной полости, что приводит к уменьшению дыхательного объёма, нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, снижению комплаинса и функциональной остаточной ёмкости лёгких. У больных с ХОБЛ это может вызывать обструкцию нижних дыхательных путей. Также в положении лёжа на спине происходит перераспределение венозной крови от нижних конечностей, что приводит к увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению сердечного выброса. Эти физиологические изменения до какой-то степени нивелируют негативное воздействие анестезии на гемодинамику, однако у больных с застойной сердечной недостаточностью могут вызывать декомпенсацию. В положении на спине у пациентов с несостоятельностью гастро-эзофагеального сфинктера имеется повышенный риск аспирации желудочного содержимого.

Длинные ветви плечевого сплетения (С8-Тh1) проходят вблизи первого ребра, ключицы и плеча, что предрасполагает к компрессии этих нервов. Очень часто повреждения этих корешков плечевого сплетения путают с повреждением дистального отдела локтевого нерва, так как он тоже происходит от С8-Тh1. Для того чтобы минимизировать риск повреждения плечевого сплетения, плечо не следует отводить более чем на 90 градусов от тела, предплечье и кисть нельзя располагать в положении пронации, а голову нельзя отводить в противоположную отведенной руке сторону, она должна находиться в нейтральной позиции.

Более 25% всех повреждений периферических нервов приходятся на локтевой нерв, причём интересно, что у мужчин данное осложнение встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Классическое место повреждения локтевого нерва – его ущемление в локтевом канале, расположенного около внутреннего мыщелка плечевой кости.

Кроме того, классическое положение пациента на спине приводит к потере естественного поясничного лордоза, что часто ассоциируется с послеоперационной болью в спине.

Если пациент страдает хронической болью в спине, то перед проведением анестезии под поясничную область необходимо подложить какой-нибудь мягкий материал или надувную подушечку, это позволит сохранить естественный лордоз.

Затылок, крестец и пятки являются анатомическими областями, испытывающими повышенную компрессию. С целью профилактики развития пролежней под эти места необходимо подкладывать мягкие гелиевые прокладки или специальные подушечки. При использовании подкладок под пятки колени необходимо держать слегка согнутыми, так как описаны случаи повреждения седалищного нерва за счет его перерастяжения.

Следующая иллюстрация демонстрирует неправильное размещение пациента в положении на спине:

Положение Тренделенбурга

Позиция Тренделенбурга была описана ещё в древние времена, следующая иллюстрация тому подтверждение:

Первоначально это положение было описано, как позиция, при которой тело пациента находится в горизонтальном положении, а ноги приподняты. Но позднее эта позиция была модифицирована, и сейчас она описывается, как позиция на спине с наклоном в 45 градусов головой вниз. Однако в настоящее время термин «позиция Тренделенбурга» обычно используют для описания любой позиции вниз головой.

Наблюдающиеся в позиции Тренделенбурга изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем очень схожи с теми изменениями, которые происходят в положении пациента лежа на спине, однако они имеют большую степень выраженности. В положении Тренделенбурга движения диафрагмы могут быть очень сильно ограничены весом содержимого желудка, что уменьшает функциональную остаточную емкость легких и увеличивает вероятность развития ателектазов. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, увеличение внутричерепного и внутриглазного давления, а также пассивная аспирация – всё это потенциальные осложнения положения Тренделенбурга. Причём, чем выше наклон стола, тем больше вероятность возникновения этих осложнений.

Положение обратного Тренделенбург

Происходящие в этом положении физиологические изменения схожи с позицией пациента сидя (см. ниже). Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.

Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис

Ключевая разница между литотомической позицией и положением Ллойд Дэвис - это степень сгибания бедра и колена. Физиологические изменения и осложнения этих позиций очень похожи, поэтому мы будет рассматривать эти позиции вместе. Происходящие сдвиги схожи с изменениями, происходящими в положении Тренделенбурга. Однако важно помнить, что в данных позициях ноги пациента находятся в более возвышенном положении, а это приводит к перераспределению крови от нижних конечностей и у некоторых пациентов (к примеру, с сердечной недостаточностью) может привести к объёмной перегрузке жидкостью. При этих позициях почти всегда есть вероятность смещения эндотрахеальной трубки. Непреднамеренная стимуляция карины, вызывающая бронхоспазм, или эндобронхиальная интубация также возможны.

В литотомическом положении и позиции Ллойд Дэвис руки пациента находятся по бокам, описаны случаи повреждения и даже ампутации пальцев рук, когда ножная часть стола убиралась книзу или когда поднимаются ноги (пальцы попросту попадали между конструкциями). Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов, или по механизму перерастяжения, или путём прямого сжатия бедренного нерва. В дистальных отделах нижней конечности наиболее часто повреждаются икроножный или подкожный нерв. Общий икроножный и подкожный нервы огибают верхнюю часть голени, поэтому при неудачном положении подставки может произойти их ущемление.

В литотомическом положении почти неизбежна компрессия икроножной мышцы, что предрасполагает к венозной эмболии и даже компартмент-синдрому. Скорее всего, этиология компартмент-синдрома обусловлена снижением перфузионного давления, вызванного комбинаций двух факторов – компрессией и нарушением притока крови. Наиболее веский фактор развития компартмент-синдрома - это продолжительность процедуры. Поэтому, если пациент находится в литотомической позиции более 5 часов, то следует рассмотреть возможность инвазивного измерения давления в фасциальном футляре икроножной мышцы. Когда под икроножную мышцу ставится подставка, то возникает повышенный риск сдавления подколенной артерии, а также повреждения малоберцового нерва. Избежать этих осложнений можно - для этого необходимо использовать специальное приспособление позволяющее фиксировать нижнюю конечность в подвешенном состоянии:

Латеральная позиция (положение пациента на боку)

В положении пациента на боку нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется.

Обычно пациенты неплохо переносят это положение и вентиляционно-перфузионное несоответствие не вызывает каких-либо серьезных нарушений. Однако у больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Латеральная позиция ассоциируется с наибольшим числом глазных осложнений. Обычно это повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах.

Также высок риск повреждения плечевого сплетения, если голова и шея больного не лежат на подушке, а переразгибаются вниз.

В положении пациента на боку в подмышечную область подкладывают специальный валик, однако, если он малого размера или неадекватно расположен, то находящийся в подмышечной впадине нейромышечный пучок может быть также скомпрометирован.

Каким бы удобным не было расположение находящегося в латеральной позиции пациента, но в «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия.

Необходимо не забывать подкладывать мягкие прокладки между коленями пациента, так как в противном случае высока вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.

Положение сидя

Классическая позиция сидя используется только в некоторых специальных центрах и только при проведении очень специфических операций. В данном положении происходит венозный стаз и застой в нижних конечностях, что приводит иногда к стойкой гипотензии, трудно поддающейся лечению. Иногда слишком сильное разгибание или сгибание головы может приводить к обструкции вен шеи. Однако наиболее хорошо описанное и наиболее яркое осложнение положения пациента сидя – это венозная воздушная эмболия, особенно при краниотомиях. Патофизиология этого осложнения - комбинация низкого венозного давления (принимающего значения ниже атмосферного) и повреждение синусов твёрдой мозговой оболочки, которые не способны спадаться. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению этого осложнения находятся вне рамок этой статьи.

Положение лицом вниз (прон-позиция)

Многие физиологические изменения, которые происходят в этом положении, могут быть минимизированы внимательным подходом к процедуре укладывания пациента.

Следующая иллюстрация – пример правильного размещения пациента в положении лицом вниз:

Очень важно избегать давления на живот. Если этого не сделать, то резко возрастает внутрибрюшное давление, происходит сдавление нижней полой вены, что уменьшает венозный возврат и, как следствие, снижает сердечный выброс. Кроме того, высокое внутрибрюшное давление ограничивает движения диафрагмы, снижает податливость грудной клетки, что приводит к нарушению функции лёгких. Однако, если находящемуся в прон-позиции пациенту не оказывается давление на живот, то эта позиция, наоборот, увеличивает функциональную ёмкость лёгких, улучшает экскурсию диафрагмы, улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение, что, в конечном итоге, ведет к улучшению оксигенации. Поэтому данная техника используется для коррекции рефрактерной гипоксемии при ОРДС, причём улучшение оксигенации происходит у 70-80% пациентов.

Очень часто прон-позиция ассоциируется и с другими не менее серьёзными повреждениями, многие из которых можно избежать, если Вы располагаете достаточным количество персонала для того, чтобы совершить поворот пациента со спины на живот.

Особое внимание должно быть уделено положению головы и шеи пациента, следует избегать лишнего давления на нос и глаза. Если в начале операции позиция пациента кажется вполне безопасной, то происходящие во время операции малейшие движения, могут привести к изменению положения головы и шеи, вызвав серьезные повреждения.

Пристальное внимание следует уделять и положению верхних конечностей. Прон-позиция - это рискованное положение для плечевого сплетения. Плечо необходимо несколько согнуть, а предплечье расположить в положении приведения и ротации внутрь на 90º. Эти движения необходимо делать в обеих руках одновременно. Нельзя допускать давления на подмышку. Под предплечье и кисть необходимо подложить мягкие подкладки.

Передняя поверхность стопы, колени, таз, грудь, подмышки, локти, лицо – все эти области подвержены значительному риску развития пролежней, поэтому важно использовать под них мягкие прокладки.

Основные осложнения неправильного позиционирования пациента

Повреждения периферических нервов

Американской ассоциацией анестезиологов было проведено исследование, в котором были проанализированы все судебные иски, относящиеся к анестезиологам. Результаты исследования оказались довольно интересными: 32% всех исков были связаны со смертью во время анестезии, 16% - повреждением периферических нервов, 12% - повреждением головного мозга. Как мы видим, повреждения периферических нервов являются достаточно распространённым осложнением анестезии. Важно, что повреждения периферических нервов могут протекать бессимптомно и оставаться незамеченными в течение нескольких дней после операции. Наиболее часто травмируется локтевой нерв. Интересным фактом является то, что вероятность повреждения локтевого нерва после общей и регионарной анестезии одинакова.

Предполагается четыре патологических механизма, которые могут приводить к повреждению нервов во время анестезии: растяжение, компрессия, общая ишемия и метаболическое повреждение.

К группе риска послеоперационной нейропатии относятся пожилые пациенты, а также больные диабетической и алкогольной полинейропатией. Необходимо быть очень внимательными к пациентам этой группы при укладывании их на операционном столе.

Повреждения глаз

Частота повреждения глаз во время анестезии и операции очень низкая - менее 0,01% случаев. Однако спектр повреждений сильно варьирует от небольшого дискомфорта до полной потери зрения. Травмирование роговицы является наиболее частым видом повреждения глаз. Повреждение роговицы может быть вызвано как её прямой травмой, к примеру, такими объектами как лицевая маска или хирургическая простынь, так и усугубляться происходящим при неполном закрывании век подсыханием роговицы, вызываемым отсутствием продуцирования слезной жидкости во время наркоза. Все эти повреждения роговицы могут быть очень легко предотвращены простым заклеиванием глаз. Эффективность же использования специальных глазных мазей не является доказанной.

Особенно внимательно нужно относиться к пациентам, находящимся в положении лицом вниз. В течение операции пациента могут двигать, и в случае его нахождения в прон-позиции может получиться, что на глаза будет оказано давление. Изначально высокое значение внутриглазного давления, положение на операционном столе головой вниз, возможная артериальная гипотензия во время анестезии – все эти факторы могут приводить к ишемии сетчатки и, в конечном итоге, ослаблению зрения или полной слепоте.

Пролежни

В каком бы положении не находился пациент на операционном столе на определенные точки его тела постоянно оказывается повышенное давление, в результате чего все эти анатомические области подвергаются значительному риску возникновения пролежней. Нахождение пациента на операционном столе в течение многих часов в одном положении вызывает давление на определенные точки. Часто наблюдаемые во время операции гипотермия, низкое артериальное давление и сниженный сердечный выброс приводят к нарушению тканевой перфузии. Сочетание давления и сниженной перфузии вызывают ишемию тканей, в ряде случаев приводящую к развитию пролежней.

Необходимо распределять возникающее давление на как можно большую площадь для того, чтобы предотвратить формирование пролежней. Для этого существуют специальные мягкие (силиконовые) прокладки, которые помещают под анатомическими областями, подверженными давлению. Также при возможности во время и после операции необходимо проводить визуальную оценку этих областей.

22. Общая анестезия лицевой маской. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Эффект достигается вдыханием наркотических газов — паров летучих наркотических препаратов. Основное преимущество — высокая управляемость ингаляционной анестезии. После внедрения в практику новых ингаляционных анестетиков с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками и использования современной наркозно-дыхательной аппаратуры, газовых и гемодинамических мониторов. Данная анестезия является методом выбора для обезболивания продолжительных и травматичных операций в условиях ИВЛ. Для осуществления ингаляционного наркоза необходимы три непременных условия:

1. Обеспечение во вдыхаемой смеси соответствующей концентрации наркотика;

2. достаточное количество в ней кислорода;

3. адекватное выведение углекислоты из легких.

Целесообразность в применении масочного наркоза возникает в тех случаях, когда нужно на короткий срок (до 30 минут) выключить сознание, двигательную активность и болевую чувствительность у пациентов, пребывающих в тяжелом состоянии или с чувствительной центральной нервной системой. В эту категорию людей входят дети ранних возрастных групп и пожилые. Самое широкое применение масочный наркоз нашел именно в детской хирургии при выполнении небольших непродолжительных оперативных вмешательств и манипуляций.

Масочным наркозом называется такой метод общего обезболивания, при котором подача смеси кислорода и наркотических веществ осуществляется через лицевую маску.

Данный метод нашёл своё применение при хирургических вмешательствах на конечностях, потому что им сложно получить желаемое расслабление скелетной мускулатуры, при полостных операциях рекомендуется использовать внутривенную анестезию.

Применение этого вида анестезии оправдано в челюстно-лицевой хирургии, вмешательствах на шее. Она исключает возможность аспирации кровью, рвотными массами, а также уменьшает концентрацию анестетика.

Показан при большинстве патологий в хирургии, часто используется как многокомпонентное обезболивание, сочетаясь с миорелаксантами.

Методика масочной ингаляционной анестезии

Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски присоединяется к дыхательному контуру через коннектор. Существует много видов лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет следить за выдыхаемой увлажненной смесью и немедленно заметить возникновение рвоты.

Ротоносовая маска должна быть наложена таким образом, чтобы обеспечивалась полная герметичность и проходимость верхних дыхательных путей

Готовят наркозный аппарат к наркозу:

1. Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом;

2. По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах.

3. Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов;

4. Заливают в испаритель жидкий анестетик;

5. Адсорбер заполняют поглотителем;

6. Проверяют герметичность и заземления аппарата.

Врач становится у головы больного и накладывает маску, плотно прижимая её к лицу. Маску можно закрепить с помощью специальных лямок. Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2 минуту дают дышать кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться постепенно. Смесь подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как только достигнута хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем устанавливается индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При углублении наркоза до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом. Большими пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти и смещают его кпереди и вверх. При этом нижние резцы должны находится на одном уровне с верхними. Челюсть удерживают в таком положении 4-5 пальцами. Для профилактики западения языка применяют воздуховоды, которые удерживают корень языка.

В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают, остатки жидких наркотических препаратов сливают.

Масочный наркоз.

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспе­чивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям боль­ного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принуди­тельной искусственной вентиляции она поступает к альвеолам легких. Необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматич­ных, непродолжительных операциях.

23. Применение ларингеальной маски.

С конца 80-х гг. широкое распространение на Западе получила ларингеально-масочная анестезия, которая применяется в 40–50 % случаев взамен традиционной эндотрахеальной. Ларингеальная маска представляет собой специальный воздуховод, который устанавливается после введения в анестезию в ротоглотку. Герметизм достигается раздуванием специальной манжетки.

Ларингеально-масочная анестезия получила широкое распространение благодаря простоте и надежности обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование управляемых общих анестетиков (пропофола, севофлюрана) позволяет ускорить процесс пробуждения, восстановление защитных рефлексов после извлечения маски. Преимуществом данного вида анестезии является возможность избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи, недостатком — более высокий риск аспирационных осложнений, чем при использовании интубации трахеи.

В отличие от лицевой, ларингеальная маска не прилегает к лицу, а вводится через рот вслепую и устанавливается непосредственно над голосовой щелью (рис. 2. 1). Она обеспечивает проходимость дыхательных путей и позволяет больному дышать самостоятельно. Иногда через ларингеальную маску проводят ИВЛ. Кроме того, ларингеальную маску применяют при невозможности интубации трахеи.

В настоящее время существует множество одноразовых версий ларингеальной маски; их может быть труднее установить. Выпускаются гибкие и неперегибающиеся модели. В некоторых моделях имеется пищеводное отверстие, обеспечивающее выведение рвотных масс из маски, что теоретически должно свести к минимуму контаминацию дыхательных путей. Через ларингеальную маску опытный анестезиолог может провести эндотрахеальную трубку диаметром 6 мм с манжетой, гибкий буж-проводник, фиброоптический ларингоскоп. Черная полоса на трубке является ориентиром для правильного расположения маски. Размеры оригинальной ларингеальной маски: 2 и 2, 5 для детей, 3 у женщин, 4 и 5 у мужчин.

Техника постановки Ларингеальной маски.

Во время манипуляции стойте за головой пациента. Держите ларингеальную маску за конец для фиксации так, чтобы дистальная часть была направлена вниз. Приоткройте пациенту рот. Уприте кончик лепестка маски в твердое небо. Проверните устройство внутрь круговым движением, нажимая на твердое и мягкое небо. Продолжайте продвигаться по дыхательным путям в гортаноглотку, пока не ощутите сопротивления. Затем раздуйте манжетку, чтобы зафиксировать ларингеальную маску в данном положении.

Правильно установленная ларингеальная маска перед раздуванием манжетки. Верхушка маски упирается в основание гортаноглотки.

По сравнению с лицевой маской, основным преимуществом ларингеальной является то, что она освобождает руки анестезиолога для выполнения других задач. Ларингеальная маска позволяет измерить концентрацию кислорода, углекислого газа и ингаляционных анестетиков в выдыхаемой дыхательной смеси.

Ларингеальная маска не предотвращает аспирации желудочного содержимого, не предназначена для экстренной анестезиологии и может привести к обструкции дыхательных путей при неправильном расположении. Последнее чаше всего обусловлено складыванием надгортанника, когда ларингеальная маска смещает его назад в ходе введения; осложнение возникает у 10% больных. В случае обструкции дыхательных путей ларингеальную маску следует извлечь и установить повторно.

24. Эндотрахеальный наркоз. Интубация, санация дыхательных путей. Экстубация. Роль медицинской сестры.

В современной анестезиологии применяют внутривенный, масочный или комбинированный наркоз. Последний совмещает в себе два метода: вещества поступают и в кровь, и в дыхательные пути. Этот вид и называют эндотрахеальным наркозом.

Специалисты по праву считают его самым безопасным и эффективным методом обезболивания: он позволяет полностью контролировать состояние пациента, добиться глубокого хирургического сна и расслабления скелетных мышц, а также избежать таких неприятных осложнений, как аспирация и нарушение дыхания

Эндотрахеальный наркоз предохраняет пациента от болевого шока и дыхательной недостаточности, что позволяет использовать его в период проведения операций и реанимации. В числе показаний для комбинированной анестезии могут быть:

• операции на средостении, глотке, внутреннем ухе, полости рта и голове;

• вмешательства, при которых необходимо использовать миорелаксанты;

• сбои в нервной системе;

• синдром полного желудка;

• риск нарушения проходимости дыхательных путей.

Эндотрахеальная общая анестезия чаще применяется для длительных операций, срок которых составляет более 30 минут. Его можно использовать в любом возрасте при разных состояниях пациента, т. к. он не нагружает сердце и гораздо менее токсичен иных методов обезболивания.

Интубация

После угнетения сознания проводят искусственную вентиляцию легких кислородом при помощи наркозной маски. После чего врач выполняет интубацию через рот (реже через нос). Голову запрокидывают, рот раскрывают. Вводят ларингоскоп с прямым клинком по средней линии между небом и языком, прижимая последний вверх. Продвигая инструмент дальше, приподнимают верхушку надгортанника. Показывается голосовая щель, в которую вводят интубационную трубку. Она должна зайти в трахею примерно на 2-3 см. После успешной интубации трубку

фиксируют и подключают пациента к ИВЛ.

Реже используется ларингоскоп с изогнутым клинком. Его вводят между основанием надгортанника и корнем языка, отдавливая последний кверху от себя. При невозможности введения трубки через рот используют нижний носовой ход. Так, например, выполняется операция по удалению кисты ротовой полости.

Трубки эндотрахеальные бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для интубации детей младшего возраста используют трубки без манжеты.

Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.

При тяжёлых состояниях обеспечение проходимости дыхательных путей возможно лишь с помощью введения интубационной трубки в ротовую или носовую полость. В большинстве случаев пациент не ощущает болезненных ощущений во время процедуры. Так как люди, которым требуются реанимационные мероприятия, зачастую находятся без сознания.

Считается, что интубационная трубка, введённая через рот (оротрахеально), показана при очень тяжёлых состояниях. Среди них – остановка дыхательной и сердечной деятельности (клиническая смерть) и комы любого происхождения. Назотрахеальное введение имеет меньше осложнений и считается более физиологичным. Тем не менее для предупреждения острой недостаточности дыхания врачи чаще вводят трубку через рот.

Поддержание и выход из наркоза

После интубации и подключения пациента к аппарату ИВЛ наступает основной период. Активно работают хирурги, анестезиолог внимательно следит за показателями жизнеобеспечения. Каждые 15 минут проверяют ЧСС, АД, при помощи мониторов наблюдают за сердечной деятельностью пациента.

Общая анестезия поддерживается при помощи дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций смесями анестетиков. Операция под наркозом комбинированного типа позволяет подстраиваться анестезиологу под нужды организма в обезболивании, обеспечивая оптимальный уровень безопасности.

После окончания хирургических манипуляций наступает последняя стадия – выход из наркотического сна. До наступления этого момента плавно снижают дозировку препаратов. Для восстановления дыхания вводят атропин и прозерин с интервалом в 5 минут..

Проводят санацию трахеобронхиального древа. Санация (аспирация) дыхательных путей представляет собой удаление патологического содержимого из верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева.

Показанием для процедуры является неспособность больного к самостоятельному дыханию.

Аспирация проводится из носа, ротоглотки, трахеи и бронхов.

Для выполнения процедуры используют индивидуальные отсосы, резиновый баллон с мягким наконечником, аспираторы.

Наиболее эффективно отсасывание аспираторами с помощью катетеров. Аспираторы создают разрежение и жидкость засасывается через катетер и соединительную трубку в сосуд-сборник

Правила санации дыхательных путей, профилактика осложнений.

1. Для предупреждения гипоксемии и ателектазов во время санации следует: ограничивать время процедуры до 5 секунд для грудных детей и 15 секунд – для подростков; подбирать диаметр аспирационного катетера (его наружный диаметр не должен перекрывать дыхательные пути более чем наполовину); при выполнении санации нижних отделов дыхательных путей, а также больным в тяжелом состоянии подавать увлажненный кислород до процедуры, в промежутках и после ее завершения.

2. Повреждение тканей (изъязвление слизистой оболочки, ее перфорация, кровоточивость, травмирование аденоидной ткани) происходит при многократном и грубом введении аспирационного катетера, проведении длительной непрерывной аспирации, использовании завышенного отрицательного давления, жестких катетеров с острыми краями вводимого конца. Предупредить повреждение тканей позволяет использование мягкого и гибкого катетера с закругленной верхушкой, соблюдение техники введения катетера. Для предупреждения присасывания катетера к слизистой следует пользоваться катетерами с боковыми отверстиями.

3. Профилактика инфицирования с развитием гнойного трахеобронхита достигается использованием стерильных катетеров, отдельных для носа и ротоглотки, трахеи и бронхов, соблюдением асептики при выполнении процедуры.

4. Для предупреждения выпадения эндотрахеальной трубки или канюли из просвета трахеи во время санации манипуляцию проводят двое: один осуществляет вентиляцию легких и фиксацию трубки, другой – аспирирует секрет.

5. Аритмии сердца предупреждаются подачей кислорода перед аспирацией.

Убедившись, что пациент в состоянии дышать самостоятельно, проводят экстубацию

Экстубация трахеи – извлечение интубационной трубки после наркоза, при восстановлении самостоятельного адекватного дыхания больного. Обычно принято экстубировать больного после восстановления сознания и рефлексов. Для проверки анестезиолог просит больного открыть глаза, сжать пальцы, показать язык. Если больной выполняет эти действия, то это говорит о декураризации (прекращение действия миорелаксантов).

Экстубтровать больного до полного восстановления дыхания нельзя, это может привести к аспирации рвотных масс, снижению вентиляции легких, гипоксии и гиперкапнии.

Точно определить показания к экстубации трахеи сложно, поэтому пациента экстубируют когда:

• нет нейромышечной блокады, и больной выполняет команды анестезиолога, но еще не полностью вышел из наркоза, сразу засыпает;

• не было проблем с интубацией;

• нет риска аспирации (желудок пустой).

Обычно экстубацию трахеи принято проводить на боку, со спущенным головным концом, во избежание аспирации, в настоящее время такой метод используется у детей. У взрослых ее нередко делают в горизонтальном положении на спине, или с приподнятым головным концом, что облегчает дыхание и снижает риск аспирации, при лишнем весе, заболеваниях легких.

Когда показана экстубация трахеи, алгоритм действий следующий:

• проводят санацию (очищение) трахеи и ротовой полости;

• спускают манжету интубационной трубки;

• извлекают трубку в конце вдоха больного, когда голосовая щель открыта.

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

26. Альтернативные методы интубации.

В случаях неудачных попыток интубации трахеи традиционными способами методом выбора является интубация по фибробронхоскопу или фиброларингоскопу: вначале в трахею вводят фибробронхоскоп (фиброларингоскоп), на который уже надета интубационная трубка, а затем по нему, как по проводнику, проводят интубацию трахеи.

При невозможности интубации традиционными методами альтернативным методом считают ретроградную интубацию.

Ретроградная интубация — это минимально инвазивная методика с несложным обучением и высоким уровнем сохранения усвоенного навыка: иглой широкого диаметра прокалывают в направлении глотки щитоперстневидную мембрану; иглу направляют проксимально и по ней ретроградно вводят проводник; в области ротоглотки проводник подхватывают и по нему проводят интубационную трубку. За рубежом оснащение рабочего места анестезиолога включает специальные наборы для ретроградной интубации.

Альтернативные методы интубации трахеи:

- Интубация по фибробронхоскопу - Ретроградная интубация - Чрезтрахеальная струйная вентиляция (через катетер размером 12-14G, который вводят в трахею через щитоперстневидную мембрану) - Использование видеооптических стилетов

- Назотрахеальная интубация (через нос).

- Трахеостомия.

27. Общая анестезия закисью азота. Клиника. Действие на организм.

Анестезия закисью азота может быть использована в следующих случаях:

• Комбинированный ингаляционный наркоз: закись азота с дополнением наркотических и ненаркотических анальгетиков + барбитураты + релаксанты +интубация и перевод на ИВЛ.

• Общий наркоз при хирургическом вмешательстве в гинекологической врачебной практике, стоматологии, общей хирургии, при родах, который не требует введения в глубокую анестезию и миорелаксации;

• Купирование боли при ряде заболеваний (инфаркт миокарда, острый панкреатит, коронарная недостаточность и т.д.);

• Профилактика травматического шока;

• Усиление действия анальгетических и иных наркозных препаратов (также сюда можно отнести анальгетическую анестезию, выполняемую после оперативного вмешательства);

• Отключение сознания с помощью закиси азота для выполнения различных медицинских манипуляций.

Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догоспитальном этапе.

В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повышаются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо создать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведение любых манипуляций, требующих контакта с больным. При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, частота дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентрации закиси азота аналгезия усиливается, но может наступить утрата сознания - наркоз, которому предшествует стадия возбуждения, чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно. Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологией.

В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утраты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркотической смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений.

28. Общие принципы техники проведения анестезии ингаляционными жидкими анестетиками.

Ингаляционный вариант общей анестезии по праву считается более мягким, безопасным и контролируемым.

Ингаляционная общая анестезия наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. Соответственно ингаляционным можно назвать только тот метод, когда больной вдыхает наркотическое средство при сохраненном спонтанном дыхании. Если же ингаляционный анестетик вводят в легкие принудительно, то это инсуфляционный метод (метод вдувания). В связи с отсутствием принципиальной разницы в механизме развития общей анестезии при этих методах их объединяют под общим названием «ингаляционная анестезия».

Общая анестезия жидкими ингаляционными анестетиками может проводиться в двух вариантах подачи газово-паровой смеси непосредственно в дыхательные пути пациента:

• через эндотрахеальную трубку – введённая в полость трахеи полимерная трубка обеспечивает проходимость трахеи и обеспечивает возможность нормальной вентиляции лёгких;

• при помощи ларингеальной маски, которая фиксируется в глотке.

Виды ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотра-хеальный и эндобронхиальный наркоз.

Масочный наркоз.

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспе­чивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям боль­ного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принуди­тельной искусственной вентиляции она поступает к альвеолам легких. Необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматич­ных, непродолжительных операциях.

Эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, трав­матичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом спо­собе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится ин­тубация трахеи.

наркоз применяется при малотравматич­ных, непродолжительных операциях.

Главными клиническими признаками, характеризующими глубину наркоза являются уровень АД и частота пульса – по мере углубления наркоза давление падает, а пульс уряжается.

В настоящее время галотан вышел из употребления, но применяется ряд фторсодержащих ингаляционных анестетиков: Метоксифлюран (Пентран, Ингалан), Энфлюран, Изофлуран, Севофлуран, Десфлюран с минимальным токсическим влиянием на печень и другие паренхиматозные органы. Они превосходят по анестетическому действию галотан, стабилизируют ритм сердца, снижают чувствительность сердца к адреналину, не раздражают слизистых оболочек, расслабляют мускулатуру бронхов. Концентрация в дыхательной смеси – 0,3-0,8%. В этих концентрациях препараты не взрывоопасны. В России не производятся и из-за высокой стоимости и невозможности применения в отечественных наркозных аппаратах используются крайне редко.

29. Влияние изофлурана на организм. Показания к применению.

Международное непатентованное название: ИЗОФЛУРАН

Лекарственная форма: Жидкость для ингаляций

Состав – Изофлуран 100%

Описание – Прозрачная бесцветная летучая жидкость с характерным запахом

Фармакологические свойства Изофлуран обеспечивает быстрое введение в наркоз и особенно быстрый выход из него. Хотя незначительное раздражающее действие может ограничить скорость ведения в наркоз, тем не менее, препарат не вызывает усиление слюноотделения или трахеобронхиальной секреции. Фарингеальные и ларингеальные рефлексы быстро подавляются. Уровень наркоза при применении изофлурана может быстро меняться. Сердечный ритм остается стабильным. По мере углубления наркоза происходит подавление спонтанного дыхания, поэтому его следует тщательно контролировать и при необходимости поддерживать. Во время введения в наркоз снижается артериальное давление (АД), которое быстро нормализуется после начала операции. При поддерживающем наркозе АД снижается пропорционально глубине анестезии, однако сердечный ритм остается стабильным. При контролируемом дыхании и нормальном РаСО₂ сердечный выброс обычно остается неизменным несмотря на углубление наркоза за счет увеличения частоты сердечных сокращений, которое компенсирует снижение ударного объема. При спонтанном дыхании развивающаяся гиперкапния может привести к увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, которые превышают таковые при пробуждении. Церебральный кровоток не меняется при легком изофлурановом наркозе, но имеет тенденцию к увеличению при его углублении. Для профилактики повышения давления цереброспинальной жидкости или его снижения рекомендуется гипервентиляция до или во время наркоза. Электроэнцефалографические изменения и судороги при применении изофлурана наблюдаются исключительно редко. В целом изофлуран вызывает изменения на ЭКГ, сопоставимые с таковыми при применении других ингаляционных анестетиков. Изофлуран может использоваться для введения в наркоз и поддержания наркоза. Возможность его применения при беременности в адекватных исследованиях не установлена.

Фармакокинетика Изофлуран подвергается относительно небольшому метаболизму в организме человека. В послеоперационном периоде в виде метаболитов в моче обнаруживают только 0,17% дозы изофлурана. Пиковая сывороточная концентрация неорганического фтора обычно составляет менее 5 мкмоль/л и наблюдается через 4 часа после наркоза. Уровень фтора возвращается к норме в течение 24 часов. Признаков повреждения почек после применения изофлурана зарегистрировано не было. Известные метаболиты изофлурана не обладали токсичностью или определялись в слишком низких концентрациях.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Вводная и поддерживающая общая анестезия. Препарат можно использовать для седации в течение 48 часов у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделении интенсивной терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Повышенная чувствительность к изофлурану и злокачественная гипертермия в анамнезе.

С осторожностью применяется Изофлуран значительно усиливает мозговой кровоток особенно при глубокой анестезии. Может наблюдаться преходящее повышение давления спинномозговой жидкости, которое возвращается с исходному при гипервентиляции. При использовании изофлурана послеоперационные церебральные осложнения встречались сравнительно редко. Уровень общей анестезии может легко и быстро меняться, поэтому для подачи изофлурана

следует использовать только специально калиброванные испарители. При углублении общей анестезии отмечают нарастание артериальной гипотензии и подавления

дыхательной функции.

Имеются сообщения об отдельных случаях увеличения уровня карбоксигемоглобина при использовании галогенсодержащих средств для анестезии, содержащих группу -CF₂H , таких как дезофлуран, энфлуран и изофлуран. В присутствии нормально увлажненных сорбентов СO₂ нарастания концентрации закиси углерода не наблюдается.

30. Влияние севофлурана на организм. Показания к применению.

Торговое название препарата: Севоран

Международное патентованное название (МНН): Севофлуран

Лекарственная форма: Жидкость для ингаляций

Состав: Севофлуран

Описание: прозрачная, бесцветная, легко подвижная жидкость.

Фармакодинамика Ингаляционное применение препарата для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливалось после прекращения анестезии.

Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением и признаками раздражения верхних дыхательных путей и не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию центральной нервной системы. Как и другие мощные средства для ингаляционного наркоза, севофлуран вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение артериального давления. У человека пороговый уровень севофлурана, обусловливающий развитие аритмий под действием адреналина, был сопоставим с таковым изофлурана и превышал пороговый уровень галотана.

Севофлуран оказывает минимальное действие на внутричерепное давление и не снижает реакцию на СO₂. Севофлуран не оказывает клинически значимого влияния на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности. Севофлуран не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 ч).

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация, при которой 50% пациентов не двигаются в ответ на однократное раздражение (надрез кожи). МАК севофлурана в различных возрастных группах приведены в разделе "Способ применения и дозы".

МАК севофлурана в кислороде составляет 2,05% у 40-летнего взрослого человека. МАК севофлурана, как и других галогенированных препаратов, снижается с возрастом и при добавлении оксида азота.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при хирургических операциях в стационаре и в амбулаторных условиях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенированным препаратам, подтвержденная или подозреваемая генетическая восприимчивость к развитию злокачественной гипертермии.

С осторожностью применяется: Нарушение функции почек Безопасность севофлурана в этой группе пациентов окончательно не установлена. В связи с этим севофлуран следует применять с осторожностью у больных почечной недостаточностью.

Нейрохирургические вмешательства Если у больного имеется угроза повышения внутричерепного давления, то севофлуран следует применять с осторожностью в сочетании с мерами, направленными на снижение внутричерепного давления, такими как гипервентиляция.

31. Применение барбитуратов для проведения общей анестезии. Приготовление растворов, техника введения. Клиника анестезии.

Наиболее распространен в настоящее время, внутривенный наркоз препаратами барбитуровой кислоты. Барбитуровая кислота сама по себе не обладает снотворными и наркотическими свойствами и для целей наркоза не применяется. Эти свойства присущи ее производным — барбитуратам.

Барбитураты в зависимости от длительности их действия на организм делятся на четыре группы:

1. барбитураты длительного действия (веронал, люминал, мединал и др.);

2. барбитураты средней длительности действия (нембутал, барбамил или амитал-патрий и др);

3. барбитураты короткого действия (гексенал, тиопентал-натрий);

4. барбитураты ультракороткого действия (байтинал, суртал и др.).

Для внутривенного наркоза в настоящее время широко используются барбитураты короткого действия — гексенал, тиопентал-натрий.

Преимуществами барбитурового наркоза являются:

1. Быстрое засыпание без стадии возбуждения (через 1—2 минуты с момента введения препарата) и без неприятных ощущений для больного.

2. Кратковременность наркоза, которая дает возможность легко управлять глубиной его.

3. Относительно гладкое течение посленаркозного периода (тошнота, рвота и другие неприятные явления наблюдаются редко).

Все барбитураты практически полностью абсорбируются в пищеварительном канале (например, абсорбция фенобарбитала составляет 80%). В крови они частично (5-75%) соединяются с белками плазмы. Плохо абсорбируются различными органами и тканями, хорошо проникают сквозь тканевые барьеры. Снотворный эффект развивается через 30-60 мин. Биотрансформируются в печени окислением боковых цепей до неактивных кислот, кетонов, спиртов. Скорость биотрансформации зависит от структуры барбитуратов и в значительной мере определяет продолжительность их действия. Барбитураты с циклическими радикалами (например, гексенал), а также соединения тиобарбитуровой кислоты (например, тиопентал-натрий - выпускается во флаконах ёмкостью 10 мл, содержащих 1 г сухого вещества. Пористая аморфная масса во слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимая в воде.) быстро инактивируются в печени и поэтому их действие является кратковременной — 10-20 мин. Все последние барбитураты сравнительно мало метаболизируются и медленно выделяются из организма, в результате чего происходит их кумуляции, а действие длится около 8 часов.

Барбитураты вводятся в виде растворов, которые приготавливают на порошке перед самым началом наркоза. Сухое вещество растворяется в стерильной дистиллированной воде или физиологическом растворе.

Дозировка зависит от индивидуальной реакции. У истощенных больных и у стариков глубокий наркоз вызывается минимальными дозами, тогда как крепким людям, а также возбужденным, страдающим наркоманией, требуется применять большие дозы препарата.

Первые две стадии наркоза бывают очень кратковременными и клинически маловыраженными. В первой стадии больным ощущается легкое опьянение, ответы на вопросы становятся растянутыми, может наблюдаться небольшая эйфория (легкое возбуждение). Во второй стадии возбуждения обычно не отмечается.

Цвет лица больного при нормально протекающем наркозе мало изменяется. Создается впечатление, что он находится в состоянии естественного сна. Иногда отмечается незначительный цианоз губ. Если появляется чрезмерная бледность лица с синюшным оттенком, угнетение дыхания, расширение зрачков,— все это указывает на высокую концентрацию барбитурата в крови, на чрезмерную глубину наркоза (стадия П1з). В этих случаях следует прекратить введение наркотика, провести через наркозный аппарат искусственное дыхание и ввести кардиомин. Во избежание передозировки больному следует вводить в среднем не более 1 —1,5 г гексенала или тиопентала-натрия.

Недостатком барбитурового наркоза является то, что при более длительной операции необходимы большие дозы его. Поэтому наиболее распространен кратковременный внутривенный наркоз, который при овладении методикой применения и дозировке, не превышающей 1 г вещества, не является опасным. Этот вид наркоза используется для проведения операций продолжительностью до 30—40 минут, не требующих большого расслабления мускулатуры.

Препараты барбитуровой кислоты в настоящее время, как правило, используются для вводного наркоза с целью сокращения периода засыпания и устранения неприятных свойств начальной стадии ингаляционного наркоза. Применяется он также для усиления наркоза закисью азота.

32. Влияние барбитуратов на организм. Возможные осложнения.

Действие на ЦНС

Влияние барбитуратов на центральную нервную систему, как и других общих анестетиков, характеризуется угнетением ее функции. Степень угнетения находится в зависимости от: дозы препарата, способа его применения, состояния рефлекторной активности организма.

Прямое угнетающее действие барбитураты проявляют и в отношении вегетативной нервной системы. Более чувствителен к ним симпатический отдел, в связи с чем возникает относительное преобладание парасимпатической иннервации, в частности становятся более выраженными вагусные рефлексы.

На фоне барбитуровой анестезии уменьшается объем крови в мозге, снижаются внутричерепное давление и метаболизм в мозговой ткани. Используемые для общей анестезии барбитураты быстро преодолевают гематоэнцефалический барьер.

Действие барбитуратов на дыхание

Одной из нежелательных сторон действия барбитуровых общих анестетиков является угнетение дыхания, выражающееся урежением и ослаблением дыхательных экскурсий. Степень его находится в прямой зависимости от скорости введения препарата и глубины анестезии. Чем она глубже, тем дыхательный центр меньше реагирует на свой естественный раздражитель – СО2. При глубокой анестезии порог раздражения дыхательного центра оказывается за пределами обычной концентрации СО2 в крови. Снижение объема дыхания ведет к гиперкапнии и ацидозу, что в свою очередь сопровождается увеличением концентрации свободной фракции барбитурата в крови. Это усиливает угнетение дыхания, вызывая опасную гипоксемию, и может привести к его прекращению.

Действие на сердечнососудистую систему

Влияние барбитуратов на сердечнососудистую систему проявляется характерным снижением артериального давления. Это обусловлено в первую очередь угнетением тонуса сосудодвигательного центра и уменьшением вазоконстрикторных влияний на периферические сосуды, следствием чего является их расширение и увеличение емкости. Возникает относительное депонирование крови на периферии и уменьшение венозного возврата. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается сопротивление току крови, что проявляется гипотензией. Степень снижения артериального давления находится в прямой зависимости от глубины анестезии. Одновременно со снижением артериального давления уменьшается коронарный кровоток, ухудшается питание миокарда и снижается его сократительная способность. Помимо этого отрицательное влияние на деятельность сердца оказывает повышенный тонус блуждающего нерва. Таким образом, гипотензия под влиянием барбитуратов формируется за счет сосудистого и сердечного компонентов.

Сравнительно медленное введение анестетика (50 мг/мин у взрослых) позволяет избегать гипотензии за счет компенсаторной реакции, проявляющейся учащением сердечных сокращений и повышением периферического сопротивления. При этом учащение пульса не ведет при отсутствии сердечной патологии к гипоксии миокарда, поскольку увеличение потребности его в кислороде компенсируется улучшением коронарного кровотока.

Действие барбитуратов на печень

Функция печени под влиянием обычных концентраций барбитуратов не претерпевает существенных изменений. Проявляющееся иногда нарушение функции печени связано не с прямым влиянием анестетиков на печеночные клетки, а с гипоксией, которая возникает при неправильном их применении. В силу анатомических особенностей 80% притекающей к печени крови составляет венозная кровь, поступающая от непарных органов живота, и только 20% кровотока составляет поступление по печеночной артерии. Таким образом, даже в обычных условиях циркулирующая в печени кровь содержит мало кислорода. Возможная при барбитуровой анестезии респираторная и циркуляторная гипоксия еще больше снижают доставку кислорода и предрасполагают к повреждению печени, особенно если она уже патологически изменена.

Действие на почки

На почки прямого влияния барбитураты не оказывают. Однако при глубокой анестезии наблюдается уменьшение диуреза. Это объясняют интраренальной вазоконстрикцией и увеличением секреции антидиуретического гормона. При глубокой анестезии на функцию почек могут оказывать влияние выраженные гемодинамические нарушения.

Барбитураты быстро проникают через плацентарный барьер и при искусственном родоразрешении могут тормозить восстановление дыхания новорожденного. Однако в случаях, если доза тиопентала не превышает 7 мг/кг, это встречается крайне редко. При грамотном ведении общей анестезии барбитуратами осложнения развиваются крайне редко.

Наиболее частыми и опасными осложнения являются: гиповентиляция вплоть до развития апное, сердечно-сосудистый коллапс - следствие - следствие прямого депрессивного воздействия барбитуратов на продолговатый мозг, где расположены жизненно важные центры - дыхательный и сосудодвигательный. В развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы заметную роль играет способность барбитуратов вызывать расширение сосудов зоны микроциркуляции и тем самым быстро снижать периферическое сопротивление, а также их прямое депрессивное действие на миокард. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдаются при быстром введении барбитуратов или при введении концентрированных растворов. Вместе с тем угнетение дыхания может наблюдаться и при идеальном соблюдении техники введения препаратов у ослабленных пациентов, у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов, имеющих нарушения белкового обмена.

Некоторые осложнения могут быть связаны с недооценкой глубины анестезии. Любые болезненные манипуляции, начатые ещё в стадии глубоко сна, могут привести либо к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы - брадикардия, брадиаритмия, остановка кровообращения, либо к ларинго- или бронхоспазму при попытках введения воздуховода, интубации трахеи. Особую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия. Необходимо помнить, что даже при скрупулёзном соблюдении техники анестезии, его введение может привести к развитию ларинго- и бронхоспазма у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Крайне опасно внутриартериальное введение барбитуратов. Тотальный спазм артерий, наблюдаемый при этом, носит стойкий, длительный характер и может привести к развитию гангрены конечности. При возникновении этого осложнения показано срочное внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина, регионарная анестезия плечевого сплетения, применение вазодилататоров. При подкожном введении барбитуратов возникает воспалительная реакция с возможным последующим некрозом подкожно-жировой клетчатки. Это осложнение чаще возникает при введении тиопентала натрия, так как последний обладает более выраженной по сравнению с гексеналом щелочной реакцией. В случае попадания барбитуратов под кожу поражённое место широко инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и накладывают спиртовой компресс.

33. Общая анестезия пропофолом. Действия пропофола на организм.

Пропофол (диприван) выпускают в ампулах по 10 мл в виде водной изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропофола. Основные физико-химические свойства: эмульсия белого цвета, что наружно напоминает молоко;

Методика. В клинической практике используют методики болюсного (фракционного) и непрерывного капельного введения препарата. Учитывая, что раствор пропофола является хорошей питательной средой для микрофлоры, следует вскрывать ампулы непосредственно перед его введением, а собственно введение препарата следует осуществлять сразу же после его забора в шприц.

Болюсное введение пропофола заключается во внутривенном его введении шприцем в неразведённом виде из расчёта медленно (60-90 с) из-за опасности нарушений внешнего дыхания и гемодинамики. В случае необходимости можно пролонгировать анестезию повторным введением 20-50 мг пропофола.

Пропофол оказывает слабое анальгетическое действие и не способен блокировать интероренцепуию с рефлексогенных зон. Поэтому в премедикацию желательно включать наркотические или ненаркотические анальгетики. Наличие у препарата чётко выраженных ваготонических свойств диктует необходимость обязательного применения для премедикации воголитических средств (атропин, метацин).

Непрерывная инфузия пропофола позволяет поддерживать его постоянную концентрацию в крови. Капельное в/в введение препарата осуществляют в течение всего оперативного вмешательства со скоростью 4-8 мг/кг/ч. Пропофол можно вводить в неразведённом виде, но учитывая его побочные свойства, предпочтение следует отдавать инфузии этого анестетика в сочетании с 5% раствором глюкозы в объёмном соотношении 1:5. Скорость введения пропофола зависит от возраста пациента, его общего состояния.

Пропофол используют для проведения общего наркоза или седации, выпускается он в виде эмульсии для внутривенного введения. Действие препарата кратковременное, утрата сознания и пробуждение происходят быстро, без выраженной стадии возбуждения. Эти клинические особенности делают пропофол идеальным препаратом для анестезии при амбулаторных операциях и диагностических исследованиях: МРТ, эндоскопии, колоноскопии.

Важно знать: внутривенное введение пропофола применяется для проведения общего наркоза и внутривенной седации (медикаментозного сна) при малых диагностических операциях и диагностических процедурах (КТ, МРТ, ректороманоскопия, колоноскопия).

34. Клиника общей анестезии пропофолом. Влияние на организм. Возможные осложнения. Их профилактика.

Используя различные дозировки и регулируя скорость введения пропофола, анестезиолог может ввести пациента в состояние общего наркоза или седации. В первом случае спустя полминуты после начала введения пропофола сознание отключается, урежается дыхание и частота сердечных сокращений. Артериальное давление снижается, а частота пульса может падать до 60-40 ударов в минуту. Эти изменения обусловлены стимулирующим действием препарата на блуждающий нерв.

Пропофол обычно используют для седации, так как пациент очень быстро после него просыпается

Седация возникает под воздействием малых доз пропофола, при этом пациент остается в сознании или спит, но продолжает в той или иной мере реагировать на внешние воздействия. В зависимости от степени угнетения сознания различают поверхностную и глубокую седацию:

• При поверхностной седации отключение сознания не наступает, но пациент находится в спокойном расслабленном состоянии без признаков тревоги и беспокойства. В то же время он реагирует на обращенную к нему речь и способен в точности выполнять команды врача, воспоминания о проведенной процедуре сохраняются. Такую анестезию обычно используют в стоматологических кабинетах при лечении зубов.

• Глубокая седация подразумевает практически полное угнетение сознания. Пациент находится в состоянии медикаментозного сна и реагирует только на прикосновения или громкие звуки. В этом случае все, что происходило с момента засыпания до момента пробуждения, пациент, как правило, не помнит. Под глубокой седацией проводят МРТ пациентам с клаустрофобией, колоноскопию и другие эндоскопические исследования.

Пропофол обеспечивает кратковременное отключение сознания и очень быстро выводится из организма. Действие препарата начинается уже через полминуты после его введения и продолжается от 6 до 9 минут. Если операция или процедура, к примеру, МРТ или колоноскопия, длится дольше, то используют медленное капельное введение препарата или проводят повторную внутривенную инъекцию. Пробуждение происходит быстро и сопровождается слабовыраженной тошнотой или головокружением. Уже через 1,5–2 часа пациент полностью ориентирован в пространстве и может заниматься повседневной деятельностью, исключается лишь управление автомобилем и другие виды потенциально опасной деятельности.

Одно из возможных осложнений при проведении наркоза пропофолом – остановка спонтанного дыхания, поэтому такую анестезию проводят только в условиях операционной, оборудованной аппаратами ИВЛ. Из-за риска осложнений применение общего наркоза при диагностических исследованиях (МРТ, эндоскопия, колоноскопия) считается необоснованным, предпочтение следует отдавать медикаментозной седации.

Учитывая особенности фармакодинамики и клинических проявлений анестезии пропофолом, наркоз или седация с его использованием применяются в следующих случаях:

• проведения малых амбулаторных хирургических операций: вскрытие флегмон, сложное удаление зубов, удаление поверхностно расположенных доброкачественных новообразований;

• МРТ или КТ у пациентов с клаустрофобией и выраженным психомоторным возбуждением;

• эндоскопические исследования: ректороманоскопия, гастроскопия и колоноскопия;

• проведение диагностических исследований и малых операций у детей старшего возраста.

Пропофол оказывает местное раздражающее действие, поэтому в зоне его введения обычно ощущается болезненность, а стенка венозного сосуда может воспалиться. Чтобы устранить неприятные ощущения, область укола при инъекции пропофола обезболивают лидокаином, а при патологии вен и склонности к воспалению, наркоз пропофолом не проводят.

Осложнения при анестезии пропофолом, при условии правильного определения показаний и противопоказаний, возникают редко. Для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности побочных эффектов назначают премедикацию.

Аллергические реакции на пропофол встречаются нечасто. Следует иметь в виду, что эмульсия для внутривенного введения содержит фосфолипиды яичного желтка. При наличии аллергии на куриное яйцо необязательно отказываться от анестезии пропофолом, так как реакция чаще всего возникает на белок, а не на желток. Тем не менее наркоз или седацию в этом случае нужно проводить с осторожностью.

Наркоз пропофолом не проводится:

• При дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

• При наличии флебита или тромбофлебита.

• При проведении операции кесарева сечения. Препарат быстро проникает через гематоплацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию.

35. Применение калипсола. Клиника анестезии.

Основные физико-химические свойства

бесцветный или почти бесцветный прозрачный раствор;

состав

10 мл раствора содержит 500 мг кетамина в виде 576,7 мг кетамина гидрохлорида (1 мл содержит 50 мг кетамина);

вспомогательные вещества: бензетонию хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

форма выпуска Раствор для инъекций.

Фармакологические свойства

Кетамин - анестезирующее средство с выраженным обезболивающим действием. Препарат вызывает так называемую диссоциативное анестезию, которая описывается как функциональная диссоциация между таламо-неокортикальных и лимбической системами. Анальгетическое действие препарата проявляется уже при субдисоциативний дозе и продолжается дольше, чем анестезия. Седативное и гипнотическое действия выражены меньше. В области спинного мозга и периферических нервов препарат оказывает местное анестезирующее действие.

Показания для применения

Используется как анестезирующее средство (монотерапия) при проведении непродолжительных (кратковременных) диагностических процедур и хирургических вмешательств у детей и в некоторых специальных случаях у взрослых: введение в наркоз и поддержание наркоза.

Для проведения общего наркоза в сочетании с другими препаратами (особенно бензодиазепином) препарат назначают в меньшей дозе.

Специальные показания для применения кетамина (самостоятельно или в комбинации с другим препаратом):

Способ применения и дозы

Индивидуальная реакция на Калипсол, как и на другие общие анестетики, различна в зависимости от дозы, пути введения и возраста пациента. Поэтому назначать препарат необходимо индивидуально. При применении кетамина в комбинации с другими средствами его доза должна быть снижена. В/в введение Начальная доза 0,7–2 мг/кг массы тела обеспечивает адекватную хирургическую анестезию продолжительностью 5–10 мин примерно через 30 с после введения (больным с высоким риском, лицам пожилого возраста или в шоковом состоянии доза составляет 0,5 мг/кг). В/в капельно 500 мг кетамина + 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида или глюкозы. Начальная доза — 80–100 капель в минуту. Поддерживающая доза — 20–60 капель в минуту (2–6 мг/кг/ч). Доза для взрослого — 2–6 мг/кг/ч. Поддержание анестезии В случае необходимости вводят повторно в/м или в/в половину начальной дозы или полную начальную дозу. Непроизвольные движения конечностей возможны независимо от глубины наркоза, однако нистагм или двигательная реакция на раздражение указывают на его недостаточную глубину. В этом случае может потребоваться повторное введение препарата..

Противопоказания

Повышенная чувствительность к кетамину, тяжелая или плохо поддающаяся контролю АГ (артериальная гипертензия) (АД 180/100 мм рт. ст. в покое), патология, при которой повышение АД может ухудшить состояние больного (застойная сердечная недостаточность, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, черепно-мозговая травма, внутричерепное кровоизлияние, инсульт), эклампсия или преэклампсия, недостаточно контролируемый гипертиреоз, наличие в анамнезе судорог, психических заболеваний

36. Действие калипсола на организм, профилактика осложнений.

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи. Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желез в состав ЛС премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2. При использовании кетамина следует следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка). Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты). Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации в/м или в/в вводят диазепам. Для предупреждения развития психомиметического действия в состав ЛС премедикации следует включать дроперидол, диазепам

Побочные результаты продукта Калипсол

 Со стороны сердечно-сосудистой системы: довольно частенько сообщают о том временноеувеличение АД и ЧСС. Наибольшее увеличение Пекло (на 20–25%) обнаруживают чрезпару минут после в/в введения Калипсола, но через 15 минАД возвращается к исходным значениям. Данный спецэффект кетамина возможнопредупредить заблаговременным в/в введением диазепама в дозе0,2–0,25 мг/килограмм. Вероятны брадикардия, артериальная гипотензия, неритмичность.

 Со стороныреспирационной системы: при быстром в/в введении или при передозировкедовольно частенько сообщают о том подавление или остановку дыхания. Спазм выясняеткрайне редко.

 Со стороны органа зрения: двоение, нистагмус, ослабленное увеличениевнутриглазного давления.

 Со стороны психики: увеличение тонусаструктурных мускул довольно частенько сможет потребовать тонические и клонические движения,какие не указывают на снижение глубины наркоза и не требуют вступленияприбавочной дозы продукта Калипсол. В период выхода из наркоза смогут выяснятьослепительные сновидения, визуальные галлюцинации, экспансивные патологии,бред, психомоторное возбуждение, чувство замешательства. Данные действачто реже у больных в возрасте молокосос 15 и старше 65 лет.

 Со стороныпептического большака: отсутствие, рвота, тошнота, слюнотечение.

 Иные: редко — боль в месте инъекции, сыпь. Нарисованы эпизоды транзиторной эритемыи/или кореподобной сыпи, 1 случай — анафилактоиднойреакции. При повторном приложении в течение куцего периода, оченьу маленьких детей, замечена толерантность к препарату. В этих вариантахважного результата возможно добиться надлежащим повышением дозы.

37. Нейролептики. Действие дроперидола на организм.

К нейролептикам относятся средства, предназначенные для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (хлорпромазин и др.), бутирофеноны (галоперидол, дроперидол и др.), производные дифенилбутилпиперидина (флуспирилен и др.) и др.

Нейролептики оказывают многогранное влияние на организм. К их основным фармакологическим особенностям относятся своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Они способны подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.

Выраженным снотворным действием нейролептики в обычных дозах не обладают, но могут вызывать дремотное состояние, способствовать наступлению сна и усиливать влияние снотворных и других успокаивающих (седативных) средств. Они потенцируют действие наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов.

У одних нейролептиков антипсихотическое действие сопровождается седативным эффектом (алифатические производные фенотиазина: хлорпромазин, промазин, левомепромазин и др.), а у других (пиперазиновые производные фенотиазина: прохлорперазин, трифлуоперазин и др.; некоторые бутирофеноны) — активирующим (энергезирующим). Некоторые нейролептики ослабляют депрессию.

Дроперидол это нейролептическое средство из группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие. Эффект при введении в вену проявляется через 2 - 5 мин, достигает максимума через 20 - 30 мин. Действие в зависимости от дозы продолжается до 2 - 3 ч. Препарат потенцирует действие аналгетических и снотворных средств. Обладает противошоковым и противорвотным свойствами. Оказывает a -адренолитическое действие; блокирует центральные дофаминовые рецепторы; не обладает холинолитической активностью. Понижает АД, оказывает антиаритмический эффект. Обладает сильной каталептогенной активностью. В психиатрической практике дроперидол применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях. В основном применяется в анестезиологической практике для нейролептаналгезии обычно в сочетании с фентанилом (см.) или другими аналгетиками. Совместное применение дроперидола и фентанила вызывает быстрый нейролептический и аналгезирующий эффект, сонливое состояние, мышечную релаксацию, предупреждает шок, оказывает противорвотное действие. Больные легко выходят из состояния нейролептической аналгезии. Применяют дроперидол для премедикации, в процессе операции и в послеоперационном периоде. Используют при эндотрахеальном наркозе, а также при операциях с применением местного обезболивания. Вводят дроперидол под кожу, внутримышечно и внутривенно. При премедикации и нейролептаналгезии дроперидол вводят обычно внутримышечно за 30 - 45 мин до операции в дозе 2, 5 - 5 мг (1 - 2 мл 0, 25 % раствора) вместе с 0, 05 - 0, 1 мг (1 - 2 мл 0, 005 % раствора) фентанила или 20 мг (1 мл 2 % раствор) промедола. 0дновременно вводят 0, 5 мг (0, 5 мл 0, 1 % раствора) атропина или метацина. При эндотрахеальном наркозе вводят сначала дроперидол из расчета 2, 5 мг на 5 кг массы тела вместе с фентанилом из расчета 0, 05 мг на 5 кг массы тела (что соответствует 1 мл комбинированного препарата таламонала на 5 кг массы тела). Затем для введения в наркоз применяют неингаляцнонные анестетики, оксибутират натрия или транквилизаторы (диазепам, сибазон). Наркоз поддерживают закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 3:1. Во время операции через каждые 15 - 30 мин или при появлении признаков ослабления вводят дополнительно фентанил по 0, 05 - 0, 1 мг (1 - 2 мл). В случае появления сердечных аритмий вводят дополнительно дроперидол (2, 5 - 5 мг).

Для расслабления мышц применяют миорелаксанты. Во время инъекции дроперидола и фентанила больной дышит смесью кислорода с закисью азота (1:1). При местной анестезии вводят дроперидол внутривенно (медленно) или внутримышечно из расчета О, 1 мг/кг. Через 8 - 10 мин после окончания введения дроперидола вводят медленно в вену пробную дозу фентанила (0, 005 мг = О, 1 мл 0, 005 % раствора). Пробная доза необходима для выявления возможной повышенной чувствительностн, выражающейся резкой брадикардией, затруднением дыхания, стеснением в груди. При хорошей переносимости выполняют операцию под местной анестезией и вводят внутривенно (в течение 2 мин) каждые 6 - 8 мин до 0, 005- 0, 01- 0, 015 мг фентанила (в зависимости от массы тела больного) и каждые 30 - 40 мин по 0, 09 мг/кг дроперидола. Для облегчения болей, уменьшения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде при необходимости внутримышечно вводят 2, 5 - 5 мг дроперидола и 0, 05 - 0, 1 мг фентанила. Нейролептаналгезия дроперидолом с фентанилом нашла применение для борьбы с болью и шоком при инфаркте миокарда и у больных с тяжелыми приступами стенокардии. Вводят медленно в вену 2, 5 - 5 мг (1 - 2 мл) дроперидола и 0, 05 - 0, 1 мг (1 - 2 мл) фентанила, разведенных в 20 мл 5 - 40% раствора глюкозы. Положительный результат отмечен также при отеке легких. Для купирования гипертонических кризов дроперидол вводят внутривенно струйно в дозе 0, 1 мг/кг (обычно 2 мл 0, 25 % раствора). Препарат наиболее эффективен при кризах у больных гипертонической болезнью IIА стадии и склеротической гипертензией.

38. Наркотические анальгетики. Действие фентанила на организм. Анальгетики

Анальгетики – это вещества, которые избирательно ослабляют или устраняют чувство боли, не влияя на другие виды чувствительности.

Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики - это группа препаратов нейротропного действия, которые влияют на восприятие боли, уменьшая чувство боли и вегетативное сопровождение боли, вызывают лекарственную зависимость.

Классификация наркотических анальгетиков.

1. По источникам получения:

- природные алкалоиды - морфин, кодеин, омнопон;

- синтетические соединения - промедол, фентанил, пентазоцин.

2. По типу взаимодействия с опиоидными рецепторами:

- агонисты: морфин, промедол, фентанил;

- агонисты-антагонисты: пентазоцин, налорфин;

- антагонисты: налоксон.

Фентанил - мощный, но короткодействующий анальгетик. По силе анальгетического действия

Механизм действия опиатов.

Этот искусственный наркотический анальгетик относится к группе очень сильных. Он в 200-300 раз сильнее морфина. Его назначают тогда, когда другие опиоидные препараты оказываются неэффективными. Из-за своей значительной активности он сильно угнетает дыхание и кровообращение. Длительность действия препарата 3-4 часа. В отличие от морфина фентанил не оказывает седативного действия. Имеет такое же действие на гладкую мускулатуру, что и морфин, но в отличие от последнего рвота после фентанила возникает гораздо реже. Механизм воздействия на кашлевой центр исключает применение этого препарата при пневмонии, гиперпродукции мокроты и бронхитах. Основное применение фентанила на сегодняшний день – нейролептанальгезия.

Фентанил очень быстро начинает действовать, но так как имеет свойство накапливаться в организме, не используется для кратковременных операций

Препарат начинает активно действовать практически моментально после внутривенного в ведения. Тем не менее, максимальное обезболивающее действие отмечается в течение нескольких минут. Обычная продолжительность действия обезболивающего эффекта составляет от 30 минут до одного часа после введения внутривенно дозы до 100 мкг (0,1 мг) (2 мл). После внутримышечного введения, начало действия активного вещества наблюдается от семи до восьми минут, а продолжительность действия составляет около двух часов.

39. Атаралгетики. Действие диазепамов на организм.

Атаралгезия – методика анестезии, основанная на достижении состояния атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии с помощью седативных, транквилизирующих и аналгетических средств. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

При этом виде анестезии в качестве одной из основных составляющих применяются препараты на основе диазепама (седуксен, реланиум, сибазон, валиум, фаустан). Аналгетический компонент обеспечивается опиоидами (фентанилом, реже дипидолором и т. д.) по тем же принципам, что и при нейролептаналгезии. Диазепам лишен адренолитического действия и наряду с транквилизирующим эффектом тормозит вегетативные реакции. Установлено, что имеющиеся в организме специфические бензодиазепиновые рецепторы насыщаются полностью при относительно небольших дозах препарата. Увеличение последних не углубляет, а только удлиняет эффект.

Действие бензодиазепинов на дыхание. При внутривенном введении седативных доз диазепама отчетливых изменений внешнего дыхания не наблюдается. Апноэ в ответ на быстрое введение бывает очень редким. Гиповентиляция со снижением МОД (у некоторых больных на 20-38% от исходного уровня), проявляется при развитии гипнотического и центрального релаксирующего эффектов. При этом чувствительность дыхательного центра к СО2 под влиянием диазепама не меняется. Такая особенность заставляет применять вспомогательную ИВЛ при индукции анестезии и выполнять интубацию трахеи для проведения контролируемой ИВЛ.

Действие на кровообращение. В клинических условиях диазепам приводит к стабилизации кровообращения. Умеренная артериальная гипотензия после введения значительной дозы препарата обусловлена снижением ОПС и не сопровождается существенным снижением МОК. Обладая коронарорасширяющим действием, предупреждает прямой коронаросуживающий эффект вазопрессина. Установлено центральное антиаритмическое действие препарата. Кроме этого он незначительно повышает общее легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Однако у пациентов с глубокими расстройствами сердечной деятельности, особенно на фоне гиповолемии, может развиться значительная артериальная гипотензия.

Диазепам оказывает вазодилятирующее действие на сосуды головного мозга, как артерий, так и вен. В небольших дозах не изменяет маточно-плацентарного кровообращения.

Действие на печень и почки. Препараты диазепама не влияют на печеночный кровоток, портальное давление и функцию печени. Изменения функции почек на фоне действия диазепама носят обратимый характер, хотя под его влиянием происходит некоторое увеличение клубочковой фильтрации и снижение почечного сосудистого сопротивления, что приводит к некоторому уменьшению экскреции осмотически активных субстанций с мочей.

Не отмечено влияния диазепама на сократительную способность матки в родах. Быстро и легко проникает через плацентарный баръер. Не вызывает существенных изменений активности эндокринной системы, уменьшает ее ответ на травму при сохранении чувствительности периферических структур к адреналину, снижая одновременно эффекты гистамина и ацетилхолина на жизненно важные функции, хотя и не является прямым антагонистом этих биологически активных веществ.

40. Нейролептаналгезия. Клиника анестезии в сочетании с закисью азота.

Один из методов обезболивания при хирургических вмешательствах, особенно у пациентов с высоким операционным риском, и диагностических процедурах – нейролептанальгезия;

Нейролептанальгезия (НЛА) – метод обезболивания, с использованием фентанила и дроперидола, как основных  компонентов, благодаря которым, пациент не испытвает эмоций (нейролепсия) и боль (анальгезию). Эти средства  способны  самостоятельно или в сочетании с другими препаратами обеспечить адекватность общей  анестезии. Препараты, которые применяются при этом способе анестезии, принадлежат к двум разным группам. Их совместное действие дает эффект обезболивания и седации пациента.

Понятие о нейролептанальгезии появилось, когда для обезболивания попробовали использовать сочетание нейролептика и наркотического вещества. Поэтому нейролептанальгезия (НЛА) — это всегда сочетание нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила в достаточных, адекватных дозировках.  Без обезболивания проводить операции нельзя, если не хотите получить у пациента болевой шок! Влияние нейролептика на организм человека вызывает у людей спокойное безразличие к окружению. Это так называемая «минерализация» или иначе — «окаменение». Больной не спит, может отвечать на простые вопросы, но сам не интересуется тем, что происходит вокруг него. Обычно нейролептик для нейролептанальгезии – это дроперидол, реже используют галоперидол.

В классическом варианте для нейролептанальгезии  применяют  сочетание нейролептика дроперидола и наркотика фентанила

В последние годы находит применение комбинация нейролептанальгезия с неглубоким наркозом закисью азота. Барбитураты обычно используются для индукции наркоза. Их можно применять и фракционно на фоне неглубокого наркоза закисью азота, обеспечивая, таким образом, в условиях интубационного метода с применением миорелаксантов анестезию, достаточную для большинства операций.

Хороший фон для наркоза закисью азота может быть обеспечен соответствующей премедикацией. Чем сильнее непосредственная медикаментозная подготовка, тем легче достичь необходимой глубины наркоза закисью азота.

Применение закиси азота без сочетаний с другими наркотиками и миорелаксантами довольно ограниченно.

Есть и противопоказания для наркоза с закисью азота вне комбинации с другими средствами. Это в первую очередь состояния, характеризующиеся сердечной недостаточностью, анемией и ограниченными дыхательными резервами.

41. Метод атаралгезии. Клиника анестезии.

Атаралгезия – методика анестезии, основанная на достижении состояния атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии с помощью седативных, транквилизирующих и аналгетических средств. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

Метод атаралгезии при наркозе, напоминает клинику нейролептаналгезии, отличаясь меньшим угнетением дыхания и гемодинамики. Хирургическая стадия наркоза наступает через 1-2 мин после введения анальгетиков. Поддержание хирургического уровня осуществляется ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и введением анальгетика.

При этом виде анестезии в качестве одной из основных составляющих применяются препараты на основе диазепама (седуксен, реланиум, сибазон, валиум, фаустан). Аналгетический компонент обеспечивается опиоидами (фентанилом, реже дипидолором и т. д.) по тем же принципам, что и при нейролептаналгезии. Диазепам лишен адренолитического действия и наряду с транквилизирующим эффектом тормозит вегетативные реакции. Установлено, что имеющиеся в организме специфические бензодиазепиновые рецепторы насыщаются полностью при относительно небольших дозах препарата. Увеличение последних не углубляет, а только удлиняет эффект.

Действие бензодиазепинов на дыхание. При внутривенном введении седативных доз диазепама отчетливых изменений внешнего дыхания не наблюдается. Апноэ в ответ на быстрое введение бывает очень редким. Гиповентиляция со снижением МОД (у некоторых больных на 20-38% от исходного уровня), проявляется при развитии гипнотического и центрального релаксирующего эффектов. При этом чувствительность дыхательного центра к СО2 под влиянием диазепама не меняется. Такая особенность заставляет применять вспомогательную ИВЛ при индукции анестезии и выполнять интубацию трахеи для проведения контролируемой ИВЛ.

Действие на кровообращение. В клинических условиях диазепам приводит к стабилизации кровообращения. Умеренная артериальная гипотензия после введения значительной дозы препарата обусловлена снижением ОПС и не сопровождается существенным снижением МОК. Обладая коронарорасширяющим действием, предупреждает прямой коронаросуживающий эффект вазопрессина. Установлено центральное антиаритмическое действие препарата. Кроме этого он незначительно повышает общее легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Однако у пациентов с глубокими расстройствами сердечной деятельности, особенно на фоне гиповолемии, может развиться значительная артериальная гипотензия.

Диазепам оказывает вазодилятирующее действие на сосуды головного мозга, как артерий, так и вен. В небольших дозах не изменяет маточно-плацентарного кровообращения.

Действие на печень и почки. Препараты диазепама не влияют на печеночный кровоток, портальное давление и функцию печени. Изменения функции почек на фоне действия диазепама носят обратимый характер, хотя под его влиянием происходит некоторое увеличение клубочковой фильтрации и снижение почечного сосудистого сопротивления, что приводит к некоторому уменьшению экскреции осмотически активных субстанций с мочей.

Не отмечено влияния диазепама на сократительную способность матки в родах. Быстро и легко проникает через плацентарный баръер. Не вызывает существенных изменений активности эндокринной системы, уменьшает ее ответ на травму при сохранении чувствительности периферических структур к адреналину, снижая одновременно эффекты гистамина и ацетилхолина на жизненно важные функции, хотя и не является прямым антагонистом этих биологически активных веществ.

Нейролептаналгезия и атаралгезия являются методами выбора при больших и средних по объему хирургических вмешательствах. Они могут быть широко использованы при оказании медицинской помощи в чрезвычайных условиях, в частности, в военно-полевых и при ликвидации последствий больших катастроф. Однако после длительных операций, когда используют сравнительно большие дозы анальгетика и нейролептика, сохраняется их остаточное действие, проявляющееся глубокой седатацией и создающее опасность угнетения дыхания. За больными необходимо тщательное наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.

42. Деполяризующие миорелаксанты. Хранение. Действие при в/в введении. Осложнения, их профилактика.

Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

Деполяризирующие миорелаксанты - при контакте с рецепторами вызывают стойкую деполяризацию мембраны синапса, сопровождающуюся кратковременным хаотичным сокращением мышечных волокон (миофасцикуляции), переходящим в миорелаксацию. При стойкой деполяризации нервно-мышечная передача прекращается. Миорелаксация непродолжительна, происходит за счет удержания открытыми мембранных каналов и невозможности реполяризации. Метаболизируются псевдохолинэстеразой, выводятся почками. Антидота нет.

Хранение:

Выписка из ПостановленияМинистерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.06.2005 N 16 "Об утверждении перечня лекарственных средств списка "A" и Правил хранения лекарственных средств списка "A".

Разрешается хранение лекарственных средств списка "A" в специально оборудованных в соответствии с законодательством Республики Беларусь помещениях, предназначенных для хранения наркотических средств и психотропных веществ.

- Ключи от помещений, сейфов и металлических шкафов, предназначенных для хранения лекарственных средств списка "A", должны находиться у работников, назначенных приказом руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя в условиях, обеспечивающих их сохранность.

- На внутренней стороне дверок сейфа или металлического шкафа, в котором хранятся лекарственные средства списка "A" в виде фармацевтических субстанций, должна находиться надпись: "A Venena" с указанием высших разовых и суточных доз.

- Лекарственные средства списка "A" в виде фармацевтических субстанций, находящиеся на хранении, подлежат предметно-количественному учету в журнале предметно-количественного учета лекарственных средств списка "A" в виде фармацевтических субстанций в соответствии с приложением 1 к настоящим Правилам (далее - журнал учета).

Журнал учета должен быть пронумерован, прошнурован, подписан руководителем юридического лица или индивидуальным предпринимателем и заверен его печатью.

На каждое наименование лекарственного средства списка "A" в виде фармацевтической субстанции в журнале учета заводится отдельная страница.

- При инвентаризации товарно-материальных ценностей устанавливаются фактические остатки лекарственных средств списка "A" в виде фармацевтических субстанций, на что составляется сличительная ведомость за межинвентаризационный период и инвентаризационная опись. Фактические остатки лекарственных средств списка "A" в виде фармацевтических субстанций отмечаются в журнале учета цифрами и прописью, подписываются работником, с которым заключен договор о полной материальной ответственности, с указанием его должности, а также руководителем юридического лица или индивидуальным предпринимателем, и ставится дата проведения инвентаризации.

В защищённом от света месте (в холодильнике) при температуре от +2 °C до +8 °C (для предупреждения спонтанного гидролиза).

Особенности действия деполяризующих мышечных релаксантов.

Единственными препаратами ультракороткого действия являются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония - сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их введении состоит в следующем:

1. Полная нервно - мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек. Обычно они используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи.

2. Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Поэтому они используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие релаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для продления миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение.

3. Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения релаксантов и затихают, приблизительно, через 40 сек. Этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия), и поэтому для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).

4. Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное давление. Поэтому должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их применение надо по возможности избегать.

5. Введение деполяризующих релаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии.

6. Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока (частота встречаемости 1: 3000).

7. При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока.

8. Существенным недостатком является наличие высокого гистаминного эффекта.

Деполяризующие релаксанты остаются препаратами выбора для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, однако их отрицательные эффекты заставляют отказываться от их применения и использовать

Возможные осложнения при введении деполяризирующих миорелаксантов:

1. Тризм и ларингоспазм.

2. Злокачественная гипертермия. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения дитилина. Чаще всего возникает вместе с тризмом и у детей.

3. Микроповреждения мышц. Симптомы: жалобы на боли в мышцах, миоглобинурия.

4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма.

5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии, а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца.

Дитилин можно применять при различных видах наркоза (эфир, закись азота, фторотан, барбитураты). Во всех случаях введение препарата в больших дозах допускается лишь после перевода больного на искусственную вентиляцию легких. При применении малых доз может сохраняться самостоятельное дыхание. Однако и в этих случаях должны быть созданы все условия для проведения искусственного дыхания.

Прозерин и другие антихолинэстеразные вещества не являются антагонистами в отношении деполяризующего действия дитилина; наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его.

Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать возможность повышенной чувствительности к нему с длительным угнетением дыхания, что, вероятно, связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. В случаях длительного угнетения дыхания прибегают к искусственному дыханию, а при необходимости переливают кровь, вводя таким образом содержащуюся в ней холинэстеразу.

Следует также иметь в виду, что в больших дозах дитилин может вызвать “двойной блок” - развитие после деполяризующего действия антидеполяризующего эффекта. «Двойной блок” - длительное отсутствие тонуса, поперечно­полосатой мускулатуры после неоднократных введений релаксантов тоже деполяризующего типа. Поэтому, если после последней инъекции препарата мышечная релаксация длительно (в течение 25-30 мин) не проходит и дыхание полностью не восстанавливается, внутривенно вводят прозерин или галантамин (см.) после предварительного введения атропина (0,5-0,7 мл 0,1% раствора).

Одним из возможных осложнений при применении дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10-12 ч после введения препарата. Введение за 1 мин до дитилина 3-4 мг d-тубокурарина или 10-15 мг диплацина почти полностью предотвращает фибриллярные подергивания и последующие мышечные боли.(Прекураризация)

Кроме того, при применении препарата могут наблюдаться аритмии, тахикардия, повышение внутричерепного давления, гиперкалиемия, гипертермия.

Дитилин противопоказан детям грудного возраста, при глаукоме (возможно резкое повышение внутриглазного давления), гиперкалиемии, низкой активности холинэстеразы плазмы крови.

С осторожностью следует применять дитилин при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, нервно-мышечных заболеваниях, повышенном внутричерепном давлении, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер).

Фармакологические свойства дитилина позволяют назначать его больным миастенией.

Нельзя смешивать растворы дитилина с растворами барбитуратов (образуется осадок) и с кровью (происходит гидролиз).

Противопоказания:

1. Пациенты с исходной гиперкалиемией (почечная недостаточность, обширные ожоги и травмы мышц).

2. Пациенты с нарушением сердечного ритма.

3. Пациенты с риском осложнений при повышении ВЧД, повышении давления в полых органах ЖКТ. Пациенты с глаукомой.

Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов.

Особенности действия недеполяризующих мышечных релаксантов.

К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности:

1. Вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами.

2. Длительность нейромышечной блокады в зависимости от вида препарата составляет от 15 до 60 мин.

3. Введение деполяризующих релаксантов не сопровождается мышечными фибрилляциями.

4. Окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя при этом остается опасность рекураризации.

5. Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса.

6. Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться.

Для характеристики нейромышечного блока используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока), и период восстановления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных показателей проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта.

Клинически важно, что начало действия - это время, через которое может быть проведена интубация трахеи в комфортных условиях; длительность блока - это время, через которое требуется повторное введение миорелаксанта для продления миоплегии; период восстановления - это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватному самостоятельному дыханию.

Разделение миорелаксантов по длительности действия достаточно условно. Поскольку помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, особенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др.

Введение малой дозы недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) перед инъекцией сукцинилхолина предотвращает  фасцикуляции, поэтому повышения внутрибрюшного давления не происходит. С другой стороны, прекураризация снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, в связи с чем от этого приема часто отказываются.

Релаксанты можно применять и путем непрерывной инфузии, но этот метод опасен из-за возможности возникновения продолжительной кураризации.

РЕКУРАРИЗАЦИЯ - повторное исчезновение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры в постнаркозном периоде после примене­ния антидеполяризующих релаксантов во время наркоза. При этом грозном тяжелом осложнении показана экстренная помощь в виде искусственной вентиляции легких.

ДЕКУРАРИЗАЦИЯ Зачастую возникает необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацие - лекарственная профилактика рекураризации, снятие остаточного эффекта (действия) релаксантов путем вве­дения антихолинэстеразного препарата - прозерина - после оконча­ния наркоза и восстановления тонуса поперечно-полосатой мускула­туры.

Осложнения:

ДЛИТЕЛЬНОЕ АПНОЭ - длительная (20-40 мин) депрессия ды­хания вследствие отсутствия тонуса поперечно-полосатой мускула­туры, следовательно и дыхания, может возникнуть после однократ­ного введения релаксантов короткого действия (деполяризующего типа) при врожденном дефекте синтеза холинэстеразы.

РЕКУРАРИЗАЦИЯ - повторное исчезновение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры в постнаркозном периоде после примене­ния антидеполяризующих релаксантов во время наркоза.

Недеполяризующие релаксанты, проходят через плаценту. Поэтому при кесаревом сечении лучше применять деполяризующие релаксанты.

Блокируя нервно-мышечную передачу, релаксанты вызывают мышечное расслабление, облегчая тем самым хирургическое вмешательство. В то же время применение их не лишено риска из-за присущих им свойств. Паралич, который они вызывают, распространяется на все мышцы, включая дыхательную мускулатуру, что приводит к более или менее длительному апноэ. Именно поэтому не следует вводить релаксанты, не имея под рукой необходимой аппаратуры для проведения искусственной вентиляции легких (ручной или автоматической). Несоблюдение этого правила подвергает больного смертельной опасности. Вот почему релаксанты применяются главным образом в операционной или реанимационных палатах, которые обслуживаются знающими, опытными реаниматологами.

44. Препараты для местной анестезии. Токсическое действие местных анестетиков. Клиника.

Обезболивающие вещества, используемые для снятия болевого синдрома на ограниченном участке тела, называют местными анестетиками. Вместе с выключением болевой чувствительности происходит устранение рецепции температуры и чувства прикосновения и давления.

Одним из первопроходцев в изучении действия местных анестетиков стал Василий Константинович Анреп, который в 1879 году открыл местное обезволивающее действия кокаина, после чего это вещество широко использовалось в качестве анестетика.

Механизм действия

Местные анестетики воздействуют на нервные окончания, препятствуя генерации и проведению возбуждения. Имеются сведения, что молекулы местных анестетиков, проникая через мембрану нервного волокна, вступают в конкуренцию с ионами кальция, участвующего в процессе регуляции поступления натрия.

В практике применяется следующая классификация местных анестетиков:

Средства для поверхностной анестезии

Применение их для других видов анестезии ограничено ввиду высокой токсичности этих веществ, а в случае анестезина – плохой растворимостью в воде.

Кокаин – растительный алкалоид, получаемый из растения Erythoxylon coca. По обезболивающей силе кокаин значительно превосходит новокаин, однако алкалоид коки обладает высокой токсичностью. Длительность анестезии около часа. При всасывании со слизистой в кровяное русло кокаин оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему. При этом возможно появление эйфории, беспокойства, психомоторного возбуждения, галлюцинаций.

Дикаин превосходит кокаин по силе обезболивания в 10 раз, а по токсичности – в 5. Дикаин расширяет сосуды, что крайне нежелательно для местной анестезии, где будет производиться разрез или прокол, поэтому введение дикаина целесообразно дополнять инъекцией адреналина. Дикаин обладает высокой способностью к всасыванию со слизистых оболочек, поэтому очень важно не превышать при его применении терапевтических дозировок.

Анестезин из-за плохой растворимости в воде используют лишь в виде присыпок, мазей, паст для местного применения. Анестезин входит в состав препаратов для устранения болей в желудке и пищеводе. При трещинах прямой кишки и геморрое используются свечи с анестезином.

Средства, применяемые преимущественно для инфильтративной и проводниковой анестезии

Новокаин – является одним из наименее токсичных местных анестетиков, действие его длится от 30 минут до часа. Новокаин плохо проникает через слизистые оболочки, в связи с чем использование его для поверхностной анестезии ограничено (лишь в ЛОР практике используется его 10%-ный спиртовой раствор). Новокаин не влияет на сосуды, поэтому для их сужения к новокаину добавляют какой-либо адреномиметик (к примеру, адреналин). При этом адреналин удлиняет действие новокаина и снижает его токсичность. Резорбтивное действие новокаина выражается в угнетении висцеральных и соматических рефлексов, развитии гипотензии и антиаритмическом действии.

Для инфильтрационной анестезии применяют новокаин в малых концентрациях (0,25-0,5%) и в больших объемах (сотни мл). Для проводниковой анестезии объем раствора анестетика существенно меньше, но возрастает его концентрация (1,2% в объеме 5, 10, 20 мл).

Тримекаин превосходит новокаин по продолжительности действия в 3-4 раза. Тримекаин обладает несколько меньшей токсичностью, нежели новокаин и не раздражает тканей. Общее действие на организм заключается в угнетающем влиянии на кору головного мозга, а также в седативном, снотворном и противосудорожном действии. При внутривенном введении тримекаин оказывает противоаритмический эффект.

Средства, применяемые для спинномозговой анестезии

Совкаин относительно новокаина в 20 раз активнее и в столько же раз токсичнее. Время действия совкаина в 3 раза больше, чем у новокаина. Субарахноидальное введение препарата нередко снижает артериальное давление, поэтому часто его комбинируют с эфедрином.

Средства, применяемые для всех видов анестезии

Лидокаин имеет анальгезирующую силу, в 2,5 раза превышающую таковую у новокаина. Лидокаин в сочетании с адреналином действует на протяжении 2-4 часов. Токсичность его практически такая же, как и у новокаина. Местный анестетик не оказывает раздражающего действия на окружающие ткани. При внутривенном введении лидокаин оказывает антиаритмическое действие.

Ариткаин используется для инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезии в виде 2% и 5% растворов. Длительность действия около 4 часов. В качестве местного анестетика широко используется в хирургии и акушерской практике.

Бупивакаин (маркаин) является одним из наиболее длительно действующих анестетиков – эффект сохраняется в течение 8 часов. По активности превосходит лидокаин в 4 раза. Используется для проведения инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии в акушерской и хирургической практике, при хроническом болевом синдроме. Анальгезия развивается медленно – около 30 минут. Побочные эффекты, вызываемые бупивакаином - судороги, снижение деятельности сердца.

Таким образом, при всём многообразии местных анестезирующих препаратов идеального всё же не найдено.

Требования к местным анестетикам

- высокая избирательность действия,

- отсутствие раздражающего воздействия на окружающие нервные окончания и ткани,

- быстрое наступление эффекта, длительный период его сохранения,

- высокая эффективность при различных методах анестезии,

- простота в использовании,

- низкая токсичность,

- минимальное количество побочных эффектов.

Системная токсичность местных анестетиков проявляется эпилептическими приступами и нарушением сердечной деятельности. Высокая концентрация анестетика в позвоночнике может привести к остановке сердца и дыхания. Для проведения СА теоретически могут использоваться практически все местные анестетики, однако использование препаратов эфирного ряда, по-видимому, может представлять только исторический интерес. Следует помнить, что препараты, предназначенные для интратекального введения должны иметь соответствующие надписи на упаковке или в инструкции, что юридически защищает врача. Для понимания механики распространения анестетика в субарахноидальном пространстве необходимо усвоить значение следующих терминов.

Плотность (удельный вес) - главная физическая характеристика раствора. Это масса (в граммах) одного миллилитра раствора при данной температуре. Относительная плотность - отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре.

Баричность - отношение плотности анестетика к плотности ликвора при данной температуре. Этот показатель крайне важен, так как позволяет судить о том, как будет вести себя анестетик при введении в субарахноидальное пространство. С точки зрения баричности различают гипо- , изо- и гипербарические растворы анестетиков.

Гипобарические растворы – препараты, которые при введении в субарахноидальное пространство «всплывают» вверх относительно места введения, вызывая анестезию более вышерасположенных уровней. К таким препарата относятся, например, 0,5% р-р лидокаина или 0,25% р-р бупивакаина. В настоящее время спинальная анестезия гипобарическими растворами имеет крайне ограниченное применение (геморроидэктомия в положении «складного ножа»).

Изобарические растворы при введении в субарахноидальное пространство распространяются равномерно во все стороны, вызывая анестезию сегментов, подвергшихся воздействию препарата. К ним относятся 0,5 % изобарический р-р бупивакаина (маркаин-спинал), 2% р-р лидокаина. Следует помнить, что изобаричность раствора зависит от его температуры, и в случае незначительного повышения плотности ликвора изобарические растворы при температуре тела могут вести себя как слегка гипобарические, с чем и связано непредсказуемое развитие блока в некоторых случаях при их применении.

Гипербарические растворы при смешивании с ликвором «тонут», опускаясь ниже места пункции и вызывая анестезию соответствующих сегментов. Самые популярные растворы для СА во всем мире. При положении пациента на спине гипербарические растворы стекают с вершины поясничного лордоза в обе стороны, останавливаясь на уровне Т4 и S5, при положении пациента на боку вызывают анестезию соответствующей стороны (не забывать, что при наклоне головного конца в этом случае происходит беспрепятственное распространение анестетика в краниальном направлении!), а при выполнении пункции в положении сидя и оставлении в сидячем положении на некоторое время, развивается классический «седельный» блок, широко используемый для операций на промежности. К гипербарическим анестетикам относятся 0,5% гипербарический р-р бупивакаина (маркаин-хеви) и 5% р-р лидокаина.  Получить гипербарические растворы можно путем смешивания растворов анестетика с растворами декстрозы.

45. Виды местной анестезии. Их применение в оаитр. Роль медицинской сестры.

Виды местной анестезии

Местные анестетики могут быть применены для проведения следующих видов анестезии:

1. Поверхностной. При ней обезболивающее вещество наносится на слизистые оболочки, где блокирует нервные окончания и обеспечивает анальгезию. Принцип поверхностной анестезии используется для местного обезболивания раневых и язвенных поверхностей.

2. Инфильтрационной. Раствор анестетика «послойно» пропитывает кожные покровы и проникает в глубжележащие ткани. Чаще такую анестезию применяют в месте прокола (при люмбальной пункции) или для осуществления разреза (при грыжесечении, редко – при аппендэктомиях).

3. Регионарная анестезии. Применение регионарного обезболивания (региональная анестезия) позволяет проводить обширные операции на конечностях, в ротовой полости, на глазах и даже на органах брюшной и грудной полостей. Еще одним преимуществом регионарной анестезии перед наркозом является то, что в отличие от последнего, она не требует применения наркотических средств, такое обезболивание наступает в результате действия местных анестетиков.

Регионарная анальгезия является разновидностью местной анестезии, она блокирует проводимость нервного импульса на уровне периферических нервных волокон. Во время проведения обезболивания анестетик вводят в область около нервного ствола и он, проникая в толщу нерва, блокирует передачу импульсов к мозгу.

В настоящее время существуют разные виды регионарной анальгезии: проводниковая, эпидуральная, спинномозговая, внутрисосудистая и внутрикостная.

Роль медицинской сестры:

Важно обеспечить физический и душевный покой пациенту, позаботится о полноценном отдыхе и ночном сне, своевременно выполнять вечернюю премедикацию с применение снотворных средств.

Тщательно и добросовестно провести непосредственную подготовку пациента к предстоящей операции - санитарную обработку, смену белья, обработку операционного поля.

Подготовка необходимых медикаментов, инструментария и аппаратуры для местной анестезии:

• основной набор: шприцы 5, 10, 20 мл; иглы инъекционные или специальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) различной длины и диаметра; новокаин или другой анестетик в нужной концентрации; стерильная ёмкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах - добавляют 2-5 капель 0,1% раствором на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и 1 каплю на 1 мл новокаина или дикаина при терминальной анестезии;

• дополнительно: амилнитрит в ампулах, гемокорректоры гемодинамического действия (полиглюкин), гормональные препараты (преднизолон) сосудосуживающие (адреналин), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил), противосудорожные (седуксен, реланиум), аппаратура для обеспечения ИВЛ (воздуховоды, аппарат дыхательной ручной, лицевая маска для подачи кислорода). Проверить наличие кислорода.

Непосредственная помощь врачупри проведении местной анестезии заключается в подаче необходимых инструментов и медикаментов, создании правильного положения пациента на операционным столе, внимательном наблюдении за ним во время манипуляций с регистрацией основных параметров сердечной и дыхательной систем. Обо всех малейших отклонениях в состоянии пациента медсестра должна немедленно сообщить врачу, проводящему операцию под местным обезболиванием.

В послеоперационном периоде - медсестра должна обеспечить соблюдение пациентов постельного режима для профилактики ортостатического коллапса, она должна вовремя заметить признаки появления поздних осложнений местной анестезии (головные боли, нарушение функции нижних конечностей после спинномозговой или перидуральной анестезии, признаки пневмоторакса - нарастание одышки, цианоза, болей в грудной клетке после анестезии плечевого сплетения).

46. Эпидуральная анестезия. Подготовка инструментария и медикаментов. Положение пациента на операционном столе при эпидуральной анестезии. Осложнения анестезии.

Эпидуральное пространство (ЭП) – это часть спинномозгового канала, простирающаяся от большого затылочного отверстия) вплоть до крестцовой щели, ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Спинномозговой канал: 1.Спинной мозг. 2.Мягкая мозговая оболочка. 3.Субарахноидальная перегородка. 4.Паутинная оболочка. 5.Субдуральное пространство. 6.Твердая мозговая оболочка. 7.Эпидуральное пространство. 8.Позвонок. 9.Желтая связка. 10.Трабекула. 11.Субарахноидальное пространство.

Показания: анестезия при операциях на органах живота, малого таза и нижних конечностях; интенсивная терапия патологических состояний, при которых необходимо провести временную медикаментозную денервацию соответствующих сегментов тела (астматический статус, инфаркт миокарда, отек легких, острый панкреатит, паралитическая кишечная непроходимость, отморожения нижних конечностей и т.д.).

Необходимое оснащение: игла с мандреном для пункции эпидурального пространства (Туохи), игла Дюфо, игла для внутримышечных инъекций, шприцы — емкостью 2 мл с легким ходом поршня и 10 мл с переходником к катетеру, эпидуральный катетер, зажим Кохера, стерильные марлевые тампоны, раствор этанола, клейкий пластырь, раствор местного анестетика.

Методика проведения. Раскладывают оснастки на стерильной поверхности манипуляционного столика. Больного укладывают на операционном столе лежа на боку или сидя, максимально сгибая его туловище (приводя голову к коленям). Выбирают место пункции, согласно показаниям (необходимого уровня анестезии).

Обрабатывают операционное поле и руки анестезиолога согласно правилам асептики и антисептики.

Если предполагается одномоментная анестезия, то больному вводят в эпидуральное пространство сначала тест-дозу анестетика (3-5 мл 2% раствора лидокаина), и при отсутствии симптомов спинномозговой анестезии — через 5 минут ожидания — полную дозу анестетика. При необходимости длительной анестезии катетеризуют эпидуральное пространство, проводя катетер через иглу Туохи на глубину 7 - 8 см. Иглу осторожно вынимают, на место пункции накладывают асептическую повязку, а катетер фиксируют к коже клейким пластырем. К наружному концу катетера присоединяют шприц с переходником, вводят сначала тест-дозу, а затем, при отсутствии симптомов спинномозговой анестезии — иную необходимую дозу анестетика.

Осложнения эпидуральной анестезии

Чаще всего отмечается:

1. У 1 из 20 пациентов препарат действует не до конца, и нервные окончания блокируются не полностью, значит, обезболивание будет неэффективным.

2. При наличии коагулопатии есть опасность образования гематомы.

3. Случайное повреждение во время прокола твердой мозговой оболочки может привести к вытеканию цереброспинальной жидкости в эпидуральную область. Это чревато головной болью после операции.

4. Большая доза обезболивающего препарата может оказаться токсичной, что даст неэффективную блокаду.

5. Могут быть побочные явления от применения конкретных обезболивающих препаратов.

Последствия эпидуральной анестезии могут возникать также в результате технических проблем во время процедуры. Поскольку область прокола определяется визуально, врач может ввести иглу неправильно. Зачастую это происходит, если у пациента толстая подкожная жировая прослойка или отек тканей в поясничной области. Если игла задела кость, то последствия проявят себя в виде болей в спине.

При повторной попытке введения иглы в эпидуральную область эффективность процедуры может снизиться, что потребует увеличения количества анестезирующего препарата.

Еще одним осложнением может стать обрыв катетера. Если его часть остается в спинномозговом канале, то для извлечения потребуется хирургическая операция.

Иногда после эпидуральной анестезии могут возникать трудности с процессом мочеиспускания или судороги. Если анестезирующий препарат проникает в спинной мозг, что бывает очень редко, то он поднимается по позвоночному каналу и может отрицательно повлиять на работу мышц, принимающих активное участие в процессе дыхания

47. Спинальная анестезия. Подготовка инструментария и медикаментов. Положение пациента на операционном столе при спинальной анестезии. Осложнения анестезии. Спинальная анестезия – хорошая альтернатива общему наркозу, когда необходимо хирургическое вмешательство в нижней части туловища и на ногах. Позволяет пациенту находиться в сознании и не испытывать дискомфорт при пробуждении. В последнее время очень распространена спинальная анестезия при родах, особенно в развитых странах Европы. Женщина не испытывает болевых ощущений во время схваток и поэтому легче переживает этот важный период в своей жизни.

Как и любой другой вид наркоза, за данный метод обезболивания отвечает врач анестезиолог. Причем не малое значение имеет опыт и квалификация этого доктора, иначе не избежать последствий спинальной анестезии после операции в виде проблем с позвоночником.

Итак, суть самого метода заключается в ведении анестетика (обезболивающего препарата) в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, заполненная ликвором). Блокирование передачи импульса осуществляется на уровне корешков спинномозговых нервов.

При такой анестезии в позвоночник используется более тонкая игла, чем при эпидуральной (обезболивающее лекарство при данном наркозе вводится через катетер в пространство между надкостницей позвонков и твердой оболочкой спинного мозга). При спинальной анестезии используют намного меньшее количество обезболивающего препарата, чем при эпидуральной. Вводится анестетик ниже уровня спинного мозга в полость, где находиться спинномозговая жидкость. Инъекция не вызывает никакого дискомфорта или болевых ощущений, так как заранее область укола обрабатывается местным анестетиком. Препарат сразу же начинает действовать. У пациента появляется чувство онемения в нижней части туловища и он не может пошевелить ногами. Наступает время непосредственно приступать к самой операции, ради которой и понадобилось обезболивание.

Спинальная анестезия делается либо лежа на боку, либо сидя. Позу выбирает не пациент, а врач.

Полное восстановление чувствительности после спинальной анестезии происходит в течение четырех часов. Это зависит от типа введенного анестетика. В первые сутки нельзя вставать с постели, так как возможно головокружение.

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?

Спинальная и эпидуральная анестезии

При использовании эпидуральной анестезии (перидуральная анестезия) импульсы блокируются на уровне корешков спинномозговых нервов. А при спинальной этот импульс блокируется уже на уровне спинного мозга.

Осложнения спинальной анестезии

Боль в спине после пункции бывает, например, у больных с грыжами межпозвоночных дисков

Осложнение — это практически мгновенная реакция организма. Если оно возникает через некоторое время – это последствие, которое зачастую тяжелее лечить. Пункция может иметь как легкие осложнения и последствия, так и серьезные.

К легким можно отнести головные боли, брадикардию, снижение АД (артериального давления), расстройства дыхания, боль в спине во время пункции или после ее проведения, задержка мочи.

Тяжелые последствия спинальной анестезии: инфицирование, аллергическая реакция, травматическое повреждение корешков, синдром передних рогов спинного мозга, менингит, спинномозговая гематома.

48. Мониторинг состояния пациента во время общей анестезии.

Безопасность пациента зависит от многих факторов: от его состояния и уровня профессиональной подготовки оказывающего ему помощь, используемых технических средств, уровня оснащенности рабочего места. Значимость этих факторов различна, человеческий фактор и мониторинг в обеспечении безопасности пациента при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи являются основными. Мониторинг следует проводить с целью контроля:

1) состояния больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока, ЭЭГ);

3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси); 4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).

Мониторинг пациента – это контроль функций и процессов с целью выявления опасных их отклонений. Мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным. Предпочтение отдают неинвазивному мониторингу, при котором отсутствует внедрение в организм электродов, катетеров и других средств через кожу, сосуды, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Однако в случае необходимости (прежде всего при операциях на сердце, крупных сосудах, в трансплантологии и пр.) используют инвазивные методы. Мониторинг позволяет осуществлять:

1) своевременную диагностику нарушений и профилактику тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;

2) более правильную тактику интенсивной терапии, что повышает эффективность лечения.

49. Правила снятия экг, основные элементы экг.

ЭКГ (электрокардиография, или попросту, кардиограмма) является основным методом исследования сердечной деятельности. Метод настолько прост, удобен, и, вместе с тем, информативен, что к нему прибегают повсеместно. К тому же ЭКГ абсолютно безопасна, и к ней нет противопоказаний. Поэтому ее используют не только диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, но и в качестве профилактики при плановых медицинских осмотрах, перед спортивными соревнованиями. Помимо этого ЭКГ регистрируют для  определения пригодности к некоторым профессиям, связанным с тяжелыми физическими нагрузками.

При этом каждой конечности соответствует свой собственный электрод. Чтобы избежать ошибок и путаницы, электроды или провода, посредством которых они подключаются к аппарату,  маркируют цветом:

• К правой руке – красный;

• К левой руке – желтый;

• К левой ноге – зеленый;

• К правой ноге – черный.

Зачем нужен черный электрод? Ведь правая нога не входит в треугольник Эйнтховена, и с нее не снимаются показания. Черный электрод предназначен для заземления. Согласно основным требованиям безопасности вся электроаппаратура, в т.ч. и электрокардиографы, должны быть заземлена. Для этого кабинеты ЭКГ снабжаются заземляющим контуром. А если ЭКГ записывается в неспециализированном помещении, например, на дому работниками скорой помощи, аппарат заземляют на батарею центрального отопления или на водопроводную трубу. Для этого есть специальный провод с фиксирующим зажимом на конце.

Электроды для регистрации грудных отведений имеют вид груши-присоски, и снабжены проводом белого цвета. Если аппарат одноканальный,  присоска одна, и ее передвигают по требуемым точкам на грудной клетке.

В многоканальных приборах этих присосок шесть, и их тоже маркируют цветом:

V₁ – красный;

V₂  –  желтый;

V₃ – зеленый;

V₄ – коричневый;

V₅ – черный;

V₆ – фиолетовый или синий.

Важно, чтобы все электроды плотно прилегали к коже. Сама кожа должна быть чистой, лишенной сально-жировых и потовых выделений. В противном случае качество электрокардиограммы может ухудшиться. Между кожей и электродом возникают наводные токи, или попросту, наводка. Довольно часто наводка возникает у мужчин с густым волосяным покровом на грудной клетке и на конечностях. Поэтому здесь особо тщательно нужно следить за тем, чтобы контакт между кожей и электродом не был нарушен. Наводка резко ухудшает качество электрокардиограмме, на которой вместо ровной линии отображаются мелкие зубцы.

I отведение — левая (+) и правая (–) рука;

II   отведение   —   левая   нога   (+)   и   правая рука (–);

III  отведение   —   левая   нога   (+)   и   левая рука (–);

Обозначение усиленных отведений от конечностей проис ходит от первых букв английских слов: «a»  —  augmented  (усиленный);  «V»  —  voltage  (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

- aVR - усиленное отведение от правой руки;

- aVL - усиленное отведение от левой руки;

- aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Зубцы ЭКГ принято обозначать латинскими прописными буквами, начиная с буквы Р.

Для записи ЭКГ используют 6 общепринятых  позиций  активного  электрода  на передней  и  боковой  поверхности  грудной  клетки :

отведение  V 1   —  в  четвертом  межреберье  по правому краю грудины;

отведение V 2  — в четвертом межреберье по левому краю грудины;

отведение  V 3   —  между  позициями  V 2   и  V 4 , примерно  на  уровне  четвертого  ребра  по  левой парастернальной линии;

отведение V 4  — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

отведение V 5  — на том же уровне по горизонтали, что и V 4 , по левой передней подмышечной линии;

отведение V 6  — по левой средней подмышечной линии на том же уровне по горизонтали, что и электроды отведений V 4  и V 5 .

Если ЭКГ-изменения локализуются в отведениях II, III, AVF, принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в старых пособиях по ЭКГ данная локализация может обозначаться как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, V₁, V₂ - о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V₃ свидетельствуют о вовлечении в процесс межжелудочковой перегородки сердца, в отведении V₄ - верхушки сердца, V₅ и V₆ - боковой стенки левого желудочка.

Перед тем как проводить запись, необходимо проверить калибровку прибора. Для этого на нем есть специальная кнопка – т.н. контрольный милливольт. Данная величина отображает высоту зубца при разнице потенциалов 1 милливольт (1 мV). В электрокардиографии принято значение контрольного милливольта в 1 см. Это значит, что при разнице электрических потенциалов в 1 мV высота (или глубина) ЭКГ зубца равна 1 см.

С помощью ЭКГ диагностируют различные нарушения ритма и проводимости сердца, гипертрофию камер сердца (в основном – левого желудочка), и многое другое.  ЭКГ играет ключевую роль в диагностике инфаркта миокарда. По кардиограмме без труда можно определить давность и распространенность инфаркта. О локализации судят по отведениям, в которых обнаружены патологические изменения:

I – передняя стенка левого желудочка;

II, aVL, V₅, V₆ – переднебоковая, боковая стенки левого желудочка;

V₁-V₃ –  межжелудочковая перегородка;

V₄ – верхушка сердца;

III, aVF – заднедиафрагмальная стенка левого желудочка.

50. Лабораторные методы исследования, наиболее часто используемые в процессе наркоза.

Дополнительные методы мониторинга: измерение диуреза (при операции продолжительностью более 2 ч, значительных изменениях баланса жидкости), контроль кислотно-основного равновесия (КОР), концентрации электролитов и глюкозы в крови, а также определение ОЦК

В течение всех анестезий оцениваются:

1.оксигенация,

2.вентиляция,

3.гемодинамика,

4.температура

1.Оксигенация:

Обязательно:

-оценка цвета кожных покровов

По показаниям:

-определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (Fi O2)

-пульсоксиметрия

2.Вентиляция:

Обязательно оцениваются:

-экскурсия грудной клетки

-аускультация дыхательных шумов

-наблюдение за дыхательным мешком

По показаниям:

-количественный мониторинг объема выдыхаемого газа (при ИВЛ) количественное определение СО2 в

выдыхаемом воздухе (при ИВЛ)

-при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.

3.Гемодинамика

Обязательно:

пальпация пульса и аускультация сердца

-ЧСС и АД через 5 мин

По показаниям: ЭКГ

4. Температура мониторируется, если предполагается значительные колебания Т°

51. Осложнения во время анестезии со стороны дыхательной системы, их профилактика.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Осложнения со стороны системы дыхания обусловлены:

1) нарушением проходимости дыхательных путей (механическая асфиксия);

2) угнетением центральных механизмов регуляции дыхания (асфиксия центрального происхождения)

Механическая асфиксия

Причины:

1) западение языка;

2) ларингоспазм;

3) бронхиолоспазм

4) закупорка дыхательных путей (инородные тела, рвотные массы, кровь и т.д.)

Клиника:

1) признаки гипоксии (цианоз кожи, видимых слизистых и др.);

2) затруднение выдоха (при бронхиолоспазме), вдоха (при ларингоспазме);

3) свистящее или хрипящее дыхание;

4) усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие вспомогательной мускулатуры;

5) смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха;

6) отсутствие или уменьшение объема вдоха.

Западение языка – частое осложнение массочного и внутривенного наркоза. Выдвижение нижней челюсти или вставление воздуховода предупреждает или устраняет это осложнение.

Ларингоспазм – частичное или полное смыкание истинных голосовых связок, нарушающее проходимость дыхательных путей.

Причины: непосредственное раздражение слизистой оболочки трахеи и гортани парами ингаляционного анестетика, кровь, слизь, рвотные массы, инородные тела, рефлекторно, при поверхностном наркозе и травматичных операциях.

Лечение.

Лечение зависит от причины, вызвавшей ларингоспазм:

1) если ларингоспазм вызван чрезмерным поступлением анестетика (эфир и др.), то уменьшают его концентрацию и вновь увеличивают ее только после ликвидации ларингоспазма;

2) увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

3) ввести внутривенно 1 мл 1% промедола и 0,5 мл 0,1% атропина другие спазмолитики;

4) если ларингоспазм держится, ввести миорелаксанты и интубировать больного;

5) если попытка интубации не удалась, нужно проколоть иглой большого диаметра щитовидно-перстневидную связку и наладить через нее инсуфляцию кислорода;

6) если эти меры через 2-3 мин не ликвидируют ларингоспазм, необходима трахеостомия.

Профилактика:

1) премедикация должна включать введение атропина, промедола, антигистаминных препаратов;

2) перед вводным наркозом больной должен дышать кислородом;

3) интубацию трахеи необходимо проводить в стадию глубокого наркоза;

4) концентрацию ингаляционных анестетиков в газовой смеси необходимо увеличивать постепенно;

5) если операция проводиться под наркозом без ИВЛ, то в наиболее травматичные моменты необходимо или углубить наркоз или ввести дополнительно аналгезирующие средства (фентанил, морфин, кетамин);

6) нельзя вводить воздуховод при наркозе барбитуратами без дополнительной местной анестезии корня языка и глотки.

Бронхиолоспазм – это резкое сужение бронхиол, особенно при выдохе приводит к острой эмфиземе легких, гипоксии, гиперкапнии. При надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление.

Причины: те же, что и при ларингоспазме.

Лечение:

1) внутривенное введение спазмолитиков (эуфилин, атропин, но-шпа);

2) адреномиметики внутривенно и (или) интратрахеально (алупент,

изадрин, новодрин, эуспиран), глюкортикоиды;

3) кислородотерапия; 4) коррекция метаболического ацидоза (трисамин, гидрокарбонат на-

трия).

Аспирационный синдром

Возникает в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого в результате рвоты или регургитации. При аспирации возникает раздражение рецепторов дыхательных путей с развитием ларинго и бронхиолоспазма, синдрома Мендельсона, брадикардии, асистолии. При аспирации желудочного содержимого, кроме бронхиолоспазма,

развивается отек слизистой бронхов, поражается альвеолярный эпителий, нарушается продукция сурфактанта.

Диагностика рвоты, регургитации и аспирации обычно не вызывает затруднений. Наблюдаются обильное вытекание пищевых масс, клокочущеедыхание с массой влажных хрипов в легких, ларингобронхиолоспазм, быстро нарастающая гипоксия, брадиаритмия, выраженная гипоксия и гиперкапния.

Лечение. При первых симптомах регургитации:

1) придать больному положение Тренделенбурга;

2) быстро выполнить интубацию трахеи с помощью приема Селлика. Если видна гортань, то не следует тратить время на удаление пищевых масс из ротоглотки (это можно сделать позднее);

3) сразу же после интубации трахеи выполняют санацию ротоглотки и трахеобронхиального тракта. Промывают трахею и бронхи 2% раствором гидрокарбоната натрия для устранения действия кислого желудочного содержимого, затем физраствором с добавлением глю-

кокортикоидов, муколитиков, антибиотиков. При массивной аспирации показан лаваж с помощью бронхоскопии;

4) для устранения гипоксии, бронхиолоспазма применяют кислородотерапию, ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), вводят спазмолитики (эуфиллин 2,4% 10,0 мл в/в), адреномиметики внутривенно и(или) интратрахеально, м-холинолитики (атропин). 5) при острой сердечно-сосудистой недостаточности, отеке легких вводят препараты, улучшающие сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды, дофамин, глюкокортикоиды, панангин) нормализуют ОЦК (плазма, альбумин, реополиглюкин и др.), сосудистый тонус (адреномиметики), реологические свойства крови;

6) особое внимание уделяют коррекции метаболического ацидоза (трисамин, гидрокарбонат натрия в/в), доставке энергетических субстратов и корректоров обменных процессов (парентеральное и энтеральное питание, витамины, коферменты), применению антигипоксан-

тов;

7) для профилактики и лечения гиперергического интерстициального пневмонита применяют глюкокортикоиды, антигистаминные препа- раты, препараты кальция, альбумина, плазму, антибиотики, ингаляционную терапию и др.

Профилактика:

1) ввести в желудок зонд, лучше с пищеводным абтуратором, до начала вводного наркоза;

2) в премедикацию (по показаниям) включать церукал, блокаторы Н2-рецепторов гистамина;

3) выполнить прием Селлика (надавливание на трахею в области пергневидного хряща в период от начала вводного наркоза до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки);

4) выполнить приемы анестезии, снижающие возможность аспирации желудочного содержимого: быстрое введение в наркоз, ИВЛ малыми объемами до момента интубации трахеи, при анестезии сомбревином быстрое введение миорелаксантов и интубация трахеи без предварительной ИВЛ и др.

5) опускание и поворот головы в сторону при возникшей рвоте или регургитации.

52. Осложнения во время анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Осложнения во время наркоза со стороны системы кровообращения могут быть:

1) нарушение сердечного ритма;

2) острая сердечная недостаточность;

3) гипер- гипотензия.

Нарушения сердечного ритма опасны тем, что они представляют проявление других, более тяжелых осложнений. Частые причины тахикардии –нарушение дыхания, гипоксия, гиперкапния.

Профилактики и лечение:

1) нормализация газообмена;

2) восполнение кровопотери;

3) углубление наркоза;

4) введение сердечных гликозидов.

Брадикардия – более опасное осложнение, возникает чаще при гипоксии, раздражении вагуса, передозировке наркоза. Она может предшествовать асистолии.

Профилактика и лечение:

1) устранение гипоксии;

2) снижение концентрации анестетика;

3) введение атропина.

Аритмии часто возникают вследствие стимуляции рецепторов вегетативной НС. Причинами аритмий являются: гипер- гипокалиемия, выброс в кровь большого количества катехоламинов, при сердечной патологии, фторотановом, циклопропановом наркозе.

Профилактика и лечение:

1) премедикация атропином, нейролептиками;

2) внутривенное введение кордарона, лидокаина, новокаинамида, антиаритмических средств;

3) при фибрилляции желудочков – дефибрилляция.

При всех нарушениях ритма важна нормализация газообмена.

Острая сердечная недостаточность

Причины:

1) токсическое действие анестетиков;

2) гиперволемия;

3) инфаркт миокарда и др.

Профилактика и лечение:

1) лечение (предоперационное) сопутствующих заболеваний;

2) контроль за ОЦК;

3) достаточная глубина наркоза;

4) введение сердечных гликозидов, преднизолона, мочегонных, аналгетиков.

Изменение тонуса сосудов

Профилактика и лечение гипертензии:

1) включение в премедикацию седативных средств;

2) углубление наркоза;

3) дополнительное введение аналгетиков;

4) назначение гипотензивных средств.

Профилактика и лечение гипотензии:

1) возмещение ОЦК;

2) введение глюкокортикоидов;

3) сердечные гликозиды;

4) вазопрессоры.

Современная коррекция гиповолемии – лучший способ предупреждения гипотензии.

53. Показания и правила проведения дефибриляции.

Способы электрической дефибрилляции сердца.

Различают электричес­кую дефибрилляцию сердца: непрямую (наружную), когда электроды де­фибриллятора накладывают на грудную клетку, и прямую, когда электроды накладывают непосредственно на сердце при открытой грудной клетке.

При проведении наружной дефибрилляции возможны два варианта расположения электродов: 1) переднее, или стандартное, расположение, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положи­тельный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отри­цательный заряд), располагают сразу под правой ключицей (см. рис. 33.1), 2) переднезаднее расположение электродов — одна пластина электрода на­ходится в правой подлопаточной области, другая — спереди над левым предсердием. Безопасность достигается хорошим изолированием электро­дов с помощью пасты или геля между площадкой электродов и грудной клеткой, чтобы электроток не проходил по грудной клетке, минуя мио­кард. Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.

Если кардиоверсия или дефибрилляция проводятся у больного с по­стоянным кардиостимулятором, необходимо избегать близкого расположе­ния электродов и кардиостимулятора во избежание повреждения послед­него. После ЭДС следует проверить пейсмекер.

Техника безопасности

К работе с дефибриллятором­ допускаются лица, изучившие правила по технике бе­зопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.

Необходимо:

— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);

— вытереть насухо грудь пациента;

— убрать кислород из зоны дефибрилляции.

Запрещается:

— Держать оба электрода аппарата в одной руке!

— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!

— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!

54. Инфузионная терапия во время анестезии.

Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы, КЩС /3/. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д /4/.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя), потоотделение и «потение» брюшины или плевры. Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

  -   При исходной гиповолемии. Если у больного имеется дефицит ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе /4/. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии (гиперволемическая гемодилюция) – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов /5/. В случаях, когда исходная гиповолемия связана с продолжающимся кровотечением, ни о какой предоперационной подготовке для стабилизации АД не может быть и речи – анестезия и разрез – необходимо как можно быстрее хирургическим путём остановить кровотечение! Инфузию в достаточном темпе (до 200 мл в минуту!) проводят параллельно.

–   При кровопотере. Даже при обычной кровопотере объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму излившейся крови в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гиперволемическая гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1 /5/.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1. При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных или возникших изменениях в коагулограмме – СЗП, при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – эр.масса (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – полиглюкин, стабизол, рефортан.

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде – сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии – 150-200 мл 5-10% глюкозы. При подтверждённой лабораторно гиперосмолярной дегидратации (высокая концентрация Na) глюкоза является основным компонентом инфузии.

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.). Этот не всегда наглядно, и мало кто связывает осложнения после операции с тем, что во время операции больного «загнали в шок» и привезли в палату холодного, но с нормальным АД и ЧСС.

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО₂, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

55. Методы гемотрансфузии, применяемые во время анестезии.

По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.

По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:

• переливание собственной крови (аутогемотрансфузия);

• переливание донорской крови.

Аутогемотрансфузия

Основная черта аутогемотрансфузии, определяющая её несомненное преимущество, - отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь и передачи с кровью инфекционных заболеваний.

Поэтому аутогемотрансфузия показана прежде всего больным с редкими группами крови при невозможности подбора донора, пациентам с нарушенными функциями почек и печени, в случае наличия в анамнезе трансфузионных реакций на донорскую кровь и её компоненты.

Аутогемотрансфузию осуществляют двумя способами:

• трансфузия собственной заранее заготовленной крови;

• реинфузия крови.

Трансфузия заранее заготовленной крови

Такой метод аутогемотрансфузии применяют при плановых операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Используют либо однократный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный метод. Противопоказания к заготовке крови с последующей гемотрансфузией включают исходную анемию и тяжёлые сопутствующие заболевания.

При однократном методе забора крови её рекомендуют забирать не менее чем за 72 ч до операции или же прямо перед операцией - метод аутогемотрансфузии в сочетании с изоволемической гемодилюцией. Проводят эксфузию в объёме 400-500 мл крови, возмещая её кровезамещающим раствором. Переливают кровь в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.

Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительный (800 мл и более) объём крови путём чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»). Например, у больного забирают 400 мл крови, заместив кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл крови, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл крови и кровезаменителями. Ещё через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор уже 800 мл крови с возвращением 600 мл крови, забранной ранее, и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача к моменту операции будет достаточный запас свежей крови (800 мл).

Реинфузия крови

Реинфузия - разновидность аутогемотрансфузии, она заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.

При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин натрий и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 8 слоёв марли), собирают в стерильные флаконы (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.

В настоящее время созданы специальные аппараты для реинфузии крови пациента, теряемой в ходе операции («Cell Saver», «Haemolyte» и др.). В современной литературе эта процедура получила название «salvage» (salvage, англ. - спасение имущества). Эти устройства позволяют собирать кровь, стабилизировать, фракционировать, отмывать эритроциты, накапливать в специальных ёмкостях и реинфузировать через включённый в систему фильтр.

Противопоказания к реинфузии:

• нахождение крови в полости более 12 ч (возможность дефибринирования и инфицирования);

• сопутствующее повреждение полых органов (желудка, кишечника).

Во всех остальных случаях при массивном скоплении крови в полости или ране реинфузия становится методом выбора. Наиболее широко её применяют при нарушенной внематочной беременности, разрыве кисты яичника, разрыве селезёнки, внутриплевральном кровотечении, травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике.

Переливание донорской крови

В качестве трансфузионной среды используют кровь донора. При этом переливание крови и её компонентов может быть непрямым (посредственным) и обменным.

Непрямое переливание

Непрямое переливание крови - основной метод гемотрансфузии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нём исключены опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании.

Важно, что такой метод даёт возможность заготовки большого количества донорской крови, используемой затем как в плановом, так и в экстренном порядке.

При непрямом переливании заготовку крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляют в плановом режиме на станциях и в отделениях переливания крови. Заготовленная кровь, хранящаяся в определённых условиях, составляет так называемый банк крови.

При необходимости проводят переливание тёплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь во флакон (пакет) со стабилизатором (цитратом) и непосредственно после забора, не позже чем через 3 ч, в другом помещении эту кровь переливают реципиенту.

Таким образом, переливают тёплую свежую кровь (свежецитратную), сохранившую все свои функции, но момент забора крови у донора и гемотрансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения донора.

В настоящее время после заготовки кровь фракционируют и хранят обычно её компоненты (эритроцитарную массу, плазму и др.).

Метод имеет и недостатки: в процессе хранения кровь и её компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.

Обменное переливание

Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением её адекватным или превышающим объёмом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д.

Обменное переливание крови применяют при гемолитической желтухе новорождённых (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжёлых отравлениях и пр.

Методика гемотрансфузии

Переливание крови и её компонентов выполняет лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или проведении наркоза. В подавляющем большинстве случаев используют непрямое переливание консервированной донорской крови. При этом врач должен выполнить определённые требования.

Классическую биологическую пробу не проводят при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедлены, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинамические показатели). В таких случаях признаками несовместимости крови считают необоснованное снижение АД, учащение пульса, появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую переливают кровь, или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Важнейший метод своевременного выявления несовместимости крови донора и реципиента во время наркоза - контроль диуреза (скорость диуреза, цвет мочи). Снижение скорости или прекращение диуреза, изменение окраски мочи (моча цвета «мясных помоев») - грозные признаки несовместимости переливаемой донорской крови. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог совместно с оперирующим хирургом.

В течение гемотрансфузии продолжают наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, определяют пульс, АД и темперауру тела, следят за цветом кожных покровов.

56. Гемотрансфузионный шок, особенность проявления во время общей анестезии.

Гемотрансфузионный шок — самое опасное осложнение переливания крови и ее компонентов

Нарушенная микроциркуляция и гипоксия приводят к изменениям во внутренних органах, прежде всего в клетках головного мозга, в легочной ткани, в печени, эндокринных железах. Резко падают показатели гемодинамики.

Гемотрансфузионный шок развивается сразу после переливания, в течение нескольких часов после него. Клиника сопровождается яркими характерными симптомами, но возможно отсутствие четкой картины. Поэтому после каждой гемотрансфузии пациент должен находиться под наблюдением врача. Проверяется самочувствие больного, лабораторные признаки гемотрансфузионного шока. Раннее выявление осложнения переливания крови нуждается в проведении мероприятий неотложной помощи для спасения жизни пациента.

Начальными симптомами являются:

• кратковременное возбужденное состояние больного;

• появление одышки, чувства тяжести при дыхании;

• синюшный цвет кожных покровов и слизистых оболочек;

• озноб, дрожь от чувства холода;

• боли в области поясницы, живота, груди, в мышцах. Нарастающие циркуляторные изменения вызывают в дальнейшем:

• тахикардию;

• побледнение кожи;

• липкий холодный пот;

• устойчивое снижение артериального давления.

Реже проявляются такие симптомы:

• внезапная рвота;

• высокая температура тела;

• кожа имеет мраморный оттенок;

• судороги в конечностях;

• непроизвольное отхождение мочи и кала.

При отсутствии медицинской помощи в этот период у больного развиваются:

• гемолитическая желтуха с желтым окрасом кожи и склер;

• гемоглобинемия;

• острая почечно-печеночная недостаточность.

Особенности клинических проявлений шокового состояния, если пациент находится под наркозом в операционной:

• анестезиолог фиксирует падение артериального давления;

• в операционной ране хирурги замечают повышенную кровоточивость;

• по отводящему катетеру поступает в мочеприемник моча с хлопьями, напоминающими «мясные помои».

Определение степени шока — таблица

57. Лечение гемотрансфузионного шока.

Гемотрансфузионный шок может развиться непосредственно при переливании крови или в течение часа после окончания процедуры. Важно вовремя диагностировать опасное состояние и как можно скорее оказать медицинскую помощь.

Если шок развивается в процессе хирургического вмешательства, то:

• сильно понижается артериальное давление;

• увеличивается кровоточивость раны;

• моча приобретает цвет «мясных помоев».

На интенсивность проявления признаков влияют объём перелитой крови, первичная болезнь, возраст, общее состояние пациента до проведения гемотрансфузии, а также использованный наркоз. Степень шока определяют по величине давления.

Определение степени шока — таблица

Лечение

Противошоковая терапия направлена на устранение симптоматики, восстановление и поддержание нормального функционирования организма, ликвидацию последствий, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.

Лечение состоит из нескольких этапов:

• предоставление неотложной помощи;

• инфузионная терапия;

• очистка крови;

• стабилизация состояния.

Неотложная помощь: алгоритм действий

При появлении первых признаков шока необходимо:

• прекратить гемотрансфузию, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения;

• произвести замену инфузионной системы для проведения противошоковой терапии;

• измерить артериальное давление и посчитать пульс;

• обеспечить приток свежего воздуха для предупреждения гипоксии;

• сделать двустороннюю новокаиновую блокаду, чтобы снять спазмы сосудов почек;

• провести ингаляцию увлажнённым кислородом;

• установить катетер на мочевой пузырь, чтобы проконтролировать функционирование почек и собрать мочу для анализа;

• при необходимости провести форсированный диурез — ускорить мочеобразование при помощи диуретиков.

После окончания противошоковой терапии повторно измеряют артериальное давление и пульс, чтобы определить эффективность лечения.

Инфузионная терапия

Для восстановления циркуляции крови делают инфузию кровезамещающих растворов (Реополиглюкина, Полиглюкина, Альбумина, желатиновых препаратов) и растворов глюкозы, бикарбоната или лактата натрия.

Для стабилизации диуреза и выведения продуктов распада капельно вводят диуретики (Гемодез, Маннитол).

Медикаментозная терапия

Традиционными лекарствами, способствующими выведению организма из шокового состояния, являются Эуфиллин, Преднизолон и Лазикс.

Также назначают:

• наркотические анальгетики (Промедол);

• антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин, Тавегил, Дипразин);

• кортикостероидные гормональные препараты (Гидрокортизон);

• дезагреганты (Компламин, Курантил, Трентал, Аспирин, Аспизол, никотиновую кислоту);

• гепарин;

• сердечно-сосудистые лекарства (Коргликон, Строфантин).

Классическая триада для лечения гемотрансфузионного шока — Эуфиллин, Преднизолон и Лазикс

Очистка крови

Для удаления из организма токсических веществ и свободного гемоглобина применяют плазмаферез. При этом изымают частями кровь, очищают её и возвращают обратно в кровоток.

Стабилизация организма

После устранения возникших нарушений необходимо стабилизировать работоспособность организма:

• если диагностирована гиповентиляция лёгких, то делают искусственную вентиляцию;

• в случае обнаружения острой почечной недостаточности корректируют водно-электролитный баланс, подключают «искусственную почку»;

• при анемии вводят отмытые эритроциты, подобранные в индивидуальном порядке;

• если наблюдается прогрессирование уремии, то проводят очищение крови при помощи гемодиализа или гемосорбции.

58. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов, оперируемых на фоне кровопотери.

Особенности анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей, обусловлены следующими основными факторами. Во-первых, такие пострадавшие весьма чувствительны к дополнительной травме, гипоксии и кровопотере, а оперативное вмешательство, само по себе, является хирургической агрессией, которая в значительной степени может усугубить течение шока. Во-вторых, время, необходимое для оценки состояния пострадавших и их предоперационной подготовки, в большинстве случаев крайне ограничено, хотя у всех них имеют место более или менее выраженные функциональные и метаболические нарушения. В-третьих, в подобных ситуациях из-за состояния пациента не всегда удается собрать анамнез, а также полноценно провести лабораторные и функциональные исследования. Именно поэтому анестезиологическое обеспечение операций при травме и кровопотере должно осуществляться с особой тщательностью. Выбор метода анестезии. При травматическом и геморрагическом шоке выбор метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных средств, психическое и физическое состояние и др.). В зависимости от тяжести общего состояния и ряда других факторов используют различные методы общей или сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозможно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятности развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого препарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наоборот, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе, трудно правильно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию, в частности, получить парестезию при поиске нерва. Более оправдано использование эпидуральной и проводниковой блокад в качестве одного из компонентов сочетанной анестезии. Это позволяет уменьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС и повысить качество анестезиологической защиты. Но и в этом случае прибегать к эпидуральной блокаде целесообразно только после обнаружения и устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови. При выборе общего анестетика необходимо учитывать его влияние на гемодинамику. Следует воздерживаться от использования веществ, обладающих кардиодепрессорным (барбитураты, фторотан) и вазодилятирующим (пропофол) эффектами. Если обстоятельства не позволяют применить другое анестезиологическое средство, риск анестезии существенно возрастает. Из-за опасности развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и больным с шоком и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии больших доз дроперидола. С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента пострадавших больше всего подходят атаралгезия и другие варианты многокомпонентной общей анестезии, предусматривающие достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента защиты совместным или раздельным введением бензодиазепинов и небольших доз нейролептиков. При небольших оперативных вмешательствах, особенно на конечностях, методом выбора является кетаминовая анестезия. Обеспечение адекватной оксигенации - одно из важнейших условий проведения анестезии при шоке и кровопотере. Спонтанное дыхание может быть сохранено лишь при непродолжительных (до 1-1,5 ч) операциях на костях и мягких тканях конечностей и других областей тела у пострадавших с шоком 1-й степени. Если планируется большая операция и не исключена возможность кровотечения из крупных сосудов, целесообразно предпочесть интубацию трахеи и ИВЛ. При всех полостных операциях, а также у пациентов, находящихся в состоянии шока 2-3-й степени или терминальном состоянии, в обязательном порядке следует использовать эндотрахеальный метод с ИВЛ. В целом считается, что общая анестезия предпочтительнее в тех случаях, когда: - необходима продолженная вентиляционная поддержка, в том числе и после окончания операции; - возникает неотложная хирургическая ситуация с острым дефицитом времени для проведения регионарной анестезии; - имеется критическое сокращение ОЦК (массивная кровопотеря); - не исключается потенциальная возможность нескольких хирургических вмешательств, а предстоящая операция носит неопределенный характер; - есть серьезное нарушение системы гемостаза; - необходимо придать больному на операционном столе не горизонтальное положение, а иное, невозможность сделать это при сохранении сознания; - предполагается большая длительность предстоящей операции; - повреждения имеют тяжелый характер, не соответствующий возможностям местной анестезии; - нет контакта с больным, он возбужден и неадекватен.

59. Профилактика аспирационного синдрома.

Возникает в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого в результате рвоты или регургитации. При аспирации возникает раздражение рецепторов дыхательных путей с развитием ларинго и бронхиолоспазма, синдрома Мендельсона, брадикардии, асистолии. При аспирации желудочного содержимого, кроме бронхиолоспазма,

развивается отек слизистой бронхов, поражается альвеолярный эпителий, нарушается продукция сурфактанта.

Диагностика рвоты, регургитации и аспирации обычно не вызывает затруднений. Наблюдаются обильное вытекание пищевых масс, клокочущее дыхание с массой влажных хрипов в легких, ларингобронхиолоспазм, быстро нарастающая гипоксия, брадиаритмия, выраженная гипоксия и гиперкапния.

Профилактика:

1) ввести в желудок зонд, лучше с пищеводным абтуратором, до начала вводного наркоза;

2) в премедикацию (по показаниям) включать церукал, блокаторы Н2-рецепторов гистамина;

3) выполнить прием Селлика (надавливание на трахею в области пергневидного хряща в период от начала вводного наркоза до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки);

4) выполнить приемы анестезии, снижающие возможность аспирации желудочного содержимого: быстрое введение в наркоз, ИВЛ малыми объемами до момента интубации трахеи, при анестезии сомбревином быстрое введение миорелаксантов и интубация трахеи без предварительной ИВЛ и др.

5) опускание и поворот головы в сторону при возникшей рвоте или регургитации.

60. Лечение аспирационного синдрома.

Возникает в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого в результате рвоты или регургитации. При аспирации возникает раздражение рецепторов дыхательных путей с развитием ларинго и бронхиолоспазма, синдрома Мендельсона, брадикардии, асистолии. При аспирации желудочного содержимого, кроме бронхиолоспазма,

развивается отек слизистой бронхов, поражается альвеолярный эпителий, нарушается продукция сурфактанта.

Диагностика рвоты, регургитации и аспирации обычно не вызывает затруднений. Наблюдаются обильное вытекание пищевых масс, клокочущеедыхание с массой влажных хрипов в легких, ларингобронхиолоспазм, быстро нарастающая гипоксия, брадиаритмия, выраженная гипоксия и гиперкапния.

Лечение. При первых симптомах регургитации:

1) придать больному положение Тренделенбурга;

2) быстро выполнить интубацию трахеи с помощью приема Селлика. Если видна гортань, то не следует тратить время на удаление пищевых масс из ротоглотки (это можно сделать позднее);

3) сразу же после интубации трахеи выполняют санацию ротоглотки и трахеобронхиального тракта. Промывают трахею и бронхи 2% раствором гидрокарбоната натрия для устранения действия кислого желудочного содержимого, затем физраствором с добавлением глю-

кокортикоидов, муколитиков, антибиотиков. При массивной аспирации показан лаваж с помощью бронхоскопии;

4) для устранения гипоксии, бронхиолоспазма применяют кислородотерапию, ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), вводят спазмолитики (эуфиллин 2,4% 10,0 мл в/в), адреномиметики внутривенно и(или) интратрахеально, м-холинолитики (атропин). 5) при острой сердечно-сосудистой недостаточности, отеке легких вводят препараты, улучшающие сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды, дофамин, глюкокортикоиды, панангин) нормализуют ОЦК (плазма, альбумин, реополиглюкин и др.), сосудистый тонус (адреномиметики), реологические свойства крови;

6) особое внимание уделяют коррекции метаболического ацидоза (трисамин, гидрокарбонат натрия в/в), доставке энергетических субстратов и корректоров обменных процессов (парентеральное и энтеральное питание, витамины, коферменты), применению антигипоксан-

тов;

7) для профилактики и лечения гиперергического интерстициального пневмонита применяют глюкокортикоиды, антигистаминные препа- раты, препараты кальция, альбумина, плазму, антибиотики, ингаляционную терапию и др.

61. Физиологические особенности организма беременной женщины.

Как организм женщины приспосабливается к беременности?

Анатомические и физиологические изменения в теле беременной женщины обусловлены приспособление к условиям работы «за двоих». Во время беременности повышаются метаболические потребности организма в связи с ростом плода; происходят гормональные изменения; на поздних стадиях увеличенная матка влияет на анатомию женщины. Процесс развития плода застрагивает все системы материнского тела.

1. Сердечно-сосудистая система подстраивается под новые условия: - увеличивается объем крови, которая распределяются между маткой, молочными железами, почками, сосудами мускулатуры и кожей; - изменяется состав крови, что связано с увеличением объема плазмы и снижением в ней числа эритроцитов (фактор развития анемии); также повышается уровень фибриногена (склонность к образованию тромбов); - изменяется сердечный ритм: снижается частота сокращений и растет сердечный выброс крови; на ЭКГ заметны изменения в объеме и положении сердца; - на поздних сроках беременности при положении лежа плод давит на нижнюю полую вену и аорту, что замедляет функцию почек и кровоснабжение матки.

2. В системе дыхания беременных отмечаются следующие особенности: - гормональные уровни меняются, приводя к застою в капиллярах слизистых носа, глотки и трахеи, потому часто у беременных отмечается заложенность носа; - увеличенная матка смещает трахею вверх на 4 сантиметра, однако грудная клетка расширяется вперед и назад (за счет межреберных промежутков), потому объем легких не страдает; - почти с первых дней беременности учащается дыхание, поскольку кровь так насыщается кислородом.

3. Желудочно-кишечный тракт в основном ощущает механическое давление: - положение желудка меняется с вертикального на горизонтальное, и это повышает вероятность изжоги; - беременность замедляет работу ЖКТ, потому желудок женщины постоянно является «полным».

4. Ускоренный метаболизм беременных отражается на обмене белков, жиров (повышение липидного уровня) и углеводов в особенности. Из-за потребностей плода организм матери усиленно потребляет глюкозу, в ответ на что повышается уровень инсулина.

5. Почки начинают работать усиленно одновременно с увеличением объема крови и сердечного выброса. Для беременности характерны: потеря белка с мочой, накопление жидкости в организме (около 7 литров), отложение натрия (900 ммоль).

Как внешне проявляются физиологические изменения? Внутренние изменения организма могут доставлять беременной женщине дискомфорт, проявляясь в различных симптомах:

1. Раздражительность и сонливость вызваны тем, что центральная нервная система «привыкает» к плоду. Однако эти признаки донимают женщину только до 12 недель.

2. Частое мочеиспускание возникает на ранних сроках (до 12 недель) и на поздних (после 26 недель) и связано с давлением матки на мочевой пузырь. Мочу при этом задерживать нельзя, а снизить давление помогает бандаж.

3. Беременность может вызвать самые разнообразные изменения кожи.

4. Увеличение молочных желез начинается с 6-недельного срока и продолжается по 40-вую неделю, пока плацента продуцирует гормоны.

5. С 20 неделю у некоторых женщин могут появляться растяжки на животе (зависит от особенностей подкожного слоя). Для их устранения существуют специальные крема.

6. Появление геморроя и запоров происходит под влиянием многих факторов, вызывающих ослабление кишечника, снижения моторики ЖКТ и приводящих к застою крови, но диета поможет отрегулировать стул.

7. Вторая половина срока отмечается усилением усталости, поскольку нагрузка на организм растет, и ему нужно больше отдыха.

8. Боли в спине также вызваны нагрузкой на поясницы из-за смещения центра тяжести, потому нужно чаще менять положение тела, расслаблять спину.

9. Примерно на 30 неделе повышается подвижность суставов и повышается риск вывихов, потому беременных нужно носить удобную обувь.

10. После 32 недели беременным начинает досаждать изжога, связанная со сдавливанием желудка, потому пишу надо принимать малыми порциями.

11. Сдвиг диафрагмы затрудняет дыхание, и чтобы облегчить трудности надо выпрямлять спину стоя, а сидя – откидываться на спинку стула.

12. Отеки и заложенности носа характерны для последних недель. Для их уменьшения надо сократить потребление жидкости.

62. Особенности общего обезболивания при операции кесарева сечения.

При кесаревом сечении используются следующие виды обезболивания:

• общий наркоз;

• спинальная анестезия;

• эпидуральная анестезия.

Последние два вида обезболивания еще называют регионарной анестезией.

Общий наркоз

Роженицы довольно часто отдают предпочтение общему наркозу. Погружение в наркоз происходит следующим образом: в вену вводят препарат, отключающий сознание, а затем вставляют в трахею женщины трубку, через которую подается смесь кислорода и наркозного газа. При верном введении препаратов действие анестезии проявляется почти сразу. Как и любой вид обезболивания, общий наркоз имеет положительные и отрицательные характеристики.

Плюсы:

• моментальное действие;

• контроль глубины наркоза;

• возможность продлить действие анестезии;

• практически  отсутствует риск падения артериального давления;

• относительно легкая переносимость роженицей;

• максимальное расслабление мышц.

Минусы:

• Риск аспирации. Из-за низкого уровня защиты дыхательных путей, в них может попасть содержимое желудка.

• Дефицит кислорода. Возникает острая потребность в кислороде, которая связана с повышенным обменом веществ при родах. Емкость легких рожениц снижена, что и может привести к гипоксии.

• Риск для ребенка. Препараты, используемые при наркозе, могут повлиять на новорожденного. Такое влияние выражается в некотором угнетении дыхательной и нервной систем, мышечной активности младенца. Однако практически всегда действие препаратов кратковременно и выраженно лишь в том, что после извлечения малыш не кричит и малоподвижен.

• Возможен тяжелый выход из-под наркоза. Каждая роженица по-своему отходит от наркоза, что зависит от особенностей организма: одна может в течение суток мучиться от тошноты, головной боли, а другая уже через пару часов чувствует себя замечательно.

•  Боль в горле. Если трахейную трубку устанавливали неаккуратно, то после выхода из-под наркоза женщина может испытывать раздражение в горле, постоянный кашель.

• Воздействие препаратов. Используемые препараты могут оказать плохое влияние не только на ребенка, но и на сердечнососудистую систему роженицы, вызвать аллергическую реакцию.

Показания для общего наркоза:

• при экстренном кесаревом сечении, если существует угроза для жизни;

• противопоказания регионарной анестезии, например, у роженицы была травма позвоночника;

• отказ от других видов анестезии;

• при высокой вероятности осложнений, которые могут привести к кровотечениям, удалению матки.

63. Эпидуральная и спинальная анестезия при операции кесарева сечения. Спинальная анестезия

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении, как правило, может применяться в плановом порядке. Однако ее также использую в срочном порядке, но лишь в случае, если у врача в запасе есть около 10 минут. Для погружения в наркоз анестезиолог делает укол в область поясницы и вводит анестетик в спинномозговую жидкость.

Плюсы:

• мгновенное и абсолютное обезболивание;

• отсутствует риск воздействия препаратов на младенца;

• небольшая доза анестетиков;

• отсутствуют проблемы с дыханием, так как роженица находится в сознании;

• меньший риск осложнений, чем при эпидуральной анестезии;

Минусы:

• Падение артериального давления. Чтобы предотвратить резкое падение артериального давления, вводят препараты для его повышения. Однако такие лекарства могут оказать негативное влияние на нервную систему младенца.

• Ограничена продолжительность воздействия. Препараты вводят лишь перед началом кесарево сечения. Если же операция затянется, роженицу придется перевести на общий наркоз.

• Риск неврологических осложнений. При продленной анестезии высока опасность повреждения конского хвоста из-за неправильно расположенного катетера. Такое размещение приведет к необходимости введения избыточной дозы анестетика. Высокая концентрация обезболивающих препаратов может привести к блокаде нервов крестцового и поясничного отделов.

• Головная боль. По статистике, у 2% рожениц после введения препаратов появляется головная боль. Часто такое недомогание проходит через пару часов после анестезии, но есть случаи, когда сильная головная боль затягивалась на несколько месяцев.

Эпидуральная анестезия

Данный вид анестезии проводится методом введения обезволивающего препарата в область поясницы между дисками позвоночника. При эпидуральной анестезии полностью исчезает чувствительность нижней части тела. Роженица сохраняет ясное сознание, может следить за ходом операции, общаться с врачом. Подготовку к анестезии начинают минимум за полчаса до операции. Эпидуральное пространство – промежуток над позвоночником на уровне поясницы, куда выходят нервные корешки – прокалывается иглой, а затем в нее вводят катетер. Далее иглу извлекают, катетер оставляют – по нему подаются обезболивающие препараты.

Плюсы:

• роженица остается в сознании;

• верхние дыхательные пути не подвергаются раздражению;

• можно продлить обезболивание при необходимости, например, если операция затянулась;

• относительно стабильное состояние сердечнососудистой системы;

• обезболивание после операции.

Минусы:

• Риск попадания препарата под паутинную оболочку спинного мозга. Если прокол был сделан неверно и введена большая доза анестетика, у роженицы могут возникнуть проблемы с дыханием, наступает гипотония, что повлечет остановку сердца.

•  Риск ошибки при внутрисосудистом введении. Если не обнаружить ошибку вовремя, большая доза анестетика может спровоцировать судороги, падение давления. В таком случае есть высокий риск повреждения головного мозга или даже летального исхода.

• Воздействие препаратов на младенца. Анестетики могут привести к нарушению сердечного ритма младенца, гипоксии.

Противопоказания к использованию эпидуральной анестезии:

• нарушение свертываемости крови;

• травмы позвоночника;

• внутриутробная гипоксия плода;

• кровотечения у роженицы;

• наличие воспалений в месте прокола;

• пониженное артериальное давление;

• аллергия на анестетики.

Несмотря на все минусы эпидуральной анестезии, она меньше вредит младенцу, чем общий наркоз.

Чтобы принять окончательное решение касательно анестезии при кесаревом сечении, нужно обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту. При подготовке к плановой операции, лучше всего заранее обсудить с врачом возможность применения того или иного метода анестезии.

64. Обезболивание малых акушерских и гинекологических операций.

Проведение малых гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание и др.) без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма. Описаны летальные исходы болевого шока при расширении шейки матки. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения шейки, удаления плодного яйца и сокращения маточной мускулатуры вызывает поток афферентной болевой импульсации. Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям: •   обеспечивать быстрое наступление анестезии; •   обеспечивать адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства; •   вызывать ретроградную амнезию; •   иметь широкий терапевтический диапазон; •   быстро элиминироваться из организма; •   не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы; •   не угнетать сократительную деятельность матки. Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться как в виде общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации. При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром и др.). Ингаляционную и внутривенную анестезию должен проводить анестезиолог-реаниматолог. После пробуждения женщины и восстановления словесного контакта с ней самостоятельный переход пациентки в палату не допускается, транспортировка осуществляется на каталке. Существуют следующие методы обезболивания малых гинекологических операций: • общая ингаляционная анестезия (закись азота, фторотан); • общая внутривенная анестезия (пропофол, кетамин, их сочетание, анестетики, барбитураты); • местная анестезия (парацервикальная). Закись азота в сочетании с кислородом не всегда обеспечивает необходимую степень аналгезии. В момент расширения канала у большинства женщин боль снимается не полностью. При этом может возникнуть двигательное возбуждение, которое осложняет течение операции и наркоза. В зависимости от массы тела и психоэмоционального состояния женщины для премедикации можно использовать транквилизатор диазепам (седуксен). В случаях резко выраженного возбуждения препарат можно вводить внутривенно. Для премедикации применяют также нейролептик дроперидол, который вводят обычно внутримышечно за 30—60 мин до операции в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25 % раствора). Ингаляционная аналгезия закисью азота. Иногда в период пробуждения может быть рвота. Кратковременный фторотановый наркоз допустим лишь как исключение, по особым показаниям. К ним относятся гипертоническая болезнь, бронхиальная астма с неустойчивой ремиссией, чрезмерная рвота при раннем токсикозе, противопоказания к применению других анестетиков, в частности, индивидуальная непереносимость. Фторотан — мощное анестезирующее средство, для действия которого характерна короткая анальгетическая фаза. Анестетик оказывает выраженное релаксирующее влияние на матку, поэтому повышается опасность гипотонического кровотечения, особенно при сроке беременности более 12 нед. Общая внутривенная анестезия Адекватная анестезия при выполнении медицинского аборта осуществляется калипсолом (1— 1,2мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанипа (0,05—0,025 мг) и калипсола (2,5-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед.) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании матки, при гистероскопии. Для обезболивания при искусственном прерывании беременности внутривенно вводят субнаркотическую дозу (1 — 1,5 мг/кг) кетамина с 5—10 мг седуксена в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парацервикальную анестезию осуществляют следующим образом. Шейку матки обнажают зеркалами, берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15—20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1—2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. Применение парацервикальной анестезии допустимо у женщин с высоким порогом болевой чувствительности, заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии. Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний индивидуальный в зависимости от состояния женщины

65. Анатомические и физиологические особенности детей младшего возраста.

Внутриутробный этап индивидуального развития продолжается от момента зачатия до рождения ребенка, продолжается в среднем 270-280 дней, начиная с первого дня последнего менструального цикла женщины. Первая фаза — эмбрионального развития — длится от образования зиготы до 2 мес, характеризуется закладкой и органогенеза большинства органов и систем. Действие тератогенных факторов в этот момент вызывает формирование грубых анатомических и диспластических пороков развития (эмбриопатий). Поэтому период беременности с 3-го до 7-й недели принято считать критическим периодом развития плода.

Вторая фаза — плацентарного, или фетального, развития — длится от 3-го месяца до рождения ребенка и делится на два подпериода: ранний и поздний. Ранний фетальный подпериода (до конца 28-готижня) характеризуется интенсивными процессами дифференцировки и созревания всех тканей. Различные вредные воздействия на организм матери могут приводить к развитию пороков внутриутробного развития, которые будут проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазией). При инфекционных заболеваниях матери, таких как грипп, краснуха, цитомегалия, вирусный гепатит и т.д., в этой фазе возникают не пороки развития, а пролиферативные реакции соединительной ткани, т.е. циррозы и фиброзы. Совокупность изменений плода, возникающие в этот период под влиянием неблагоприятных факторов, называют ранними фетопатиями.

Поздний фетальный подпериода продолжается с 28-й недели беременности до родов. Неблагоприятные факторы, действующие на плод в этот период, могут приводить к рождению ребенка с функциональной незрелостью и внутриутробной гипотрофией. При воздействии на плод инфекционных агентов возникает типичный инфекционный процесс с проявлениями, характерными для того или иного возбудителя. В поздний фетальный период обеспечиваются процессы депонирования многих микронутриентов (солей кальция, железа, меди, витаминов и др.), потребность в которых в послеродовой период не удовлетворяется материнским молоком.

Отдельно выделяют интранатальный этап, который начинается с появления регулярных схваток и заканчивается перевязкой пуповины (2-18 час.), И перинатальный этап, состоящий из поздний фетальный, интранатальной и ранний период новорожденности (с 28-й недели беременности до 7 -го дня жизни ребенка). При прохождении ребенка через родовые пути возможны такие травмы: родовая опухоль, кефалгематома, внутричерепная родовая травма, переломы костей, повреждения периферических нервов и т.д.. Кроме того, возможны тяжелые нарушения пуповинного кровообращения и дыхания.

С момента рождения ребенка начинается период новорожденности (неонатальный период), который длится 28 суток и делится на ранний и поздний подпериода. Ранний подпериод новорожденности продолжается в течение первых 7 суток. Это самый ответственный период по приспособлению ребенка к новым условиям жизни, который имеет ряд особенностей. В частности, через перекрытие путей внутриутробной гемодинамики начинается функционирование малого круга кровообращения и легочного дыхания. Изменяется энергетический обмен и терморегуляция. С этого момента организм ребенка переходит на энтеральный характер питания. Все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и даже небольшие изменения окружающих условий могут привести к серьезным нарушениям в состоянии здоровья ребенка. Для этого периода характерны состояния, которые отражают адаптацию ребенка к новым условиям: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половая кризис и проч.

Для этого периода характерна морфологическая незаконченность строительства и функциональная несовершенство многих органов и систем. В коре головного мозга процессы торможения преобладают над процессами возбуждения, поэтому ребенок находится в состоянии разлитого торможения (спит на протяжении 20-22 ч). Среди желез внутренней секреции преобладает функциональная активность надпочечников и щитовидной желез. Иммунная система новорожденного ребенка характеризуется пониженной фагоцитарной и бактерицидной активностью лейкоцитов, низким уровнем факторов комплемента, низким содержанием ИgМ и ИgА (особенно секреторного). В этот период обнаруживают врожденные аномалии развития, родовые травмы, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденного и др.. Также на этот период приходятся проявления родовой травмы, интранатальной асфиксии, внутриутробного инфицирования, синдрома дыхательных расстройств подобное. Первые дни жизни ребенка является своеобразным критическим периодом в налаживании энтерального вскармливания.

Поздний подпериод новонародженности длится 21 день и характеризуется тем, что резистентность организма ребенка еще очень низкая, а полная адаптация к внеутробной жизни еще не закончился, поэтому различные неблагоприятные факторы могут легко вызвать отклонения в развитии ребенка. В этой связи очень важным является налаживание режима и вскармливания новорожденного, соблюдение матерью правил ухода за ребенком. В этот период могут проявляться многие заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного периода. Очень важным на этом этапе является интенсивное развитие анализаторов ребенка, прежде всего зрительного. Начинается развитие координации движений, образования условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью.

Период грудного возраста продолжается до 1 года жизни и характеризуется очень интенсивной физической, нервно-психическим, моторным, интеллектуальным развитием ребенка. До 4-б мес жизни наблюдаются максимальные темпы роста длины и массы тела ребенка. При этом длина тела ребенка увеличивается на 50%, а масса тела — втрое. Ребенок начинает самостоятельно говорить, ходить, выражать свои желания. Для гармоничного развития ребенка, предотвращение ее заболеваемости на данном этапе и в будущем очень важным является налаживание рационального вскармливания, которое должно надлежащим образом обеспечить высокую потребность в основных пищевых ингредиентах и ​​энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного развития ребенка и функциональной незрелости ЖКТ приводит к развитию заболеваний, связанных с дефицитом или нарушением обмена тех или иных веществ (дефицитные анемии, рахит, гипотрофия, пищевая аллергия).

Дети грудного возраста более склонны к генерализации воспалительного процесса, общей реакции в ответ на раздражение, что объясняется усиленным ростом и дифференцировкой мозговой ткани, морфологическим и функциональным ее несовершенством, повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Этим объясняется возникновение судорог, явлений менингизма, токсикоза на фоне респираторных вирусных заболеваний, кишечных инфекций, пневмоний.

С 4-го месяца жизни у ребенка наблюдается склонность к различным инфекциям (отиты, пневмонии, септические состояния), что связано с ослаблением пассивного иммунитета и запоздалым созреванием клеточных и гуморальных факторов иммунной системы.

Пред дошкольный период длится от 1 до 3 лет жизни. Характеризуется быстрым совершенствованием всех функциональных систем с некоторым снижением темпов физического развития, но интенсивным нарастанием мышечной массы. Стремительно развивается двигательная активность, в связи с чем повышается опасность травматизации ребенка. Познавания окружающего мира осуществляется с помощью всех возможных анализаторов, чаще полости рта (опасность аспирации инородных тел и отравлений). К концу 2-го года жизни заканчивается прорезывание зубов, формируется лимфоидная ткань носоглотки, наблюдается окончательное дифференцировки нервной системы, формируются устойчивые анализаторни-синтетические функции коры головного мозга. Происходит интенсивное развитие интеллекта, значительное усложнение трудовой деятельности, появляется способность к абстрактному восприятию. Для этого возраста характерны становление и быстрое совершенствование языка

66. Особенности проведения общей анестезии у детей младшего возраста.

Особенности общей анестезии у детей связаны с их психофизическими особенностями, незрелостью многих органов и систем.

Премедикация. В составе премедикации у детей широко применяют кетамин (2,5 мг/кг) в комбинации с диазепамом (0,2 мг/кг). Такая премедикация уже частично обеспечивает введение в наркоз.

Введение в анестезию. При введении в анестезию также широко применяется кетамин, тем более что его можно вводить внутримышечно (2,5 3 мг/кг). Через несколько минут после внутримышечного введения наступает сон, и появляется возможность значительно легче осуществлять действия по введению в хирургическую стадию наркоза, в том числе катетеризацию вен и интубацию трахеи.

Не теряет своего значения и введение в наркоз с помощью фторотана и закиси азота масочным способом.

У детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных введение в анестезию можно осуществлять внутривенным путем. Применяют барбитураты, оксибутират натрия, кетамин, бензодиазепины, а в последнее время очень широко — диприван (пропофол).

Поддержание анестезиипроводится по тем же принципам, что и у взрослых, с соблюдением возрастных дозировок препаратов.

Пробуждение— очень ответственный момент. Осложнения, встречающиеся в этом периоде анестезии, чаще всего связаны с остаточным действием препаратов, введенных во время анестезии, и проявляются угнетением сознания, дыхания и кровообращения. Важно не допустить появления боли во время пробуждения. До полного выхода из анестезии ребенок должен находиться в специальной палате возле операционной под наблюдением анестезиолога. После длительных тяжелых операций ребенка переводят в отделение интенсивной терапии (для продленной ИВЛ, поддержания кровообращения и интенсивного наблюдения).

При выборе обезболивания руководствоваться принципом "кажд­дому больному - свое обезболивание". Необходимо использовать ос­новные критерии выбора метода анестезии:

1. Характер предстоящего вмешательства (объем, экстренность и т.д.).

2. Возраст больного и его состояние к моменту поведения анестезии.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

4. Условия, в которых проводится анестезия.

5. Особенности действия препарата для анестезии.

Кроме того, нужно учитывать следующие факторы:

- у новорожденного или грудного ребенка отсутствует опас­ность стресса, связанного с психическим восприятием и боязнью операции. У этих больных тонус мускулатуры менее выражен, чем у детей старшего возраста, поэтому наиболее важным является адек­ватная аналгезия, поддержание гемодинамики и дыхания;

- у детей более старшего возрата очень важно щажение психи­ки, поэтому даже при небольших операциях необходимы психологи­ческая подготовка, хорошая премедикация, индукцию в анестезию лучше проводить в палате.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО - анестезиолог должен уметь выбрать и обеспечить те компоненты анестезии, которые создадут наилучшие условия для защиты ребенка от операционной травмы.

Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых глав­ным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специ­фика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребен­ка  значительно   меньше,   чем  у   взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструмен­тарий для анестезии (лицевые маски, дыха­тельные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоско­пы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспо­сабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным груп­пам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы,   легко   ранимы,    все   манипуляции анестезиологов должны быть особенно ща­дящими и атравматичными.

Особенности психического вос­приятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 — 4-летнего возраста, повышенная стыд­ливость у девочек 8—10-летнего возраста — все эти обстоятельства определяют целесо­образность проведения операций и болезнен­ных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физи­ческую травму часто с судорожным синд­ромом.

Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, оши­бочно, и эти больные нуждаются в тща­тельном и адекватном обезболивании. Ново­рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция — все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных пу­тей.

Экскурсия грудной клетки у детей млад­шего возраста уменьшена в результате огра­ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нор­мального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие фак­торы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболоч­ки, повышение сопротивления в системе легкие — наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма­нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддер­жание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных нар­козных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмос­феру. Наиболее удобно применять систему Аира.

Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 — 50 мл крови (что составляет 10—14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со­ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опас­ности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре­бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10—12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 — 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раст­вором глюкозы. При потере более 12—15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 — 70 % восполняют, кровью и 30 — 40 % — жидкостью). Помимо возмеще­ния кровопотери, ребенку в течение опе­ративного вмешательства необходимо пере­лить дополнительно жидкость из расчета 4 — 8 мл/кг.

С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но­ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи — меньше отношение массы мы­шечной ткани к поверхности тела. Подкож­ной жировой клетчатки, задерживающей теп­ло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожден­ного на 2 — 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорож­денных одной из важнейших задач анесте­зиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогре­вом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем не­обходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер­мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди­намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер­термического синдрома.

67. Алгоритм обработки рук по Евростандарту.

Цель: профилактика внутрибольничной инфекции.

Условия: перед и после проведения медицинских манипуляций; по приходу на работу; после пребывания в окружении с больным; после посещения санитарного узла.

Показания: контроль за внутрибольничными инфекциями.

Оснащение:

• спецодежда;

• колпак;

• одноразовое полотенце;

• антибактериальное мыло;

• антисептик;

Порядок выполнения:

Европейский стандарт обработки рук, en-1500

68. Алгоритм гигиенической обработки рук.

Гигиеническая антисептика рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной популяции микроорганизмов.

Показания к гигиенической антисептике кожи рук:

- до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии (больные СПИД, вирусными гепатитами, дизентерией, стафилокококковой инфекцией и т.д.);

- контакт с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т.д.);

- до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

- после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;

- после посещения туалета;

- перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики кожи рук (EN 1500):

Антисептик наносят на руки в количестве 3 мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30 - 60 сек в соответствии с прилагаемой схемой (приложение 1) до полного высыхания;

При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т.д.) сначала удаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3 мл антисептика и втирают в кожу межпальцевых областей, ладонную и тыльную поверхности до полного высыхания, но не менее 30 секунд, после чего моют проточной водой с мылом.

69. Алгоритм хирургической обработки рук.

Требования к проведению гигиенической и хирургической антисептики

- втирать антисептик только в сухую кожу;

- использовать адекватные уровню обработки количества антисептика (избегать излишков), для чего необходимо использовать локтевые дозаторы;

- не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата;

- чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия;

- тщательность выполнения техники проведения обработки;

- соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

70. Доза дитилина для интубации трахеи пациента 80 кг. Скольким миллилитрам это соответствует.

Разовая доза для интубации от 1 до 2 мг/кг массы тела.

1мл=2мг

На 80кг -16мг – 8мл.

71. Приготовление раствора тиопентала натрия (1%, 2,5%, 5%)

Для приготовления

5% раствора к 1 г тиопентал-натрия прибавляют 20 мл воды;

2,5% раствора к 1 г тиопентал-натрия прибавляют 10 мл воды; набирают 5мл из флакона и добавляют 15 мл растворителя.

1% раствора - к 1 г тиопентал-натрия прибавляют 10 мл воды, набирают 2мл из флакона и разводят в 18 мл растворителя.

Для приготовления

5% раствора к 0,5 г тиопентал-натрия прибавляют 10 мл воды;

2,5% раствора к 0,5 г тиопентал-натрия прибавляют 20 мл воды;

1% раствора к 0,5 г тиопентал-натрия прибавляют 10мл воды, набирают 4мл из флакона и добавляют 16 мл растворителя.

В качестве растворителя применяют стерильную дестиллированную воду, физиологический раствор хлористого натрия или 5% раствор глюкозы. Растворитель набирают в шприц и, выливая из шприца в ампулу с тиопентал-натрием, перемешивают его до полного растворения препарата.

72. Скольким миллилитрам соответствует 180 мг пропофола.

В одном миллилитре в/в эмульсии содержится 10 или 20 мг пропофола – активный ингредиент.

Препарат Пропофол выпускается в форме в/в эмульсии, по 5/10 ампул или флаконов в одной упаковке.

10 мг - 180мг=18мл.

20 мг - 180мг=9мл.

73. Правила подготовки и введения комбитьюб.

ПТКТ вводится в рот и продвигается вперед вслепую без использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по окружности трубки. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТКТ). Это препятствует утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герметизации иногда приходится раздувать проксимальную манжету до 120-140 мл. По данным Frass M. и соавт., при таком перераздуванием маловероятна опасность обструкции дыхательных путей, так как манжета чаше сдвигается в ротовую полость, а не к надгортаннику, Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТКТ). Наиболее часто ПТКТ попадает в пищевод. В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода" препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия "голубого" канала попадает в гортань и трахею (рис.2). "Прозрачный" канал ПТКТ может использоваться для декомпрессии желудка с помощью придаваемого катетера. При слепом введении ПТКТ пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадании трубки в трахею. В этом случае COMBITUBE ® функционирует как традиционная интубационная трубка - дистальная манжета обтурирует просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через "прозрачный" канал.

Сразу после раздувания манжет необходимо определить месторасположение ПТКТ. Если при вентиляции дыхательным мешком через "голубой" канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение), то ПТКТ находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеальное расположение ПТКТ и дыхательный мешок необходимо присоединить к "прозрачному" каналу. При подтвержденном аускультативно трахеальном расположении ПТКТ проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда.

74. Выбор периферической вены для катетеризации у пациента, находящегося на операционном столе.

Приоритеты по выбору вены для канюляции:

• Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.

• Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей - левая, у левшей - правая).

• Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.

• Вены с наибольшим диаметром.

• Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья) представлены на следующем рисунке.

Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

• Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования);

• Места изгибов конечностей (околосуставные области);

• Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии);

• Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Во всех руководствах и протоколах данная вена не рекомендуется для канюляции/катетеризации. Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях - забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен.

• Плохо визуализируемые поверхностные вены;

• Хрупкие и склерозированные вены;

• Области лимфааденопатии;

• Инфицированные участки и участки повреждения кожи;

• Глубоко лежащие вены;

Для внутривенных инъекций у взрослых чаще всего используют латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей. Реже используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен. Вены нижней конечности: эти вены используются как метод выбора у больных со слабо выраженными периферическими венами руки, невозможностью катетеризации центральных вен. Учитывая повышенное венозное давление в венах ноги, медленный ток крови, наличие клапанного аппарата, наиболее часто развивающиеся осложнения - инфекционные (септические) и тромбофлебиты. Вены руки: чаще пунктируются вены локтевой ямки - медиальная, латеральная и переходная (между ними), пунктируются также вены кисти, предплечья. Эти вены хорошо видны, пальпируются. Подкожные вены верхней конечности - лучевая и локтевая подкожные вены. Обе эти вены, соединяясь по всей поверхности верхней конечности, образуют множество соединений, самое крупное из которых - средняя вена локтя, наиболее часто используемая для пункций. Следующий показатель, по которому можно подразделить вены, - это фиксация в подкожной клетчатке (насколько свободно вена смещается по плоскости). Выделяют следующие варианты: фиксированная вена - вена смещается по плоскости незначительно, переместить ее на расстояние ширины сосуда практически невозможно; скользящая вена - вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, ее можно сместить на расстояние больше ее диаметра; нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется. Одной из наиболее часто встречающихся анатомических особенностей вен является так называемая ломкость. В настоящее время все чаще и чаще встречается такая патология. Визуально и пальпаторно ломкие вены ничем не отличаются от обычных. Пункция их, как правило, также не вызывает затруднение, но иногда буквально на глазах в месте прокола появляется гематома. Все приемы контроля показывают, что игла находится в вене, но, тем не менее, гематома нарастает. Считают, что, вероятно, происходит следующее: игла является ранящим агентом, и в одних случаях прокол стенки вены соответствует диаметру иглы, а в других из-за анатомических особенностей происходит разрыв по ходу вены.

У детей грудного возраста проводится пункция и катетеризация поверхностных вен шеи или головы. При проведении катетеризации вен у детей, в отличие от взрослых пациентов, существует целый ряд специфических качеств, связанных с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: ограниченный выбор вен для катетеризации и, в связи с этим, необходимость долгого стояния катетеров, малые объемы инфузии и, вместе с тем, необходимость введения растворов с высокой объемной скоростью относительно веса ребенка, большее число попыток при катетеризации и, соответственно, более высокий риск возможных осложнений.

При подготовке пациента к процедуре ему разъясняют особенности, по возможности успокаивают, получают его согласие на процедуру и выясняют, возникают ли у него аллергические реакции на вещества, которые предполагается использовать. Для стимуляции расширения сосудов и кровенаполнения вен можно пользоваться жгутом, однако при этом давление должно быть таким, чтобы блокировать венозный отток, не создавая препятствия артериальному кровотоку. (дать схему) Пациента просят сжимать и разжимать кулак. , что обычная пункция вены может быть болезненной и у пациентов с хрупкими венами способствовать формированию гематомы (так как при интенсивном похлопывании по кожи в области расположения сосудов возможен выброс гистамина).

Возможные проблемы пациента, с которыми Вы можете столкнуться при выполнении процедуры

Отказ от манипуляции обусловлен обычно предыдущим отрицательным личным опытом или информацией наличия развития различных осложнений, полученных от других людей или пациентов.

• Психологический дискомфорт, связанный с чувством страха, обусловленное болезненностью инъекции

• Страх возможного инфицирования

• Страх возникновения аллергической реак­ции

• Страх возможного образования гематомы

• Страх ошибочного введения лекарственного препарата

• Страх развития ухудшения состояния пациента во время инъекции.

• Уточните, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:

  • если да, то по какому поводу и как он её перенёс?

  • если нет, то необходимо объяснить пациенту суть процедуры.

• Получите согласие пациента на проведение процедуры.

75. Техника наружного массажа сердца.

Непрямой массаж сердца предполагает сдавливание грудной клетки, которое необходимо делать для сдавливания камер сердца. В это время кровь через клапаны выходит в желудочки из предсердий, затем она направляется в сосуды. Благодаря ритмическим надавливаниям на грудную клетку движение крови по сосудам не прекращается.

Этот метод реанимации нужно делать для активации собственной электрической активности сердца, а это способствует восстановлению самостоятельной работы органа. Оказание первой помощи может принести результат в первые 30 минут после наступления клинической смерти. Главное, правильно выполнять алгоритм действий, следовать утвержденной технике оказания первой помощи.

Массаж в области сердца нужно совмещать с ИВЛ. Каждое продавливание грудной клетки пострадавшего, которое нужно делать на 3 – 5 см, провоцирует выброс около 300 – 500 мл воздуха. После того, как компрессия прекращается в легкие всасывается такая же порция воздуха. Благодаря сдавливанию/отпусканию грудной клетки выполняется активный вдох, затем пассивный выдох.

Правила выполнения массажа

При выполнении массажа сердца следует соблюдать технику и следующие правила:

1. Перед лежачим на земле пострадавшим следует стать на колени с любой стороны. Если человек правша, ему будет удобнее делать прекардиальный удар, располагаясь правой рукой к пострадавшему.

2. Непрямой массаж сердца будет максимально эффективным в том случае, когда его делают на ровной жесткой поверхности.

3. Чтобы делать внешний массаж на сердце основание правой ладони следует расположить немного выше мечевидного отростка. При этом большой палец должен быть направлен в сторону подбородка или живота потерпевшего.

4. Непрямой массаж сердца выполняют прямыми руками, при смещении грудной клетки необходимо перемещать цент тяжести на грудь пострадавшего. Так, оказывающий помощь на длительное время сохранит силы. При выполнении непрямого массажа сердца нельзя сгибать руки в локтевых суставах, таким образом оказывающий помощь быстро устанет. Эффективность выполняемого массажа проявляется в появлении пульса. Для оказания первой помощи реанимационные мероприятия выполняют на протяжении 30 минут, только по истечению этого времени проявляются отчетливые признаки биологической смерти. В минуту необходимо выполнять от 60 до 100 надавливаний на грудную клетку пострадавшего.

5. Непрямой массаж сердца детям выполняют одной рукой, новорожденным – двумя пальцами.

6. Компрессия грудной клетки должна выполняться на глубину не меньше 3 – 5 см. Все зависит от упругости грудной клетки. При выполнении этого вида реанимации, оказывающий помощь не должен отрывать свою руку от груди пострадавшего.

7. Выполнять надавливание на грудную клетку следует выполнять только после возвращения последней в исходное положение. Если оказывающий помощь уберет руки от грудной клетки до ее возврата в исходное положение, то следующее надавливание будет подобно сильному удару по груди, но не надавливанием.

8. Когда у пострадавшего перелом ребер, прекращать непрямой массаж сердца не следует. Разрешено только реже выполнять надавливания, при этом глубина компрессии должна оставаться прежней.

9. Соотношение выполняемых надавливаний на грудную клетку и ИВЛ – 30:2. Надавливание на грудную клетку провоцирует активный выдох, возвращение грудной клетки в исходное положение вызывает пассивный вдох. Таким образом легкие насыщаются кислородом.

10. Важно помнить, что в процессе проведения реанимации, необходимо больше внимания уделять выполнению непрямого массажа сердца, а не выполнению вдохов ИВЛ.

76. Устройство аппарата ивл «Амбу».

Мешок Амбу – дыхательный реанимационный инструмент для проведения искусственной вентиляции легких, при нарушениях дыхательной функции. Основой мешка для искусственной вентиляции легких служит резиновая эластическая груша, которая с одной стороны имеет впускной клапан, а с другой снабжена специальным переходником. Мешок Амбу при помощи данного переходника можно подключить к маске, а можно напрямую соединить с интубационной трубкой, фиксированной в трахее. Способ применения будет зависеть от особенностей конкретной ситуации, требующей медицинской помощи.

Исполнение реанимационного мешка и его клапанов из прозрачного материала помогает визуально осматривать мешок и его клапаны на функциональность. Новый лепестковый невозвратный (нереверсивный) клапан собственной разработки легко очищается в случае загрязнения рвотными массами защищает человека, оказывающего помощь, от рвоты, крови и секрета пациента.

Внешняя текстурированная поверхность дыхательной камеры обеспечивает удобство и надежность нахождения реанимационного мешка в руках в течение проведения искусственной вентиляции легких. Форма мешка обеспечивает удобный захват реанимационного мешка, позволяя легкое управление им с

наименьшей усталостью для реаниматолога. Задняя часть дыхательной камеры («мешка сжатия»), не имея шлангов и резервных мешков, дает больше возможностей для размещения его в руках специалиста и осуществления вентиляции.

Детский и неонатальный размеры реанимационного мешка оснащены клапаном

сброса избыточного давления, который в открытом состоянии поддерживает

давления не более 40+5 см Н2О, что делает невозможным нанесение баротравмы

пациенту. В случае, когда необходимо увеличение давления, клапан можно

закрыть.

Каждый реанимационный мешок оснащен PEEP-клапаном контроля давления, который функционирует в любом положении и может легко и быстро

регулироваться простым поворотом кнопки.

Фронтальное расположение резервного мешка позволяет концентрировать

внимание на пациенте, в то же время визуально контролировать кислородный

поток.

Гибкая трубка шарнирного соединения с поворотом на 360о позволяет

увеличивать комфорт для пациента и врача, сокращая скручивание и давление

на воздуховод.

Может быть подключен к источнику кислорода, если пациенту необходим

дополнительный кислород. Клапан поступления атмосферного воздуха

автоматически закрывается в случае поступления в мешок кислорода через

кислородный шланг и автоматически открывается в случае отсоединения

источника кислорода, позволяя продолжать искусственную вентиляцию,

используя атмосферный воздух.

77. Техника проведения ивл ручным аппаратом «Амбу».

Реанимационные мероприятия всегда связаны с поддержкой дыхания пациента. Искусственное дыхание с помощью дыхательного реанимационного мешка Амбу, часто помогает реаниматологу спасти жизнь человека. Алгоритм и техника выполнения ИВЛ с помощью мешка Амбу достаточно проста, может проводиться даже людьми, не имеющими медицинского образования.

Как пользоваться аппаратом искусственной вентиляции легких Амбу, указано в инструкции. Это достаточно простая манипуляция, с помощью которой осуществляется вентиляция и реанимация мешком Амбу. Нужно уложить пациента на жесткую поверхность, откинуть его голову назад, и очистить ротовую полость, при необходимости используют воздуховод или выдвигают нижнюю челюсть вперед во избежание западания языка. После этого мешок Амбу подсоединяют к маске, которую прижимают к лицу пациента при помощи указательного и большого пальцев, а остальные пальцы и кисть кладут на подбородок, плотно фиксируя маску. Далее необходимо интенсивно сжать мешок, протолкнув воздух в легкие, и убрать маску с лица для осуществления выдоха. Данную процедуру повторяют до тех пор, пока у пациента не появится самостоятельное дыхание с частотой не менее 16-18 вдохов в минуту. Основным критерием, говорящим о том, что вентиляция легких проводится эффективно, является сужение зрачков.

Используя мешок Амбу, необходимо следить за полной герметичностью как самого устройства, так и области прилегания маски к лицу. Малейшие пропуски воздуха будут снижать нагнетаемое давление и сводить на нет всю процедуру оказания медицинской помощи. Также следует обратить внимание на соответствие объема груши возрасту пациента. Повышенный объем воздуха, закачанный в легкие, может привести к возникновению баротравмы у нуждающегося в неотложной помощи человека.

78. Правила измерения ЦВД.

Понятие о центральном венозном давлении

Центральное венозное давление (ЦВД) – это показатель напряжения крови, которое она создает в правом предсердии. Иногда давление измеряют в главных венах, хотя показатели его могут незначительно отличаться от показателя в правом предсердии. Изменение ЦВД позволяет определить различные патологические состояния больных. Зная, какое у пациента центральное давление и факторы, определяющие его уровень, можно рассчитать объем необходимой ему инфузионной терапии.

Центральное венозное давление у человека может зависеть от:

• Объема циркулирующей крови, при его снижении ЦВД понижается. Обезвоживание, кровопотеря характеризуются низкими значениями и даже отрицательными.

• Состояния сердечной мышцы. Уменьшение ее сократительной способности приводит к застою крови в правом предсердии и повышению центрального венозного давления ЦВД.

• Дыхания и состояния легочной ткани. Так, при вдохе ЦВД снижается, при выдохе увеличивается. Заболевания легких вызывают застойные явления в них и, следовательно, его рост.

Измеряется оно в миллиметрах водного (ртутного) столба. Нормальный показатель центрального венозного давления (ЦВД) у детей составляет 60—120 мм рт. ст., а норма у взрослых колеблется в пределах 30—120 мм вод. ст. Чтобы определить ЦВД используют разные методики. Наиболее простым и удобным методом считается применение аппарата Вальдмана.

Определение центрального венозного давления проводится с помощью аппарата Вальдмана. Это длинная трубка с нанесенными на нее делениями, которая шлангом с переходником подключается к вене, например, подключичной. Чтобы измерить ЦВД, нужно знать метод определения центрального венозного давления и алгоритм действий:

1. Аппарат необходимо расположить так, чтобы нулевое деление находилось на уровне правого предсердия. Для этого больного укладывают в горизонтальное положение, измеряют высоту расположения грудины от поверхности кровати, затем делят это значение на три части. Нулевой уровень расположен на две трети этого значения выше кровати.

2. Закрепляем трубку на штативе, совмещая нулевой уровень, и заполняем ее стерильным физиологическим раствором, пережимаем трубку зажимом, чтобы физиологический раствор не вытекал.

3. Подсоединяем аппарат к подключичной вене и снимаем зажим.

4. Наиболее низкий уровень в трубке и будет показателем ЦВД.

Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) с помощью капельницы, если под рукой нет аппарата Вальдмана. Алгоритм этого метода довольно прост и основывается на измерении ЦВД с помощью линейки по уровню жидкости оставшейся в капельнице после инфузии. Техника и методика измерения ЦВД этим способом мало отличается от метода определения аппаратом Вальдмана. Достаточно измерить уровень раствора в капельнице, предварительно определив нулевую отметку.

Центральное венозное давление – важный показатель состояния сердца, сосудов и легких больного. Сопоставив его значение с другими показателями и симптомами, врач может рассчитать объем необходимой инфузионной терапии и предупредить осложнения, такие как отек мозга, инфаркт.

79. Влияние факторов на достоверность показателей ад, измеряемого по методу Короткова.

Правила измерения ад по методу Н.С.Короткова:

• Измерение АД производят после не менее 5 мин отдыха обследуемого, который в течение 1 ч до измерения не должен курить и употреблять кофе.

• Манжета тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча обследуемого. Использование слишком узкой манжеты приводит к ложному завышению АД, слишком широкой – к занижению.

• Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией; нижний ее край должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец.

• Середина манжеты должна находиться на уровне 4-го межреберья обследуемого в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа (при положении манжеты ниже уровня сердца АД завышается, выше – занижается).

• Мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок.

• Нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание – медленным (2 мм рт.ст. в 1 с).

• При первом обследовании измерение АД производят на обеих руках. Различие уровня АД в левой и правой руках может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.

• Измерения АД выполняют 3 раза с интервалом в 2 мин. При различии более 5 мм рт.ст. или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение трех измерений.

• Для измерения ад следует использовать калиброванные приборы. Фазы тонов Н.С.Короткова:

I фаза - АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое АД.

II фаза - появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.

III фаза - период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.

IV фаза - соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления.

V фаза - характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД.

Факторы, влияющие на точность измерения АД:

• Размер манжеты.

• Положение руки обследуемого относительно уровня сердца.

• Скорость нагнетания воздуха и сдувания манжеты.

• Обстановка в помещении (температура, посторонние разговоры, шум, неудобный стул и т.п.).

• Период отдыха обследуемого перед измерением и интервалы между измерениями.

• Употребление кофе, курение менее чем за 1 ч перед измерением.

• Физиологические потребности.

У детей АД измеряют в положении сидя, на руке, поддерживаемой на уровне сердца. Ширина манжеты должна составлять приблизительно 40% от окружности плеча в его средней точке; при обертывании манжета должна покрывать 80-100% окружности руки. Манжету раздувают приблизительно на 20 мм рт.ст больше точки, при которой исчезает пульс на лучевой артерии, и сдувают на 2-3 мм рт.ст в секунду при прослушивании плечевой артерии. Уровень, при котором выслушивают первый стучащий звук (тон Короткова 1), регистрируют как систолическое АД, а уровень, при котором исчезают все звуки (тон Короткова 5), представляет собой диастолическое давление.

80. Тактика медицинской сестры при сигнале монитора «тревога»

МОНИТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ - метод непрерывного слежения за рядом параметров физиологических функций организма с помощью специальных приборов - мониторов; применяется для выявления угрожающих жизни состояний больного и таких нарушений физиологических функций, которые не удается установить при обычном наблюдении за пациентом из-за внезапности и кратковременности их развития. М. н. возможно за такими показателями, как частота сокращений сердца и дыхания, сердечный ритм, артериальное и венозное давление, сердечный выброс, температура тела, за электрокардиограммой и электроэнцефалограммой, содержанием газов в крови и выдыхаемом воздухе, рН крови и др. Мониторное наблюдение назначает врач, выполняет его средний медперсонал. Медсестры специализированных отделений, палат и постов интенсивного наблюдения, реанимационных блоков проходят специальную подготовку по мониторному наблюдению и оказанию реанимационной помощи. Существует несколько типов мониторов, применяемых для М. н.: следящий и регистрирующий; оборудованный сигналом "тревоги", автоматически включающимся при отклонении величины контролируемого показателя за пределы, установленные врачом; оборудованный микропроцессорами, с информацией об изменениях изучаемых показателей в графической или табличной форме и возможностью накапливать, анализировать и интерпретировать результаты измерений за определенный период времени. Мониторное наблюдение осуществляется следующим образом. Немедленно после назначения М. н. медсестра мониторного поста подключает пациента к монитору путем наложения электродов или других датчиков мониторной системы, включает аппаратуру, проверяет качество электрических контактов и приступает к визуальному наблюдению за показателями монитора. В обязанности медсестры входит строгое соблюдение правил техники безопасности и обеспечение постоянного высокого качества регистрируемых кривых. Мониторный пост не может быть покинут медсестрой без соответствующей замены ни при каких обстоятельствах. Персонал мониторного поста систематически проводит регистрацию наблюдаемых параметров и их запись. В случае выявления динамики исследуемого параметра или автоматического срабатывания сигнала "тревоги" медсестра обязана: немедленно обеспечить регистрацию исследуемого показателя; квалифицированно и оперативно оценить характер выявленных изменений и их прогностическую значимость; немедленно доложить врачу об обнаруженных изменениях исследуемого показателя; в случае необходимости срочно вызвать к больному персонал дежурной реанимационной бригады и в течение всего периода реанимационных мероприятий фиксировать как показатели монитора, так и другие лечебно-диагностические мероприятия с указанием точного времени их проведения.

81. Техника определения группы крови системы ав0.

Прежде чем приступить, к исследованию необходимо осмотреть, гемагглютинирующие сыворотки и убедиться, что они правильно расположены на штативе, не содержат осадка и срок их годности, указанный на этикетке, не истёк. Определение группы крови проводится двумя сериями сывороток стандартных гемагглютинирующих систем A B 0, на плоскости при комнатной температуре. Сыворотки наносят на белую фаянсовую или эмалированную пластину, предварительно промаркированную, по большой капле (0,1 мл) в следующем порядке: 0 (1), A (2), B (3). Испытуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл), приблизительно в соотношении 1:10, рядом с каждой каплей сыворотки. Кровь тщательно перемешивают с сывороткой стеклянной палочкой (на каждую каплю своя палочка).

Наблюдение за ходом реакции производят при лёгком покачивании в течение 5 минут. По мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минут, в капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной большой капле (0,1 мл) изотонического раствора поваренной соли для того, чтобы убедиться, что агглютинация в каплях истинная. При добавлении 0,9 % раствора NaCl ложная агглютинация исчезает.

В тех случаях, когда агглютинация наступает с сыворотками всех групп (во всех каплях), для исключения неспецифической агглютинации проводится дополнительное исследование со стандартной сывороткой A B (4) группы, лишь отсутствие агглютинации с сывороткой A B (4) позволяет учесть положительный результат с сыворотками 0 (1), A (2), B (3) как истинный.

если в исследуемом образце происходит агглютинация – тест положительный;

- если агглютинации нет, то реакция отрицательна.

- Проще говоря, наличие агглютинации говорит о том, что в крови имеется необходимый набор агглютиногенов, и если она произошла, значит кровь принадлежит к той группе, антитела к которой содержатся в сыворотке. На основании полученных результатов строится таблица или схема, которая визуально отображает результаты.

Таблица результатов теста на группу крови с применением стандартных сывороток

Во избежание ошибок при определении группы крови следует соблюдать следующие правила:

1. Одинаковый порядок размещения сывороток в штативе;

2. Одинаковый порядок нанесения сывороток на планшет;

3. Соблюдение соотношения сыворотки пациента и эритроцитов донора 1:10;

4. Соблюдение времени проведения реакции (5 минут);Начало формы

Конец формы

5. Обязательное покачивание пластинки;

6. Добавление изотонического раствора NaCl в капли, где произошла агглютинация по истечении 3 минут;

7. Использование контрольной реакции с сывороткой A B (4);

8. Использование двух серий сывороток с хорошим сроком годности;

9. Реакцию проводить при температуре воздуха 15 – 25 градусов Цельсия и достаточном освещении;

82. Техника определения групповой совместимости.

На белую промаркированную (с обозначением Ф.И.О. реципиента) пластинку помещается капля сыворотки реципиента и капля крови донора в соотношении 10:1.Кровь перемешивается с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдает результат реакции. Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступила агглютинация эритроцитов — агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков или хлопьев на фоне полностью обесцвеченной сыворотки, то это значит, что кровь донора несов­местима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита.Если смесь по истечении 5 минут остается гомогенно окрашен­ной, без признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью больного.

83. Техника определение резус-совместимости крови.

При переливании без учета резус-принадлежности больному резус-положительному резус-отрицательной крови разовьется серьезное посттрансфузионное осложнение, обусловленное гемолизом его эритроцитов.

Поэтому нельзя переливать резус-положительному реципиенту резус-отрицательную кровь.

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно промаркированной пробирки вносятся 2 капли сыворотка больного, капля крови донора, 1 капля 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивается путем встряхивания, затем пробирку следует наклонять почти до горизонтального положения и медленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам пробирки. Наблюдение проводится в течение 5 минут. Затем в пробирку следует полить 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешать содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!) и просмотреть на свет невооруженным глазом.

Оценка результатов: наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора не совместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного,

84. При проведении пробы на групповую совместимость, Вы увидели реакцию агглютина­ции. Какова тактика?

При некоторых патологических состояниях (цирроз печени, ожо­ги, септические состояния и др.) сыворотка крови больных приобретает свойство вызывать неспецифическое склеивание эрит­роцитов в так называемые монетные столбики. Поэтому, если в пробе на совместимость по системе АВО наступила агглютина­ция, а вновь проверенная групповая принадлежность крови донора и больного не указывает на ошибку в этом отношении, следует проверить результаты пробы на совместимость микроскопически и при добавлении изотонического раствора хлорида натрия. Если под микроскопом видны не агглютинаты из эритроцитов, а «монет­ные столбики», то при последующем добавлении 1—2 капель изотонического раствора хлорида натрия и подогревании до 37° С они расходятся. При этом эритроциты располагаются в виде гомоген­ной взвеси, следовательно, кровь донора можно считать совмести­мой с кровью больного в отношении группы крови АВО. Если агглютинаты в этой пробе не расходятся, это указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита!

1. Соотношение ингредиентов реакции

2. Температурные условия. 

3. Продолжительность наблюдения. 

85. Проведение биологической пробы. При переливании больному эритроцитарной массы в операционной.

Биологическая проба проводится следующим образом. В начале гемотрансфузии струйно переливают 10 - 15 мл крови, после чего введение крови прекращают и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. Если отсутствуют клинические проявления отрицательных реакций (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д. ) вводится еще раз 10 - 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Затем проводят ещё одно введение.

При отсутствии неблагоприятных реакций у больного после трехкратного введения небольших доз крови, можно осуществлять гемотрансфузию. Если кровь окажется несовместимой, то при проведении биологической пробы пациент становится беспокойным, появляются гиперемия лица, ощущение озноба или жара, тахикардия, одышка, стеснение в груди, боли в животе и в поясничной области. Появление этих признаков должно расцениваться как несовместимость крови. Для проведения биологической пробы на совместимость у детей переливают кровь струйно троекратно с интервалом по 3 минуты в следующих дозах: детям до 2 лет – 2 мл, до 5 лет – 5 мл, до 10 лет – 10 мл, старше 10 лет – 15 мл.

При переливании крови, когда больной находится под наркозом о несовместимости крови можно судить по необоснованному снижению артериального давления, учащению пульса, изменению цвета кожных покровов лица и туловища больного. Биологическую пробу можно проводить в таких случаях следующим образом: после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы, а также учащенный пульс, падение артериального давления, указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь совместима. Следует отметить, что при возможности следует избегать переливаний крови под наркозом.

В случае переливания нескольких порций крови даже от одного донора реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности.

86. Проведение пробы на качество крови при реинфузии крови в операционной.

Реинфузия крови

Реинфузия - разновидность аутогемотрансфузии, она заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.

Проблема реинфузии крови не относится к числу хорошо разработанных, ряд вопросов требует своего решения. У метода есть некоторые недостатки. К ним относится повреждение форменных элементов, повышенное содержание свободного гемоглобина в собираемой крови, опасность ее бактериального загрязнения, трудность собирания крови без сгустков, большое содержание фибриногена и тромбоцитов, высокая громбопластическая и фибринолитическая активность реинфузируемой крови, нарушения в свертывающей системе крови больного при реинфузиях и некоторые другие недостатки, использование для сбора крови пластикатных силиконизированных трубок, надежная стабилизация собираемой крови, «управляемое» с помощью протамина сульфата применение гепарина, обязательное фильтрование крови при переливании, своевременная коррекция ацидоза, гиповолемии и эффективная, обеспечивающая высокий почасовой диурез, гидратация организма больного во время операции и в ближайщем послеоперационном периоде.

В связи с этим реинфузия крови из закрытых серозных полостей допустима только после проведения пробы на наличие гемолиза и установления отсутствия ее бактериального загрязнения. В условиях операционной для выявления гемолиза наиболее удобна проба И. С. Колесникова. Пробу выполняют в пробирке посредством разведения 1 мл собранной крови в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После центрифугирования или отстаивания содержимого пробирки производится визуальная оценка пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывает на выраженный гемолиз и непригодность крови для реинфузии. При небольшом гемолизе реинфузия крови допустима, но при условии обязательного разведения ее изотоническим раствором хлорида натрия и добавления гепарина в дозировке 1000 ЕД на 1000 мл крови.

87. Проведения пробы Бакстера.

Если больной находится под наркозом в операционной и ему требу­ется переливание крови или эритроцитсодержащих компонентов, то био­логическую пробу (проба Бакстера - проба на гемолиз) проводят следую­щим образом: в локтевую вену струйно сразу вводят трехкратную (30 мл) порцию донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов; через 10 минут из другой локтевой вены берут 10 мл крови с гепарином и цен­трифугируют. Если отделившаяся плазма приобретает розовый оттенок, то это свидетельствует о гемолизе эритроцитов и о явлении несовместимости. При наличии светлой, прозрачной плазмы можно говорить о совместимо­сти крови или эритроцитсодержащих компонентов донора и реципиента.

88. Техника проведения приёма Селика.

Прием, предложенный Селликом в 1961 году, заключается в надавливании первым и вторым пальцами на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным юзвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого. Поддержание шеи сзади второй рукой является непременным условием эффективности этого приема.

Приём Селлика используется анестезиологами-реаниматологами во время прямой ларингоскопии у пациентов с "полным желудком".

89. Подготовка ларингоскопа к работе.

Ларингоскоп (англ. laryngoscope) — медицинский прибор (разновидность эндоскопа), используемый для обследования гортани.

Ларингоскоп разработан, чтобы облегчить быструю визуализацию гортани без необходимости выравнивания глоточной и гортанной осей. Кроме простой и быстрой интубации пациента в самых сложных случаях, он также предельно упрощает манипуляцию и полностью исключает травмоопасность при рутинной интубации пациентов с нормальными дыхательными путями.

Конструктивно он выполнен в виде рукоятки, к которой крепятся сменные клинки с лампами. В рукоятке размещен источник питания ламп. Включение ламп совершается автоматически при приведении клинков в рабочее состояние. Участки крепления клинков к рукоятке выполнены по международному стандарту с присоединительными размерами, дающими возможность применения клинков зарубежных моделей и их полную взаимозаменяемость.

Клинки, которые входят в состав изделия, имеют традиционную конфигурацию и дифференцированные размеры.

Подготовка:

Проверяют контакт клинка с рукояткой ларингоскопа и лампочку. Яркость света должна оставаться постоянной даже при покачивании. Мигание сигнализирует о плохом электрическом контакте, в то время как постепенное затухание свидетельствует об истощении источника питания (батареек). Всегда следует иметь под рукой готовые к работе запасные рукоятку, клинок, эндотрахеальную трубку (на один размер меньше используемой для первой попытки) и проводник. Необходимо обеспечить готовность отсоса на случай внезапного отхождения мокроты, кровотечения или рвоты.

В период введения в анестезию сестра-анестезист должна еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко гореть), протереть его клинок спиртом, подготовить набор эндотрахеальных трубок, в одну из них по указанию врача ввести проводник, проверить целость манжеты, включить отсос. Наготове должны быть корнцанг с марлевой салфеткой, раствор фурацилина, бинт, пластырь для фиксации трубки и желудочный зонд.

90. Подготовка и техника введения орофарингеального воздуховода.

Ротоглоточный воздуховод (РГВ). Ротоглоточный и носоглоточный воздуховод можно ввести через рот или нос пациента, чтобы отодвинуть язык от ротоглотки. Ротоглоточный воздуховод (РГВ) обычно представляет собой изогнутую трубку из пластика или плотной резины, которая имеет различные размеры и снабжена каналом для аспирационных катетеров. Размер устройства подбирается в соответствии с расстоянием от уха до угла рта пациента. Правильно подобранный ротоглоточный воздуховод (РГВ) идет ото рта до угла нижней челюсти.

Показания к использованию ротоглоточного воздуховода (РГВ) включают способность самостоятельного поддержания проходимости дыхательных путей и профилактику перекусывания интубированным пациентом эндотрахеальной трубки. Достоинства ротоглоточного воздуховода (РГВ) включают: • Предотвращение обструкции зубами и губами пациента • Поддержание проходимости дыхательных путей спонтанно дышащего пациента без сознания • Облегчение аспирации • Возможность использования в качестве прикусного блока у пациента с судорогами

Ротоглоточный воздуховод (РГВ) противопоказан у пациентов в сознании, так как он может провоцировать рвотный рефлекс. К тому же, он не изолирует трахею и не может быть введен при сжатых зубах. Он может перекрыть дыхательные пути, если установлен неправильно, и может легко смещаться.

Чтобы ввести ротоглоточный воздуховод (РГВ), открывается рот и ротоглоточный воздуховод (РГВ) проводится изгибом вниз и концом в направлении неба пациента. Вращательным движением ротоглоточный воздуховод (РГВ) устанавливается в положение позади корня языка пациента. Иначе язык можно придавить вниз шпателем и ввести ротоглоточный воздуховод (РГВ) прямо в ротоглотку.

91. Подготовка и техника введения назофарингеального воздуховода.

Назофарингеальный воздуховод представляет собой мягкую резиновую или пластиковую трубку, которая обеспечивает проходимость дыхательных путей между носовыми ходами и глоткой

В отличие от орофарингеального воздуховода, назофарингеальный можно использовать у ребенка в сознании (у пациентов с сохраненным кашлевым и рвотным рефлексом). Также его можно применять у детей с нарушениями сознания или неврологической симптоматикой и у детей с плохим глоточным тонусом, ведущим к обструкции верхних дыхательных путей. Назофарингеальные воздуховоды имеют размеры от 12 Fr до 36 Fr. Воздуховод размера 12 Fr соответствует размеру интубационной трубки 3 мм и подходит доношенному новорожденному ребенку. Предпочтительная длина воздуховода приблизительно должна быть равна расстоянию от кончика носа до мочки уха от 2 до 4 см. Если воздуховод слишком длинный, это может привести к брадикардии за счет стимуляции блуждающего нерва, или к повреждению надгортанника и (или) перстневидного хряща. Физическое раздражение гортани или нижней части глотки может вызвать кашель, рвоту или ларингоспазм. Использование назофарингеального воздуховода категорически противопоказано при подозрении на перелом основания черепа и повреждение решетчатой пластинки (lamina cribrosa).

Введение: После выбора правильного размера, носоглоточный воздуховод перед введением обильно смазывается лидокаиновым гелем. Предпочтительнее выбирать правую ноздрю, так как она обычно шире. Вводят через нижний носовой ход (скошенным закру- глённым отверстием к носовой перегородке). Конец трубки должен располагаться за язычком мягкого нёба, не доходя до надгортанника.

92. Правила ведения протокола анестезии.

2Правила ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга

2.1.2.1Порядок оформления и ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга

2.1.2.1.1В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический (предоперационный) диагноз, название операции. Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии.

2.1.2.1.2. В рабочей зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения.

2.1.2.1.3Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под контролем врача. Юридическую ответственность за неполные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог.

2.1.2.1.4В юридическом плане АК является вспомогательным документом и не заменяет «Протокол анестезии», который вносится врачом анестезиологом в медицинскую карту стационарного больного после окончания анестезии или АК, если она вклеивается в историю болезни.

2.1.2.1.5После окончания анестезии врачом вносится краткое заключение (резюме), АК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту.

2.1.2.1.6В АК должны регистрироваться:

1. все лекарственные средства, которые использовались во время анестезии. Также регистрируется время, дозы и путь введения лекарственных средств;

2. данные интраоперационного мониторинга, включая объем кровопотери и диуреза, результаты лабораторных исследований;

3. качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

4. основные и специализированные методики, которые применялись во время анестезии;

5. время, продолжительность и течение основных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение операционного положения больного, разрез кожи, экстубация и т.д.;

6. необычные явления, особенности и осложнения анестезии; д. состояние больного после окончания операции и анестезии;

2.1.2.1.7Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами.

93. Подготовка инструментария для катетеризации подключичной вены пациенту операционном столе.

Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографо-анатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Диаметр вены у взрослого равен 12—25 мм. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию.

Приготовить:

1. Стерильные марлевые шарики, салфетки.

2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,25% раствором новокаина.

3. 5000 ЕД. гепарина, 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида

4. Лейкопластырь.

5. Шприцы 10 мл с иглами для анестезии кожи.

6. Корнцанг.

7. Пинцет хирургический.

8. Иглы для пункции вены (толстые иглы со срезом под углом 45º длиной 10 – 15 см).

9. Катетер с канюлей и заглушкой диаметром 0,8 – 1 мм, проводник к нему и два или три резиновых колпачка – заглушки.

10. Стерильные салфетки для ограничения операционного поля.

11. Стерильные перчатки.

Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкладывают стерильным полотенцем.

Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации.  Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры - ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

94. Правила проведения декураризации.

Зачастую возникает необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацией.

Ее рекомендуется проводить при наличии хотя бы минимально восстановленного мышечного тонуса. При наличии монитора нейромышечной проводимости это соответствует 10% и более от ее исходного уровня.

Для декураризации используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, приводящие к накоплению в синапсе ацетилхолина, его конкуренции с недеполяризующим релаксантом и облегчению нейромышечной проводимости. Кроме того, неостигмин и его аналоги способствуют облегчению высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями.

Механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы сводится к следующему. Препарат связывается с активным центром фермента, блокирует его, не давая возможность реагировать с ацетилхолином. Причем сам антихолинэстеразный препарат при этом подвергается гидролизу, аналогичному происходящему с ацетилхолином. Только если при взаимодействии с ферментом самого ацетилхолина гидролиз завершается за период около 150 мкс, то реакция с эдрофониумом продолжается от 2 до 10 мин, а неостигмин и аналоги (за счет двухэтапности процесса) находятся в ковалентной связи с ферментом от 30 мин до 6 ч.

Учитывая развивающийся при введении антихолинэстеразных препаратов выраженный м-холиномиметический эффект (брадикардия, саливация, бронхорея, ларингоспазм), необходимо предварять их введение инъекцией атропина (порядка 0,01 мг/кг).

Неостигмин и его аналоги (прозерин) вводится в дозе 40-80 мкг/кг (но не более 5 мг) под контролем частоты сердечных сокращений. При необходимости повторяют инъекцию атропина. При недостаточном эффекте допускается повторное введение анихолинэстеразных препаратов (суммарная доза неостигмина, тем не менее, не должна превышать 5 мг, т.е. 10мл. 0,05% р-ра). Эффект развивается через 5-10 мин после инъекции.

Эдрофоний вводится в дозе 0,5-1 мг/кг. При этом его эффект развивается быстрее – спустя 1-2 мин, но и продолжается значительно меньше, чем у неостигмина.

Декураризация - это восстановление передачи возбуждения с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата - прозерина, который вводят в дозе 0,5-2,5 мг. Декураризацию необходимо проводить при применении недеполяризующих мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вызывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2-4 мин вводят атропин (0,3-0,5 мг).

Введение прозерина противопоказано при бронхиальной астме, эпилепсии, стенокардии, поэтому у больных с этими заболеваниями нецелесообразно применять недеполяризующие мышечные релаксанты.

Некоторые анестезиологи считают, что при многократном введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение нескольких часов при плохом восстановлении самостоятельного дыхания также необходимо проводить декураризацию. Декураризация может считаться успешной, если больной может поднять голову, двигать конечностями и у него восстановился кашлевой рефлекс, в дыхании участвуют все отделы легких.

95 Рекураризация. Роль медицинской сестры в профилактике рекураризации.

Длительное остаточное действие миорелаксантов при гиповолемии, нарушениях кровообращения, электролитных расстройствах и ацидозе может приводить к продленному апноэ. Если использовалась декураризация, то при прекращении действия антихолинэстеразных средств возможно возобновление достаточно выраженного нейромышечного блока, называемое рекураризацией. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг). Если же рекураризация все же развилась, необходимо, либо выполнить повторную декураризацию, либо произвести реинтубацию трахеи и перевести больного на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Рекураризация. Она проявляется тем, что непосредственно после пробуждения больного восстанавливаются мышечный тонус и эффективное дыхание, а затем через некоторое время опять появляются миорелаксация и угнетение самостоятельного дыхания вплоть до полной его остановки. Различают рекураризацию истинную, которая возникает после проведенной декураризации, и ложную, развивающуюся повторно у больного, которому декураризацию не проводили. В возникновении истинной рекураризации может иметь значение ослабление с течением времени эффекта прозерина, когда миорелаксант не успел еще разрушиться в организме или выделиться. После восстановления активности холинэстеразы снижается повышенная на фоне действия прозерина концентрация ацетилхолина, поэтому из-за конкурентного взаимодействия с ним недеполяризующего миорелаксанта вновь блокируется пе­редача в синапсах. Причиной ложной рекураризации может быть снижение дви­гательной активности больного после доставки его в палату, где он успокаивается и засыпает. В это время могут угнетаться дыхание, возникать гиперкапния, которая потенцирует эффект остаточной миорелаксации.

Профилактикой рекураризации служит постоянное наблюдение за больным, особенно в течение первых 2-х часов после экстубации, и, при необходимости, повторное проведение декураризации. При явных признаках дыхательной недостаточности показан перевод больного на искусственную или вспомогательную вентиляцию легких.

96. Признаки остаточной кураризации.

Остаточная кураризация и группы риска

• Риск остаточной кураризации особенно значим для нескольки групп пациентов:

• Больные с замедленным метаболизмом и/или недостаточностью органных систем, участвующих в элиминации миорелаксантов;

• Больные с низкими функциональными существенными особенностями этих систем; резервами дыхания и кровообращения или другими.

• Пациенты с морбидным ожирением;

• Больные с анемией;

• Пациенты с риском развития отёка мозга;

• Беременные и роженицы;

• Больные с исходными нарушениями нейромышечной передачи

Остаточная кураризация более вероятна у больных со сниженным метаболизмом, в старческом возрасте, при гипотиреозе. При застойной сердечной недостаточности из-за снижения скорости кровотока возможно более медленное восстановление НМП. При использовании миорелаксантов не бензилизохинолинового ряда (атракурия, цисатракурия) у больных с почечной и печёночной недостаточностью можно ожидать замедленного прекращения НМБ. Рокуроний не подвергается метаболизму, выделяется в основном с желчью, в меньшей степени через почки. Длительность его действия увеличивается при печёночной недостаточности, но почечная недостаточность мало влияет на фармакокинетику рокурония.

Для больных с низкими резервами внешнего дыхания по окончании операции важно быстрое пробуждение, эффективное обезболивание и полное окончательное восстановление сократительной способности мышц. При соблюдении этих условий можно рассчитывать на успех хирургических вмешательств, даже обширных и травматичных(в том числе операций на лёгких), у больных с тяжёлой патологией системы дыхания вплоть до ХОБЛ 3-4 ст. У этой группы пациентов сомнительна целесообразность декураризации неостигмином не только из- за недостаточной эффективности, но также риска развития бронхиолоспазма и бронхиальной гиперсекреции. В то же время, перспектива послеоперационной ИВЛ, особенно длительной, снижает шансы подобных больных на выздоровление. К сожалению, таких пациентов часто признают функционально неоперабельными. В настоящее время, с появлением высокоэффективных средств анестезиологического обеспечения, появилась возможность не отказывать им в необходимом лечении. Не последнюю роль в этом играет внедрение современной методики управляемой нейромышечной блокады.

Остаточная кураризация и вызванная ей дыхательная недостаточность создает дополнительную нагрузку на систему кровообращения еще в догипоксической стадии за счёт повышенной работы дыхания. При присоединении гипоксемии и гиперкапнии возникает реальная угроза жизни. У больных с клинически значимой сердечнососудистой патологией, особенно при застойной сердечной недостаточности и стенозирующем коронарном атеросклерозе, срыв компенсации может наступить очень быстро и привести к драматическим последствиям.

Признаки остаточной кураризации:

1) периодические судорожные подергивания трахеи;

2) паралич межреберной мускулатуры;

3) отсутствие реакции на эндотрахеальную трубку;

4) птоз век;

5) общее беспокойство, толчкообразные движения;

6) периодическая неадекватная реакция на электрическое раздражение периферического нерва.

97. Подготовка набора инструментария для катетеризации центральной вены.

Обеспечить асептические условии:

- Провести гигиеническую обработку рук согласно стандарту ЕN — 1500.

- Подготовить валики под плечи.

- Накрыть стерильный стол: на стерильную пеленку (стерильный поток) выложить все необходимое оснащение (стерильные ножницы, пинцет, иглодержатель, шовный набор, набор для катетеризации центральных вен, мягкий материал, пелёнка, иглы для растворов) соблюдая правила асептики.

набор для катетеризации центральных вен

1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с  зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.   1 шт: проводник 0,81 мм ´ 60 см (прямой гибкий и J образный кончики)  1 шт.: фиксатор катетера мягкий  1 шт.: игла для анестезии.  1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 70 мм 1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток  5 мл  1 шт.: сосудистый расширитель 6F, 10 см 1 шт.: фиксатор катетера жесткий ​1 шт: скальпель

- Подготовить растворы 0,5% новокаина, 0,9% Na хлорида, 70% спирта.

- Провести обработку места катетеризации: при необходимости побрить.

- Обработать руки (хирургическая обработка), одеть стерильные перчатки.

98. Подготовка набора инструментария для продлённой эпидуральной анестезии.

Эпидуральное пространство (ЭП) – это часть спинномозгового канала, простирающаяся от большого затылочного отверстия) вплоть до крестцовой щели, ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Спинномозговой канал: 1.Спинной мозг. 2.Мягкая мозговая оболочка. 3.Субарахноидальная перегородка. 4.Паутинная оболочка. 5.Субдуральное пространство. 6.Твердая мозговая оболочка. 7.Эпидуральное пространство. 8.Позвонок. 9.Желтая связка. 10.Трабекула. 11.Субарахноидальное пространство.

Показания: анестезия при операциях на органах живота, малого таза и нижних конечностях; интенсивная терапия патологических состояний, при которых необходимо провести временную медикаментозную денервацию соответствующих сегментов тела (астматический статус, инфаркт миокарда, отек легких, острый панкреатит, паралитическая кишечная непроходимость, отморожения нижних конечностей и т.д.).

Необходимое оснащение: игла с мандреном для пункции эпидурального пространства (Туохи), игла Дюфо, игла для внутримышечных инъекций, шприцы — емкостью 2 мл с легким ходом поршня и 10 мл с переходником к катетеру, эпидуральный катетер, зажим Кохера, стерильные марлевые тампоны, раствор этанола, клейкий пластырь, раствор местного анестетика.

Методика проведения. Раскладывают оснастки на стерильной поверхности манипуляционного столика. Больного укладывают на операционном столе лежа на боку или сидя, максимально сгибая его туловище (приводя голову к коленям). Выбирают место пункции, согласно показаниям (необходимого уровня анестезии).

Обрабатывают операционное поле и руки анестезиолога согласно правилам асептики и антисептики.

Если предполагается одномоментная анестезия, то больному вводят в эпидуральное пространство сначала тест-дозу анестетика (3-5 мл 2% раствора лидокаина), и при отсутствии симптомов спинномозговой анестезии — через 5 минут ожидания — полную дозу анестетика. При необходимости длительной анестезии катетеризуют эпидуральное пространство, проводя катетер через иглу Туохи на глубину 7 - 8 см. Иглу осторожно вынимают, на место пункции накладывают асептическую повязку, а катетер фиксируют к коже клейким пластырем. К наружному концу катетера присоединяют шприц с переходником, вводят сначала тест-дозу, а затем, при отсутствии симптомов спинномозговой анестезии — иную необходимую дозу анестетика.

99. Правила забора крови вакутайнером.

Вакутайнер — полностью закрытая вакуумная система для взятия крови из вены.

Вакутайнер аналогичен обычному шприцу, но вместо поршня используется перепад давления, возникающий благодаря тому, что в пробирке создан вакуум. Система максимально удобна в обращении и обеспечивает защиту медицинского персонала от возможного заражения при работе с кровью (инфицированной).

Система вакутайнер состоит из трех компонентов:

• специальная двухсторонняя игла;

• иглодержатель с автоматическим сбросом иглы;

• вакуумная пробирка с крышкой.

Примечание: Вакуумные системы могут быть очень разными: держатели, иглы и вакуумные пробирки; шприцы-пробирки

Что собой представляет система?

Замкнутая система включает вакуумную пробирку с крышкой, двухстороннюю иглу, иглодержатель. В зависимости от назначения, они наполняются соответствующими реагентами. Комплектация системы может отличаться в зависимости от типа анализа, состояния вен больного, опыта медицинского работника.

Вакуумная система включает иглы двухсторонние, отличающиеся по длине и диаметру

Пробирки вакуумные прозрачные, изготовлены из пластика. Крышки состоят из пластикового корпуса и резиновой пробки. Они обеспечивают герметичность и стерильность, поддерживают состояние вакуума на срок до двух лет.

Чтобы отличать пробирки разного назначения, пластиковый корпус имеет определенный цвет, в зависимости от состава наполнителя: красный, зеленый, голубой, фиолетовый, черный, серый.

Существует международный стандарт по цветовому кодированию реактивов, которому должны соответствовать все применяемые в вакуумных системах цвета.

1. Пробирки с красной крышкой содержат активатор свертывания или не имеют наполнителя. Они предназначены для проведения биохимического анализа, бактериологического, иммунохимического, для определения группы крови.

2. Пробирка с ЭДТА имеет фиолетовый колпачок. Предназначена для общего анализа, генодиагностики, иммунохимии.

3. Голубая крышка свидетельствует, что в пробирке – цитрат натрия. Используется для проверки коагуляции.

4. В пробирке с зеленой крышкой находится гепарин. С ее помощью проводят биохимический и иммунохимический анализ.

5. Черная крышка говорит о том, что реагент – цитрат натрия, а предназначена она для определения СОЭ.

6. В пробирке с серым колпачком находится стабилизатор глюкозы и антикоагулянт, используют для определения уровня сахара.

Оснащение: вакуумная система с иглой, спиртовые шарики (спирт – 70%), маска, перчатки, жгут, клеёнчатая подушечка, салфетка, кожный антисептик, стерильная вакуумная пробирка с надписью фамилии пациента.

Как проводится?

1. Игла вскрывается непосредственно перед забором крови.

2. С иглы, со стороны резиновой мембраны, снимается колпачок, игла вставляется в держатель и поворачивается до упора.

3. Держатель находится в правой руке, при этом канюлю иглы придерживают указательным пальцем. Пробирка вакуумная – в левой руке.

4. Иглой прокалывается кожа и вена. Нужно обратить внимание на канюлю, находящуюся между держателем и иглой. Если игла в вене, то в канюле появится кровь.

5. Пробирка вставляется до упора в держатель с внутренней стороны. При этом в ее крышке прокалывается эластичная мембрана. Кровь начинает поступать в пробирку, благодаря созданному в ней вакууму.

6. Набирается необходимое количество материала, пробирка извлекается из держателя.

7. Если необходимо взять кровь несколько раз, в держатель вставляют следующую пробирку, соблюдая очередность: биохимия, анализ на протромбин, общий анализ.

8. Когда забор крови закончен, иглу извлекают из вены, место укола зажимают ватным тампоном, смоченным в спирте.

По внешнему виду можно узнать назначение пробирки

Классификация

Пробирки вакуумные отличаются по следующим признакам:

• размер (длина и диаметр);

• объем;

• назначение (анализ гематологический, биохимический, анализ на свертываемость крови и др.);

• реагент, наполняющий пробирку;

• объем пробы;

• цвет;

• тип крышки.

• По наполнению пробирки различают следующим образом:

• содержащие цитрат натрия – предназначены для проведения коагулологических реакций;

• содержащие цитрат натрия – для определения СОЭ;

• с ЭДТА К-2;

• с ЭДТА К-3;

• содержащие активатор свертывания крови и гель;

• без наполнителя.

Система вакуумного забора крови

Вакуумный забор крови обеспечивает:

• максимальную безопасность медицинского персонала во время процедуры взятия крови — конструкция вакутайнера полностью исключает контакт крови пациента с окружающей средой;

• быстроту взятия крови (5—10 секунд);

• возможность набрать кровь в две и более пробирки за очень короткий промежуток времени и без повторного введения иглы в вену;

• максимально точное соблюдение соотношения кровь-антикоагулянт;

• простоту и надежность маркировки и транспортировки образцов;

• возможность использования пробирки без открывания крышки при центрифугировании;

Процедура взятия крови с помощью вакуумных систем

1. Взять иглу и снять защитный колпачок со стороны, закрытой резиновой мембраной.

2. Вставить иглу в держатель и завинтить до упора. Подготовить все необходимые пробирки.

3. Снять защитный колпачок со второй стороны иглы, вставить выбранную пробирку крышкой в держатель.

4. Не прокалывая резиновую заглушку в крышке пробирки, ввести систему держатель-игла в вену пациента, как это делается при обычной процедуре взятия крови шприцем.

Когда показана экстубация трахеи, алгоритм действий следующий:

• проводят санацию (очищение) трахеи и ротовой полости;

• спускают манжету интубационной трубки;

• извлекают трубку в конце вдоха больного, когда голосовая щель открыта.

Нормы общего анализа крови

Дитилин при ларингоспазме.