Глава 6

Психические нарушения при черепно-мозговой травме

Доброхотова Т.А., Зайцев О. С., У раков С.В.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и внутри-черпного содержимого (паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов черепных нервов).

6.1. Распространенность черепно-мозговой травмы и классификация

ЧМТ составляет 40% от всей травматических повреждений у человека (Бабчин И. С. и соавт., 1996). Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Среди получивших ЧМТ пожилых людей преобладают женщины, среди детей — мальчики. В условиях учащающегося массового поражения в числе лучивших травму головы все больше оказывается детей, женщин и стариков.

В России частота ЧМТ — 4 случая на 1000 населения ежегодно (Лихтерман Л.Б и соавт., 1993). В структуре черепно-мозгового травматизма в нашей стране доминирует бытовой (40-60%). Значительное место занимает умышленное нанесение повреждений (45%), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм, который составляет 20-30%; половина из этого числа приходится на автодорожные травмы. Доля производственного травматизма составляет 4-7% спортивного — 1,5-2%.

Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга — очаговая, диффузная, смешанная; и по его тяжести: легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга. Легкая травма составляет до 83% от всех ЧМТ, среднетяжелая — 8-10% и тяжелая 10%. Выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды ЧМТ.

Последствия и осложнения ЧМТ весьма разнообразны. Возможны ликвородинамические нарушения, например, гидроцефалия. Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей. Нередки гнойно-воспалительные осложнения — гнойный менингит, энцефалит, абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга (Харитонова К.И., 1994) или как исход энцефалита (Верховский А.И . ^л-_х ко В.А., 1994).

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью. Обращает на себя внимание и резкое удлинение комы. Так, в 40-х годах она длилась от нескольких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности считалась несовместимой с жизнью. М.О. Гуревич, например, в 1948 году писал, что бессознательные состояния длительностью 2-3 недели оканчиваются летально. В современной же нейротравматологической клинике кома, продолжающаяся недели или месяцы, — обычное явление.

Наблюдения длительной комы не только расширили представление о синдромах нарушения сознания, но и в известной степени усложнили классификацию нарушений сознания в нейротравматологии. Возникла необходимость прежде всего в строгой оценке данного термина «длительная кома». Нейротравматологи при этом основываются чаще на критерии выживания больного. В 1969 году М.А. Мяги считал длительным «бессознательное состояние» не менее 10 суток: «к этому времени у подавляющего большинства больных проходят явления жизнеопасной комы». С1980 года «пролонгированной» стали называть кому, длившуюся свыше 2 недель (Bricolo A. et al., 1980). В дальнейшем в нейротравматологии существенное значение приобрел второй критерий — полнота восстановления психической деятельности после комы. За предельную длительность комы стал приниматься период, после которого возможно более или менее полное восстановление психической деятельности. В 90-е годы стали считать длительной кому, продолжающуюся дольше 30 суток.

Восстановление долго отсутствовавшего сознания крайне затруднительно, а порою недостижимо. При этом из активной жизни нередко выбывают люди наиболее трудоспособного возраста. Поэтому при ЧМТ, сопровождающейся длительной комой, в ком­плексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психическое обследование и лечение.

Психические расстройства при ЧМТ отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк—от нарушений сознания до легких астенических состояний. Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а также дефицитарных нарушений.