61C. Symptomatická a paliativní léčba V hematologii a onkologii

Multimodální terapie(kombinace přístupů chirurgických, radioterapie, chemoterapie a dalších) znamená pokrok v léčbě nádorových onemocnění. Stále však chybí léčba úplně selektivní, likvidující pouze nádorové buňky. K zvýšení efektu léčby lze použít zvýšené dávky chemo- nebo radioterapie. Poškození normální buněčné populace je však potom nebezpečné. Prakticky léčbu limituje. Hledání cest k profylaxi a terapii komplikací základní protinádorové léčby vedlo postupně k vytvoření samostatné léčebné modality, označované jako supportivní (podpůrná) terapie. Jde o komplex opatření, která nejsou jen pouhým paliativním nebo symptomatickým léčením (typu: v případě nespavosti podej hypnotika - v případě bolestí analgetika atd.). Jde o celý systém činnosti, a to ve srovnáni s pouhou symptomatickou terapií racionálnější, „sofistikovanější“, avšak také medicínsky, technicky i ekonomicky náročný.

Dnešní multimodální protinádorová terapie je pro nemocného i zdravotníky náročná a bez dokonalé podpůrné léčby již nemožná. Při intenzívní terapii jsou jinak vedlejší účinky léčby v neúnosném procentu případů těžké až fatální.

V dalším probereme hlavní složky podpůrné léčby při komplexní protinádorové terapii:

• prevence a terapie infekčních komplikací

• substituční terapie krevními deriváty

• nutriční zajištění nemocných a řešení metabolických komplikací

• řešení psychologických problémů

• terapie nevolnosti a zvracení

• terapie bolesti

62A. Přístup k pacientovi s ikterem

Žloutenka-žluté zabarvení kůže,sliznic(skler,měk.patra)při hyperbilirubinemii nad 50 milimol na litr.

ery-hem-nekonj.bilir.+albumin(do jater)-konj.bil(s glukoronyltransferazou)-urobilinogen(tenk.střevo)-část se reabsorbuje pro vylouč.do moči(žl.barva)-sterkobilin(hnědá stolice).Celk.bil 2-17milimol na litr,konj.5,1,nekonj.12

Etiologie:

-fiziol.žloutenka u novorozenců,ale při zvyš.nekonj.bil.-kernikterus(pošk.mozku,smrt)-lečba fototerapie

-hemolýza(zvyš.nekonj.bil):srpkovitá anemie,thalasemie,hádí jedy,málarie.KO:norm.moč a stolice,tvorba pigmentových žluč.kamenů.

-obstrukční žloutenka(zvyš.konj.bil):cholelitiáza,ca pankreatu,sladge,sklerotiz.cholangoitida,parazité.KO:svědění,tmavá moč,acholická stolice,steatorea,průjem,zvyš.obstrukních enzimu ALP.GMT,choleterolu,malabsorpce vit.ADEK,xantomy.

-Vir.hepatitidy(oba bil.zvyš.),chr.,cirhoza,metabol.nemoci,familjarní sy atd.KO:tmavá moč(není urobilinogen),norm.stolice,zvyš.jaterních testů.

Familjarní nehemol. hyperbilirubinemie:

-nekonj.bil:Gilbertův sy(nedostatek glukoronyltransferazy pro konj.),Crieger-Najjarův(chybění)-kernikterus

-konj.bil:Dubin-Jonesův sy-porucha transportu do žluče-zelenočerná jatra,Rotarův sy-bez pigm.

Bilirubin je konečný produkt metabolismu hemu. Hemoxygenáza odstraní železo a otevře kruh a vytvoří biliverdin. Biliverdin přemění biliverdinreduktáza na volný bilirubin.

Cirkulující bilirubin pochází z erytrocytů, z nezralých buněk sleziny a KD, myoglobin, cytochromy.

Nekonjugovaný bilirubin (= nepřímý, nerozpustný ve vodě) ve vazbě na albumin do jater.  vazby a vytěsnění při P MK, léky – salicyláty, sulfonamidy, ampicilin.

V ER hepatocytu pomocí glukuronytransferázy se konjuguje. Konjugovaný bilirubin přechází do žluči pomocí ATP dependentních přenašečů. Podílí se na tvorbě micel. Je rozputný ve vodě. V TlS je bakteriemi štěpen na urobilinogen. Při infekci žlučovodů se rozkládá již tam a nekonjugovaný pak je základem kamenů. Urobilinogen je dobře rozpustný ve vodě a dobře se vstřebává ve střevě – reabsorbuje se, je pak vylučován ledvinami a játry znovu do žluči.

Enzymy tračníku mění urobilinogen na sterkobilinogen a sterkobilin – zabarvení stolice.

bilirubin celkový 2 - 17 umol/l

bilirubin přímý do 5,1 umol/l ( hepatitida, cirhoza, setatoza, tu jater, žlučové kameny, ca pankreatu, Dubin-Johnson)

bilirubin nepřímý do ( hemolytická anémie, m. Crieger-Najjar v moči bilirubin do 0,51 umol/l, urobilinogen do 250 mg/24 hodin, urobilin negativní

Icterus: žluté zabarvení kůže a sliznic při hyperbilirubinémii – nad 50 umol/l

Patogeneze: přívod bilirubinu do jater, porucha vstupu do jater a snížené vychytávání (léky), porucha konjugace (i inhibice léky), porucha exkrece do žluči (i léky), obstrukce žluči (intrahepatální, extrahepatální)

• prehepatický:  celkový bilirubin a nekonjugovaný, moč má normální barvu, není přítomný bilirubin (nekonjugovaný neprostupuje), normální či tmavší stolice,  urobilinogen v moči (je-li vyšší nabídka bilirubinu, tvoří se více urobilinogenu, více se ho reabsorbuje), tvorba žlučových kamenů (vyšší nabídka); etiologie: hemolýza, žloutenka novorozenců a nedonošených, srpkovitá anémie, thalasémie, hadí jedy, malárie, inefektivní erytropoéza, (Gilbertův syndrom, Crieger-Najjarův syndrom  jako převážně nekonjugované, jsou intrahepatální)

• intrahepatální: smíšený, oranžový nádech žloutenky,  přímý i nepřímý bilirubin, tmavá moč (přímý), v moči + urobilinogen, stolice normální,  jaterní testy; etiologie: akutní a chronické hepatitidy, cirhóza, metabolické poruchy jater, familiární syndromy

• cholestatický: selhává odtok žluči, pruritus,  konjugovaného v séru, tmavá moč, acholická stolice, steatorea, průjem, - urobilinogen v moči,  ALP a GMT (obstrukční enzymy,  cholesterol, malbasorpce vitamínů ADEK; etiologie: onemocnění žlučových cest, kameny, atrézie, karcinomy, parazité, cysty jater a pankreatu, primární biliární cirhóza, sklerotizující cholangoitida, Dubin-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom  jako převážně konjugované, jsou intrahepatální)

Familiární nehemolytické hyperbilirubinémie