Задача 4

Мальчик 10 лет, поступил в клинику с симптомами нарушения носового дыхания. При обследовании обнаружено, что полость носа свободна, но от свода глотки свисает вниз образование, представляющее собой толстые складки слизистой оболочки, закрывающие сообщение полости носа с глоткой. Биопсия показала, что под слизистой оболочкой находится лимфоидная ткань.

Вопрос №1: Назовите и продемонстрируйте на влажном препарате данное образование и анатомическую структуру в состав, которого оно входит.

Ответ:

tonsilla pharingealis – небная миндалина

Треугольные углубления, расположенные между передними и задними небными дужками, называются миндаликовыми нишами, или бухтами (sinus tonsiliarae). Дно этих ниш образовано боковыми стенками глотки, включающими мышечные волокна и глоточную фасцию. В миндаликовых нишах располагаются небные миндалины (tonsillae palatinae). Между ними и дном находится околоминдаликовая клетчатка.

Небные миндалины представляют но своей форме и величине большое разнообразие. Наружная поверхность небной миндалины, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой, прилежит непосредственно к стенке глотки, в особом ложе. Внутренняя поверхность миндалины, обращенная в просвет зева, изрыта различной глубины и формы углублениями—криптами или лакунами. Нижний полюс миндалины свободно свисает над корнем языка.

Верхний полюс почти вплотную подходит к углу, образуемому обоими дужками, оставляя место для треугольного углубления— fossa supratonsillaris. Эта надминдаликовая ямка, по наблюдениям Орлеанского, иногда представляет глубокую полость, расположенную в толще мягкого неба (recessus palatinus) и содержащую в себе добавочную дольку миндалины. В некоторых случаях в толще мягкого неба имеется древовидно разветвляющийся канал — sinus Tourtual'я, который но существу представляет глубокую крипту миндалины. Указанные анатомические варианты имеют большое значение в клинической практике.

Кровоснабжение миндалин заслуживает особого внимания. Небные миндалины имеют богатое кровоснабжение из наружных сонных артерий, осуществляемое посредством тонзиллярных артерий. Основная тонзиллярная артерия начинается от восходящей небной артерии, которая, в свою очередь, отходит от наружной челюстной (ветви наружной сонной артерии). В других случаях восходящая небная артерия является ветвью восходящей глоточной артерии. Следует помнить, что небные миндалины находятся рядом с крупными артериальными сосудами. На расстоянии 2,5—3 см от верхнего полюса этих органов проходит внутренняя и на расстоянии 3,5—4,5 см — наружная сонная артерия. В 1,1 —1,7 см от нижнего полюса располагается внутренняя и в 2,3—3 см — наружная сонная артерия. У некоторых больных эти расстояния еще меньше. Описаны случаи расположения упомянутых сосудов непосредственно под капсулой миндалин и даже внутри их ткани. Такое расположение магистральных сосудов представляет реальную угрозу их повреждения при оперативных вмешательствах. Отток крови из миндалин осуществляется через венозные сосуды, берущие начало в толще их тканей и впадающие во внутреннее крыловидное венозное сплетение, расположенное на внутренней поверхности нижней челюсти между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Здесь берет начало задняя лицевая вена, которая впадает во внутреннюю яремную вену. С этой особенностью кровоснабжения миндалин связывают случаи возникновения тромбоза лицевой и яремной вен, а также сепсиса при поражениях этих органов.

Лимфообращение миндалин. Миндалины представляют периферический лимфоаденоидный аппарат, аналогичный пейеровым бляшкам и солитарным фолликулам кишечника. Миндалины не имеют приводящих лимфатических путей. Тока лимфы изнутри миндалин к ее поверхности не существует. Наоборот, в миндалине наблюдаются явления всасывания с ее глоточной поверхности. Лимфоток из миндалины идет центрипетально и направляется в соответствующие регионарные лимфоузлы.

Нервы небной миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX пара), блуждающего (X пара), язычного нерва (из III ветви тройничного нерва), а также крыловидно-небного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны.

Небные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки), язычной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем Вальдейером. Патологически увеличенная глоточная миндалина называется аденоидами. Аденоиды затрудняют носовое дыхание, поэтому довольно часто их удаляют хирургическим путем.