Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях / Глава VII. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ ЧАСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Хорошо известна методика применения при изъязвленных очагах плоскоклеточного рака кожи колхамина (0,5% мази). Противоопухолевый антибиотик оливомицин назначают при плоскоклеточном раке кожи в виде мази в концентрациях от 0,05% (при обширных поражениях) до 0,3%. Учитывая некоторые данные о противоопухолевом спектре действия оливомицина, применение этой мази можно рекомендовать при язвенных ретикулезных поражениях кожи. При язвах, обусловленных грибовидным микозом (распространенными его формами), удовлетворительный результат наблюдается при локальном применении эмбихина примерно у 50% больных [Van Scott E., Kalmanson I., 1973]. Так же действует сарколизин, наносимый в концентрации 10 мг на 20—60 мл воды на опухоль ежедневно в течение 4—7 дней, а затем 1—3 раза в неделю до эпителизации язвы.

В настоящее время почти оставлены мало перспективные попытки внутриопухолевого введения цитостатиков. Однако надо полагать, что в некоторых случаях введение химиотерапевтического агента непосредственно в изъязвившуюся опухоль возможно. Так, известен эффект блеомицина, вводимого в концентрации 3—7,5 мг/мл через специальную иглу с несколькими отверстиями в рецидивные или метастатические очаги плоскоклеточного рака. Аналогичные попытки применения тиофосфамида оказались неудачными из-за усиления некроза и обострения инфекции в язве.

При опухолевых язвах различного происхождения (плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи и др.) обнаружен локальный эффект аппликаций 30 и 50% проспидиновой мази в дозе до 2 г ежедневно в течение 3—4 нед.

К сожалению, почти отсутствуют возможности локального применения цитостатиков при опухолевых язвах слизистых оболочек. К такому лечению с известной натяжкой можно отнести инстилляции цитостатиков в мочевой пузырь при язвенной форме иноперабельного рака. Техника инстилляций заключается в следующем. За 10—12 ч до процедуры с целью предотвращения разбавления цитостатика мочой ограничивается прием жидкости; в мочевой пузырь вводят 30—60 мг тиофосфамида в дистиллированной воде при концентрации раствора 1 мг/мл. Больной в течение 2 ч остается в постели, меняя положение тела через каждые несколько минут. Инстилляции выполняют 2—3 раза в неделю, всего 5—6 раз. Наилучший эффект тиофосфамида наблюдается при щелочной реакции мочи. Это в свою очередь требует молочно-растительной диеты, а иногда и приема питьевой соды (гидрокарбонат натрия). Ввиду того что тиофосфамид способен частично резорбироваться из мочевого пузыря, необходимо иметь в виду возможность общих проявлений его побочного действия. Аналогичные методы локальной химиотерапии основаны на введении циклофосфана, фторурацила и адриабластина. Последний вводится на 50—60 мл изотонического раствора хлорида натрия в дозе 30 мг 3 дня подряд с повторением цикла каждые 3 нед или 1 раз в течение этого срока по 80—90 мг. Эффект внутрипузырного применения цис-платины (диамми-но-дихлорплатина, платидиам) нуждается в более широкой проверке.

Для предупреждения и лечения асептического цистита, осложняющего локальное применение цитостатиков, целесообразно одновременно вводить в мочевой пузырь дибунол (10 мл 10% линимента в 20—30 мл 1% раствора новокаина на 1 инстилляцию), который обладает, кроме противовоспалительного, противоязвенного и антисептического, еще и противоопухолевым действием [Барсель В. А., 1981]. Все внутрипузырные инстилляции цитостатических средств должны выполняться онкоурологом.

Фактически к некоторым частным проявлениям распространенного опухолевого процесса относится и лихорадка, у ряда больных требующая специальной коррекции. Однако всегда необходимо исключение первоочередной роли инфекции в каждом конкретном случае гипертермии, что специально рассматривается в главе VIII.

Лечение лихорадки может оказаться самостоятельной задачей симптоматической терапии при злокачественных новообразованиях. Суфебрилитет или характерная «раковая лихорадка» гектического типа с суточными размахами температуры в 1—2°С не является редкостью у больных с распространенным опухолевым процессом и большей частью при метастазах солидных опухолей (рак желудка, молочной железы и др.) в печень, но иногда возникает как первое проявление новообразования.

В число опухолевых заболеваний сравнительно закономерно и в известной мере независимо от степени генерализации процесса, сопровождающихся лихорадкой, входят лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, гипернефроидный рак почки, рак толстой кишки (в особенности ее восходящего отдела и слепой кишки), первичный рак печени, поджелудочной железы и остеогенная саркома. Лихорадка не всегда свидетельствует о неоперабельной или некурабельной опухоли. Например, при злокачественных лимфомах и остром лейкозе гипертермия, как симптом интоксикации, регрессирует в ходе специфического лечения и только в фазе рецидива с генерализацией, не поддающегося химиогормонотерапии, становится объектом специальной коррекции.

Возникновение лихорадки в первую очередь заставляет искать в качестве ее причины всегда вероятную при гемобластозах и диссеминированных формах солидных злокачественных опухолей локальную или генерализованную инфекцию и предпринимать в случае положительных находок соответствующую этиологическую терапию (см. главу VIII). Вместе с тем приблизительно у 30—40% лихорадящих. онкологических больных повышение температуры тела непосредственно обусловлено наличием опухолевого процесса.

Патогенез лихорадки при злокачественных новообразованиях не укладывается в единый механизм. Среди причин гипертермии, не связанной с бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией, называются всасывание продуцируемых опухолью пирогенных веществ (простагландины) и продуктов некроза, нарушение метаболизма (конъюгация) стероидов в печени, перифокальное (асептическое) воспаление и выработка тепла интенсивно пролиферирующими опухолевыми клетками, что имеет значение главным образом при большой массе новообразования [Ohnuma Т., 1982].

Нельзя утверждать, что даже значительное повышение температуры тела вне этиологической связи с инфекцией всегда плохо переносится больными. Некоторая часть больных злокачественными новообразованиями только формально регистрируют лихорадку, не имея каких-либо связанных с ней субъективных и на первых порах объективных нарушений. Наряду с этим лихорадка при распространенном раке в конце концов достаточно четко ухудшает состояние больного не только изматывающими ознобами и профузными потами, но также прогрессирующим истощением и астенизацией вследствие больших энергетических потерь за счет повышенного катаболизма белков и поэтому безусловно, нуждается в коррекции.

Далеко не у всех больных злокачественными новообразованиями удается снизить лихорадку с помощью обычных антипиретиков — ацетилсалициловой кислоты (2—3 г/сут), парацетамола (0,2—0,4 г до 3 раз в сутки) и нежелательных по ряду обстоятельств подробно изложенных в главе VI фенацетина и амидопирина. Даже если в первый период затяжной гипертермии перечисленные средства или, что безопаснее, применение анальгина (внутрь или внутримышечно по 1—3 г/сут) способны нормализовать температуру тела, этот эффект, как правило, исчерпывается через 2— 3 нед, после чего все равно приходится прибегать к назначению более действенных при раковой лихорадке препаратов — ингибиторов синтеза простагландинов — индометацина (метиндол) в дозе 0,025 г до 3 раз в день, ибупрофена (0,6—0,8 г за сутки), напросина (по 0,25 г утром и вечером) или в крайнем случае бутадиона по 0,15 г до 3 раз в день (реопирин внутрь или внутримышечно по 3—5 мл раствора из ампул один раз в день). Как можно заметить, дозы перечисленных наиболее «специфических» по отношению к лихорадке у больных злокачественными новообразованиями антипиретиков в общем соответствуют используемым в лечении болевого синдрома. Поэтому при сочетании болей и гипертермии применением перечисленных антипиретиков — анальгетиков удается достигнуть двойного эффекта. Несколько усиливает их жаропонижающее действие одновременное назначение ангистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол), что, впрочем, также используется в "симптоматической терапии болевого синдрома.

В упорных случаях гипертермии заведомо неинфекционного генеза у больных с метастазами солидных опухолей в печень, легкие, первичным раком печени, поджелудочной железы целесообразно с учетом возможности проявления характерных для них побочных действий назначение глюкокортикоидов в малых и средних дозах — преднизолона от 15 до 25 мг в сутки, а также метилпреднизолона, триамцинолона и дексаметазона в эквивалентных этим дозам количествах. При лихорадке у больных злокачественными лимфомами и острыми лейкозами используются в 2—3 раза большие дозы глюкокортикоидов, так как в этом случае указанные средства нельзя рассматривать как чисто симптоматические.