5.1.4. Острые послеоперационные психозы

Острыми послеоперационными называются психозы, проявляющиеся на 2-й или 3-й день после удаления опухолей мозга. История их изучения длинна. Качалась она еще тогда, когда операции на мозге производились под местной анестезией. Изменения поведения больных наступали на операционном столе.

Они обусловлены многими факторами, сопровождающими операцию по удалению опухоли мозга. Чаще возникают после удаления опухолей III желудочка, аденом гипо­физа и краниофарингиом, новообразований больших полушарий мозга. Редки после операций на образованиях задней черепной ямки. Но возможны (описаны в литерату­ре) психозы после удаления опухоли (или гематомы) ствола мозга, отличающиеся от их аналогов после операций на других структурах мозга.

Клиническая картина психозов после вмешательств на задних отделах правого по­лушария, III желудочка, хиазмально-селлярной области полиморфна. Возможны онейроидные состояния с сенсомоторной диссоциацией и способностью больных к ретро­спективному самоописанию пережитого состояния, остро развивающийся корсаков- ский синдром с эйфорией, обильными конфабуляциями, акинетический мутизм с застываниями (Cairns Н. et al., 1941; Братина Н.Н. и соавт., 1997; Коновалов А.Н. и со- авт., 1998; Воронина И.А. и соавт., 1998; Доброхотова Т.А. и соавт., 1999).

Н.М. Вяземский (1964) описал различные нарушения психической деятельности (вплоть до психозов) в момент операции на мозге, производившейся под местной ане­стезией. Подобное состояние описано им, в частности, в 1946 году у 36-летней больной. Ей производилось под местной анестезией двухэтапное удаление менингиомы правой теменно-затылочной области.

Во время операции больной казалось, что хирург отошел от нее на 60 метров и кричал «по-соловьиному», щелкал локтями и стучал каблуками. Говорила, что в голову ей поло­жили ножницы, которые давили ей на мозг и мешали думать, что ее руки и ноги стали огромными, весом «в несколько пудов», что она приобрела необычайную силу, могла побо­роть любого «бурлака». После первого этапа хирургического лечения у больной развилось острое психотическое состояние. Оно сохранялось до второго этапа операции: больная порой была тосклива, иногда тревожна, возбуждена. Громко кричала и плакала. Умоля­ла ее спасти, так как она умирает. Ощущала сильные боли во всей левой половине тела. Уверяла, что «вместо сердца у нее лежит пробка, а в животе шевелится ребенок»; левые конечности и голова очень тяжелые и весят так много, что их никто поднять не может. У нее гигантский рост, она может свалить одним ударом любого «силача». В ком­ете пахнет удушливым дымом или одеколоном и т.д.

Через месяц — второй этап с дальнейшим удалением опухоли. Больная возбуждена, громко кричит и плачет. Говорит, что задыхается от удушливого дыма, любое прикосновение к ней (даже простыней) вызывает невыносимую боль, Но при этом больная была точно ориентирована вместе, правильно определяла месяц, год. Довольно полно и пра­вильно воспроизводила настоящую ситуацию. После операции она оставалась в том же состоянии. Всех окружающих принимала за своих родных, причем называла каждый раз человека, к которому обращалась, одним и тем же именем, ею придуманным. Появились движения в левых конечностях. Но нарастала и стала резко выраженной кахексия. Больная умерла. На вскрытии: опухолевая масса находилась в большой продольной бо­розде справа от серповидного отростка (от уровня колена мозолистого тела и до задней части IIII-го желудочка), глубоко оттесняя медиальную поверхность правого полушария и деформируя полосатое тело и зрительный бугор справа.

В структуре этого психотического состояния Н.М. Вяземский считал характерными: обонятельные галлюцинации (постоянный запах «удушливого дыма»), «таламические» **** нарушения «общего чувства» с изменениями восприятия своего тела; 2) тоскливое настроение; 3) своеобразное расстройство зрительного восприятия с нарушением узнавания окружающих лиц; 4) высказывания, близкие к конфабуляциям; 5) сохранность ориентировки и сознания болезни.

У другой 36-летней больной при манипуляциях в области серого бугра в момент удаления опухоли гипофиза Н.М.. Вяземский описал маниакальное состояние «в оправе сноподобной оглушенности с переходом в патологический сон и корсаковский синдром».

В описании Н.М. Вяземского подчеркивается нарушение восприятия самого себя», часто своего тела и окружающих (неузнавание близких), обонятельные галлюцинации и «неприятные запахи»), тоска при сохранении осознания болезни и ориентировки в ходе операции на правом полушарии мозга, проводившейся под местной анестезией. В настоящее время, несмотря на многократно повысившиеся возможности анестезиологии, реаниматологии, оперативных вмешательств, психозы после удаления опухолей продолжают наблюдаться. Есть определенная закономерность в их возникновении и психопатологической структуре. Последняя зависит от: 1) местоположения удаляемой опухоли и 2) преходящих изменений внутренней среды организма, наиболее часто наступающих у больных после операций на таламогипоталамических образова­ниях (Братина Н.Н. и соавт., 1997).

Изучение послеоперационных психозов выявляет определенную закономерность. Отражается она в уже упомянутых различиях структуры послеоперационных психозов в зависимости от места операции. Например, у правшей клиническая картина психоза заметно различна после операций на правом или левом полушарии. Причем психопатологическая симптоматика или структура психоза часто повторяет клиническую картину опухоли в соответствии с ее локализацией, гистологической структурой. У левшей

возможны различия в частоте появления, клинической структуре послеоперационных психозов, требующие специального изучения.

Своеобразием отличаются психозы, в структуре которых есть эйфория разной сте­пени выраженности. Это может быть эйфорическое состояние с беспрерывным говоре­нием, крайней отвлекаемостью и откликаемостью на все разговоры, звуки вокруг боль­ного (полевое поведение), с двигательным беспокойством (повторяющиеся попытки встать, сесть), смехом, дурашливостью, фамильярностью по отношению к медицин­скому персоналу, громким пением при игнорировании ситуации реанимационного от­деления, тяжелого состояния окружающих больных.

Приведем описание острого психоза, развившегося у 46-летнего больного после удаления внутри-мозговой опухоли (глиобластомы) левой височно-теменной области-

Больной Т в, 46 лет, дважды находился в НИИ нейрохирургии им. КН. Бурденко с диаг­нозом: глиобластома левой височно-теменной области; И/61608/95 и 247/96. Правша, в семье левшей нет. Женат, имеет сына и дочь. Водитель таксомоторного парка. Болен с января 1995 года, когда в парилке впервые случился приступ. Жена знает об этом только со слов друзей больного: он потерял сознание, некоторое время проле­жал, видимо, без сознания. Но описания начала припадка нет.

Жена видела два следующих припадка, случившиеся уже летом 1995 года. При первом го­лова и глаза больного повернулись вправо и вверх, начались судороги. При втором при­падке сначала больной «вытянулся, как струна», потом начались клонические судороги. Прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания не было. Сам больной ни об одном из припадков не помнит. После припадка бывает несколько растерянным, возбужденным. Видя удивленные и огорченные лица близких„ склонившихся над ним, пытается спро­сить,, что же с ним случилось. Речь остается некоторое время замедленной, затруднен­ной. После четвертого припадка больной был госпитализирован в 32-ю городскую боль­ницу. После обследования в неврологическом отделении установлена опухоль теменной области слева, смещение срединных структур мозга. Был переведен в НИИ нейрохирур­гии. При первом поступлении в 1995 году больной от операции отказался. После выписки из НИИ нейрохирургии приступ повторился. Теперь уже после него оста­валась слабость в правой руке; замедление речи было более грубым, чем раньше. Вновь был стационирован в ГКБ №32, где был некритичен» неопрятен в постели (мочой). Пе­реведен в НИИ нейрохирургии.

При поступлении: состояние средней тяжести. Выраженный правосторонний спасти­ческий гемипарез. Лежит на каталке. На осмотр практически не реагирует. Конвер­генцию вызвать не удается, ограничены движения глаз во все стороны, больше — вниз. Зрительные функции проверить не удается по тяжести состояния. Диски зрительных нервов светло-розовые, границы не совсем четки, с небольшим отеком справа только по ходу сосудистого пучка — начальные застойные явления. Оптокинетический нистагм выпал вправо и вверх, гиперрефлексия калорического нистагма. Заключение отоневро- лога: нарушение оптомоторных путей в глубинных отделах левого полушария мозга, ирритация стволовых вестибулярных образований уровня задней черепной ямки. КГ головного мозга при поступлении: объемный процесс в области левой теменной доли. До операции отмечены выраженные речевые нарушения. Иногда больной не понимает элементарных инструкций и не выполняет их. Подавлен, тревожен, быстро устает. Неопрятен в постели (мочой). Недостаточно активен. Речевое общение с больным рез­ко ограничено.

29.01.96 произведена операция;удаление внутри-мозговой опухоли (глиобластомы) левой височно-теменной области. Непосредственно под оболочкой — прорастающая кору опухоль, гетерогенная по структуре; консистенции и цвету. Опухоль удалена до визу­ально неизмененного мозгового вещества, включая перифокальную зону.

Через 2 часа после окончания операции 6 отделении реанимации больной обнаруживает признаки ясного сознания. Обращенные к нему вопросы понимает. Сохраняется выра­женный правосторонний спастический гемипарез.

На следующий день после операции: состояние средней тяжести. Быстро реагирует на вопросы. Отвечает лучше и быстрее, чем до операции. Быстрее в движениях. Но при расспросах выявляется дезориентировка вместе и времени. В этот же день больного видела жена. По ее оценке у больного было «прекрасное состояние»: говорил хорошо, «никогда таким хорошим он не был». На второй день после операции жена заметила изменения в поведении больного. Он становился все более злобным, агрессивным, грубо отказался от помощи жены, пытавшейся налить ему чай. Громко говорил:«сам налью, нечего здесь тебе делать». Выглядел подоз­рительным по отношению к жене, как-то особо внимательно к ней приглядывался. Выраженная агрессивность и двигательное беспокойство наблюдались ночью на вторые сутки после операции. На ночь в палате с больным оставалась жена. По ее словам, больной не спал. Говорил о каких-то мужских фигурах. Испытывал страх. Считал, что его хотят «погубить». Его преследуют. К преследователям причислял и свою жену. Внезапно стал резко агрессивным, злобным, схватил ее за горло, стал душить, пытался порезать ножницами. Она с трудом вырвалась из объятий мужа. Но больной не успокаивался, оставался напряженным, беспокойным, для удержания его в постели потребовался достаточно многочисленный персонал.

Весь следующий день продолжалось резко выраженное двигательное беспокойство. Кричал. Пытался уйти. Отталкивал от себя всех приближающихся к нему. По отношению ко всем был подозрителен.

На 5-й день после операции: выраженное возбуждение, к чему то прислушивается, отвечает кому-то. При расспросах подтверждает, что слышит голоса внутри головы. Они незнакомы; содержание разговоров очень неприятное. Произнес, что внизу живут маленькие», показывает рукой под кровать, что-то с себя стряхивает. Настроение \подавленное. Речь быстрая, бессвязная. Критики к болезненным состояниям нет. 8-й день после операции: больной лежит, фиксированный к кровати. Такое ограничение движениях было необходимым накануне из-за того, что пациент был возбужден, злобен, агрессивен. При обращении открывает полуприкрытые глаза. Назвал себя, возраст, специальность только в ответ на расспросы. Правильно назвал жену и детей. "Дезориентирован вместе и времени, в своей настоящей ситуации. В целом речевой статус лучше, чем вчера. Ответы на первые вопросы — по существу. По мере утомления речь ухудшается. Появляются элементы непонимания обращенных к нему вопросов. больного трудно понять из-за артикуляционных нарушений, смазанности речи, нечеткости произнесения звуков. Временами что-то невнятно говорит и вне расспросов. Удалось понять лишь одно высказывание: «сегодня на рассвете уезжал на завод». По сравнению с состоянием при предыдущем осмотре уменьшилась напряженность возбуждения. Но все же больной остается в состоянии, требующем постоянного надзора: временами представляется спутанным, периодически проявляются галлюцинаторные феномены и бредовые высказывания.

При осмотре на 14-й день после операции: больной встает, садится, ходит. Выходит из палаты. Увидев врача, улыбнулся, хотя создается впечатление, что врача принимает за незнакомого ему человека. На вопрос, как себя чувствует, ответил: «как будто нормально. Нет затруднений в понимании заданного вопроса. При расспросах о его состоянии несколько дней тому назад смущенно улыбается и повторяет:«буйствовал». Когда просят подробнее рассказать об этом состоянии, говорит: «многое не помню». Удивляется случившемуся. Говорит, что он «очень мягкий человек и никогда ничего не было».

Это наблюдение иллюстрирует характерные для левополушарного поражения моз­га правшей особенности. Подчеркнем две из них.

Клинические проявления глиобластомы левой теменной области начались с эпи­лептических припадков. Их структура соответствовала месту поражения мозга: начи­нались с поворота головы и глаз вправо, наступала полная амнезия на приступы, вслед за припадками обнаруживались слабость в правой руке и речевые нарушения.

В послеоперационном периоде на фоне явного улучшения психического состояния с восстановлением быстрой и точной речи, движений развилось острое психотическое состояние. В целом психическое состояние, речевой статус больного были лучше, чем до операции. Поведение больного по отношению к жене было адекватным в первый день, но уже на второй день после операции появились черты подозрительности, а за тем агрессивность, злоба, отказ от ее помощи. Плохой сон ночью.

Между вторыми и третьими сутками возникло острое психотическое состояние, со­держание которого составляли галлюцинаторные и бредовые переживания: слышал го­лоса мужчин, видел мужские фигуры, был убежден в наличии преследователей, кото­рые вместе с его женой хотят ему нанести вред. Это состояние сопровождалось резким двигательным возбуждением, агрессивностью, злобой.

В выраженной форме психотическое состояние держалось несколько дней. Посте­пенно ослабевало, и к 14-му Дню наступила его полная редукция. Характерна амнезия на перенесенное состояние. Больной лишь сообщал врачу об ощущении, что он пере­жил некое исключительное состояние.

Остаются недостаточно уясненными характеристики галлюцинаций и бредовых пе­реживаний. О проявлении же психотического состояния (возможных галлюцинаций и преходящих бредовых переживаний) можно было судить по появлению подозри­тельности в отношении жены, выкрикам и «ответам» больного на слышимые им голоса, отрывочным высказываниям о преследовании. Структура психоза соответствует месту опухоли и оперативного вмешательства.

Клиническая картина послеоперационных психозов описывается с сопоставлением содержания галлюцинаторно-бредовых и других преходящих состояний со стороной и местом оперативного вмешательства. Действительно, содержание преходящих психотических состояний при хирургических вмешательствах на разных отделах правой и левой гемисфер мозга несходно. Но есть еще и другие факторы, влияющие (опреде­ляющие) на содержание послеоперационной психопатологической симптоматики. Они не всегда разбираются среди факторов, определяющих остроту психотических состояний. Среди них изменяющиеся после оперативных вмешательств (особенно на гипоталамо-таламических образованиях) показатели внутренней среды организма.