3. План дополнительных исследований :

1. общий анализ крови;

биохимический анализ крови ( СРБ ,мочевая кислота, АлАТ, АсАТ, креатинин,

протромбин,фибриноген,билирубин) ;

2. общий анализ мочи (креатинин, микроскопия);

3. Исследование мочи по Зимницкому;

4. исследование синовиальной жидкости суставов;

5. исследование содержимого тофусов.

Инструментальные методы исследования:

- Компьютерная томография

- Рентгенография (стоп,коленных суставов),

- УЗИ почек

-Исследование глазного дна-консультация офтальмолога

4. План лечения

Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

Rp.: Dragee Indometacini 0,025

D.t.d. N. 30

S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней

2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1

D.t.d. N.50 in tab.

347

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

соблюдение диеты;

 противовоспалительные препараты;

 противоподагрические препараты;

 Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

 местное лечение;

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная

цель диеты – снижение содержания мочекислых соединений в организме. При

соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания

извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 – 7 день

диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь

идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением

фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

5.Для коррекции артериальной гипертензии :

Rp. Losartani 0.05

D. t.d. №30 in tab

S. 1 табл. 1 раз в день

Для коррекции гиперхолестеринемии препараты группы статинов:

Rp. Аtorvastini 0.01

D. t.d. №50

S. по 1 таблетке в день.

348

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини

Вид

-

Код

кейса

Ситуационная задача №134

ОЗНАКОМЬТЕСЬ

С

СИТУАЦИЕЙ

И

ДАЙТЕ

И

-

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Женщина 47 лет, жалуется на слабость, быструю

утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой

физической нагрузке, бледность кожных покровов, ломкость

ногтей, обильные менструации.

Из анамнеза известно, что менструации у пациентки стали

обильными около 6 месяцев назад, гинекологом выявлена

миома матки небольших размеров, требующая только

наблюдения. Остальные вышеперечисленные жалобы

появились 2-3 месяца назад с медленным нарастанием;

отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон),

желание есть мел (в остальном питание обычное); изредка

беспокоило головокружение. Ранее, во время двух

беременностей и родов, отмечалась анемия легкой степени.

Донором не была.

У

-

При осмотре: состояние удовлетворительное, среднего

питания. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, в

уголках рта неглубокие трещинки, ногти ломкие, с

выраженной продольной исчерченностью и намечающейся

вогнутостью. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 уд.

в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не

пальпируются. Стул, диурез без особенностей.

В ОАК: эритроциты 2,91012/л, гемоглобин 70 г/л, цветовой

показатель

0,73;

анизоцитоз++,

пойкилоцитоз++,

микроцитоз++; лейкоциты 3,8109/л, нейтрофилы п/я 1%,

нейтрофилы с/я 54%, эозинофилы 5%, лимфоциты 33%,

моноциты 6%, базофилы 1%; тромбоциты 200109/л; СОЭ 15

мм/ч. ОАМ – в пределах нормы.

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) вследствие

Э

-

гиперменорреи (на фоне миомы матки), обострение, средней

степени тяжести.

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

349

Диагноз

поставлен

не

полностью:

упущена

острота/хронизация патологического процесса, наиболее

Р1

-

вероятная причина анемии или неверно оценена степень

тяжести анемии.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ЖДА установлен на основании жалоб больной, как

общеанемических (слабость, быстрая утомляемость, одышка,

сердцебиение, бледность кожи), так и сидеропенических

(ломкость ногтей, извращение вкуса и обоняния); данных

анамнеза (в молодости была анемия беременных; имеется

указание на вероятный источник кровопотери); данных

Э

-

объективного исследования (бледность кожи и слизистых,

«заеды» в углах рта, ломкость ногтей, артериальная

гипотензия); лабораторных данных (снижение числа

эритроцитов и гемоглобина, гипохромия); установление

степени тяжести ЖДА основано на цифрах гемоглобина;

хроническое

течение

анемии

прослеживается

по

отдаленному и ближайшему анамнезу.

Р2

-

Диагноз обоснован верно.

Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование

одного из фрагментов диагноза

Р1

-

или

обоснование одного из фрагментов диагноза дано неверно.

Диагноз не обоснован

Р0

-

или

диагноз обоснован полностью неверно.

Составьте

и

обоснуйте

план

дополнительного

В

3

обследования пациента.

План обследования: определение уровня сывороточного

железа и ферритина – для лабораторного подтверждения

дефицита железа; проведение ФГДС и ФКС –

Э

для

-

исключения

параллельного

маточному

источника

кровотечения; консультация гинеколога для возможности

устранения обильности кровопотери.

План дополнительного обследования составлен полностью

Р2

-

верно.

План дополнительного обследования составлен верно,

Р1

-

однако нет обоснования,

350

или

не названы один или два дополнительных метода

обследования из списка,

или

обоснование для одного или двух назначенных методов

обследования дано не верно.

Не названы три и более дополнительных метода

обследования,

или

обоснование назначения трех и более методов обследования

Р0

-

дано неверно,

или

план дополнительного обследования составлен полностью

неверно.

Какой

препарат

группы

железосодержащих

Вы

В

4

рекомендовали бы пациентке? Какой путь введения

препарата? Обоснуйте свой выбор.

Препараты 3-х валентного железа предпочтительнее, так как

лучше всасываются и меньше раздражают слизистую

желудка. Путь введения – пероральный (противопоказаний у

пациентки нет), что гарантирует безопасность, не уступая по

Э

-

эффективности парентеральному (к которому у пациентки

нет показаний). Этим требованиям более всего соответствует

феррум-лек, жевательные таблетки, в дозировке: по 1 таб.

(100 мг) 3 р/д.

Выбрана верная группа железосодержащих

Р2

препаратов и

-

правильный путь введения, выбор обоснован.

Выбрана правильная группа железосодержащих препаратов,

однако выбор не обоснован

или

Р1

-

выбрана верно только группа препаратов, путь введения при

этом неверен

или

351

выбран правильный путь введения, сама же группа

препаратов неверна

Ответ

неверный:

ни

группа

железосодержащих

Р0

-

лекарственных препаратов, ни путь введения выбраны

неправильно.

Через 1 месяц регулярной терапии железосодержащим

препаратом

самочувствие

больной

существенно

В

5

улучшилось, в анализе крови гемоглобин поднялся до 110

г/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш ответ.

Оставить терапию железосодержащим препаратом без

изменений,

продолжить

динамическое

наблюдение.

Необходимо уточнить предполагаемые сроки прихода

месячных и рацион питания пациентки, поскольку от этого

зависит дозировка препарата железа и сроки приема.

Э

-

Необходимо довести уровень гемоглобина до нормы, затем

приступить к этапу насыщения железом органов-депо, снизив

дозу препаратов железа вдвое или оставив ее прежней.

Контроль анализа крови ежемесячно в течение ближайших 3

месяцев. В дальнейшем переходят к этапу поддерживающей

терапии.

Р2

-

Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.

Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не

Р1

-

обоснована или обоснована неверно.

Тактика ведения данного пациента выбрана полностью

Р0

-

неверно.

352

Ситуационная задача №135

И

ОЗНАКОМЬТЕСЬ

С

СИТУАЦИЕЙ

И

ДАЙТЕ

-

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина, 47 лет, доставлен в приемное отделение с

жалобами на повышение температуры тела до 38,5 градусов,

кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавого» цвета, боли

в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при

кашле, чувство нехватки воздуха, головокружение.

Из анамнеза известно, что пациент заболел 3 дня назад –

после переохлаждения повысилась температура тела,

появился кашель. Лечился самостоятельно (аспирин,

парацетамол), но состояние ухудшалось: появились выше

перечисленные жалобы. Бригадой «Скорой помощи»

доставлен в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые,

У

-

цианоз губ, кончиков пальцев. Правая половина грудной

клетки отстает при дыхании. Притупление перкуторного

звука, усиление бронхофонии в 4-5 межреберье по

среднеключичной линии справа. При аускультации в том же

отделе дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация. Тоны

сердца приглушены, учащены. ЧСС – 96 уд. в мин., АД –

85/50 мм рт.ст. Сатурация – 80% Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах.

В ОАК: лейкоциты – 22×109/л, юные – 10%, палочкоядерные

– 23%, ТЗН – 88%. СРБ – 125 мг/л.

Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой и

боковой проекциях

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз

Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония,

Э

-

вызванная неуточненным возбудителем, тяжелое течение. ДН

2 ст.

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Диагноз

поставлен

не

полностью:

не

определена

Р1

-

локализация процесса, неверно оценена степень тяжести

заболевания.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

353

Диагноз внебольничной пневмонии (ВП) установлен на

основании жалоб больного наповышение температуры тела

до 38,5 градусов, кашель с трудноотделяемой мокротой

«ржавого» цвета, боли в правой половине грудной клетки,

усиливающиеся при кашле, чувство нехватки воздуха,

головокружение; данных анамнеза (пациент заболел вне

стационара) и объективного обследования (притупление

перкуторного звука, усиление бронхофонии в 4-5 межреберье

по среднеключичной линии справа, при аускультации в том

же отделе дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация).

Локализация установлена по данным объективного осмотра

Э

-

и рентгенограмме грудной клетки (в прямой проекции

имеется затемнение нижнего легочного поля правого легкого;

в боковой проекции видно поражение преимущественно

средней доли правого легкого).

Тяжелое течение внебольничной пневмонии установлено на

основании наличия дыхательной недостаточности (цианоз,

одышка

в

покое,

низкая

сатурация),

сосудистой

недостаточности (АД 85/50 мм рт.ст.), гиперлейкоцитоза.

Степень дыхательной недостаточности определена по

уровню сатурации (80%).

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование

Р1

-

степени тяжести процесса, не обоснована степень тяжести

ДН.

Р0

-

Диагноз не обоснован

Составьте

и

обоснуйте

план

дополнительного

В

3

обследования пациента

Пациенту рекомендовано: проведение МСКТ органов

грудной клетки для уточнения характера и объема

поражения; мониторирование АД и SрO2 для своевременного

перевода пациента в ПИТиР; биохимический анализ крови

(мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты,

билирубин, глюкоза, альбумин) для ранней диагностики

О

-

полиорганной недостаточности; развернутый общий анализ

крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита,

лейкоцитов,

тромбоцитов,

лейкоцитарной

формулы;

бактериоскопия

и

бактериологическое

исследование

респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират,

образцы, получаемые при бронхоскопии) и крови с

определением

чувствительности

микроорганизмов

к

354

антибиотикам; диагностическая и лечебная ФБС.

План дополнительного обследования составлен полностью

Р2

-

верно

План дополнительного обследования составлен верно,

однако нет обоснования всех дополнительных методик

или

Р1

-

не названы один или два дополнительных метода

обследования из списка или обоснование для одного или

двух назначенных методов обследования дано не верно.

Не названы три и более дополнительных метода

обследования

или

Р0

-

обоснование назначения трех и более методов обследования

дано неверно

или

план дополнительного обследования составлен полностью

неверно.

Какова тактика лечения данного пациента, назовите

В

4

препараты «стартовой » терапии и препараты резерва.

При тяжелой внебольничной пневмонии назначение

антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом

антибактериальной терапии на 4 ч и более существенно

ухудшает

прогноз.Препаратами

выбора

являются

цефалоспорины III поколения без антисинегнойной

активности,

цефепим,

ингибиторозащищенные

Э

-

аминопенициллины или эртапенем, которые должны

назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного

введения. Препараты резерва: комбинация респираторного

фторхинолона

(моксифлоксацин,

левофлоксацин)

с

цефалоспорином III поколения (цефотаксим, цефтриаксон),

карбепенемы.

Выбраны верные препаратов для «стартовой»

Р2

терапии и

-

терапии резерва

Р1

-

Выбраны не все группы препаратов для лечения пневмонии.

Ответ неверный: назначена монотерапия тяжелой пневмонии,

Р0

-

не названы препараты выбора и резерва

Какова тактика диспансерного наблюдения пациента

В

5

после выписка из стационара?

355

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 6

месяцев с визитами к участковому терапевту через 1, 3 и 6

месяцев после выписки. Общий анализ крови, мокроты,

флюорограмма органов грудной клетки, спирограмма

выполняются дважды, через 1 и 6 месяцев, биохимический

анализ крови – 1 раз через 6 месяцев. При необходимости

Э

-

проводятся

консультации

пульмонолога,

ЛОР-врача,

стоматолога.

Оздоровительные мероприятия: витаминотерапия, ЛФК,

сауна, санация очагов инфекции, профилактика ОРВИ и

гриппа, отказ от курения, направление в профильные

санатории.

Р2

-

Тактика диспансерного наблюдения выбрана верно

Тактика наблюдения пациента, в основном, выбрана верно,

Р1

-

однако названы не все методы обследования пациента в

период наблюдения.

Тактика диспансерного наблюдения данного пациента

Р0

-

выбрана полностью неверно

356

Ситуационная задача №136

ОЗНАКОМЬТЕСЬ

С

СИТУАЦИЕЙ

И

ДАЙТЕ

И

-

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина 47 лет, вызвал «скорую помощь» в связи с

появлением давящей боли за грудиной. Боль появилась 40

минут назад, в покое, не купировалась 2 дозами изокета.

Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.

Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку

переносил хорошо.

В течение 6 дет периодически повышалось АД до 160/100 мм

рт.ст. При повышении АД принимал каптоприл, постоянно

гипотензивные препараты не получал. Курит 25 лет по 1

пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

У

-

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы

влажные. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70

уд.в мин., АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не

увеличена. Пульс на сосудах нижних конечностях сохранен.

Зарегистрирована ЭКГ.

Больной доставлен в приемное отделение больницы с

отделением рентгеноэндоваскулярных

вмешательств в

течение 20 минут.

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST,

Э

-

передне-перегородочно-боковой. Киллип 1. Артериальная

гипертония 3 стадии, риск 4.

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не указана или неверно

определена локализация поражения или не указана сердечная

Р1

-

недостаточность по Киллип или неверно оценены стадия

и/или степень риска артериальной гипертонии.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ИБС: острый коронарный синдром установлен на

Э

-

основании клинической картины: боль за грудиной,

возникшая в покое, не купировавшаяся изокетом,

357

продолжительностью

40

минут,

сопровождающаяся

слабостью и холодным потом.

Данные ЭКГ: подъем ST в отведениях I, avL, V2-V6 и

реципрокные изменения в III, avF свидетельствуют об ОКС с

подъемом ST передне-перегородочно-боковой локализации.

Киллип 1 – на основании отсутствия хрипов в легких.

Диагноз артериальной гипертонии установлен на основании

данных о повышении АД в течение 6 лет. Наличие ОКС

свидетельствует о 3 стадии и 4 степени риска.

Р2

-

Диагноз обоснован верно.

Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование

локализации поражения или сердечной недостаточности по

Киллип или стадии и степени риска артериальной

гипертонии

Р1

-

или

обоснование локализации поражения или сердечной

недостаточности по Киллип или стадии и степени риска

артериальной гипертонии дано неверно.

Р0

-

Диагноз не обоснован или обоснован полностью неверно.

Составьте

и

обоснуйте

план

дополнительного

В

3

обследования пациента.

Пациенту необходимо исследование маркеров некроза

(тропонин),

Э

-

креатинина, глюкозы. Экстренная коронарография для

выявления окклюзивного тромбоза с последующим

восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.

План дополнительного обследования составлен полностью

Р2

-

верно.

План дополнительного обследования составлен верно,

однако нет обоснования.

или

Р1

-

названы дополнительные обследования, проведение которых

увеличивает время до проведения коронарографии. что

приведет к снижению эффективности ЧКВ.

План дополнительного обследования составлен полностью

Р0

-

неверно.

358

Какой метод реперфузии показан больному? Обоснуйте

В

4

свой выбор.

Экстренное чрескожное коронарное вмешательство является

наиболее эффективным способом восстановления кровотока.

Э

-

При

наличии

отделения

рентгеноэндоваскулярных

вмешательств необходимо проведение ЧКВ. Вмешательство

экстренное, так как имеется подъем сегмента ST.

Р2

-

Метод выбран верно, обоснован правильно.

Р1

-

Выбран правильный метод, выбор не обоснован.

Р0

-

Метод выбран неправильно.

Какая антитромботическая терапия показана больному

при поступлении в стационар, если известно, что на

догоспитальном этапе она не проводилась?

В

5

Результаты анализов: троп-тест отрицательный, креатинин

0,09 ммоль/л, сахар 6,5 ммоль/л.

Нагрузочная доза аспирина и тикагрелора. Возможна

комбинация

аспирина

и

клопидогрела.

Гепарин

Э

-

(низкомолекулярный или нефракционированный).

Тикагрелор

предпочтительнее

клопидогрела.

Инфузия

гепарина прекращается после ЧКВ.

Р2

-

Терапия выбрана правильно.

Перечислены не все препараты: один антитромбоцитарный

препарат и гепарин или два антитромбоцитарных препарата

без гепарина или один гепарин

Р1

-

или

лечение не обосновано или обосновано неверно.

Тактика ведения данного пациента выбрана полностью

Р0

-

неверно.

359

Ситуационная задача №137

И

-

ИНСТРУКЦИЯ

Мужчина 55 лет, обратился к врачу с жалобами на боли

сжимающего характера за грудиной, возникающие при

ходьбе на расстояние 200 метров или при подъѐме на один

пролѐт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие

через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не

пользовался. Беспокоит также одышка при обычной

физической нагрузке, утомляемость, которая появилась

несколько недель назад.

Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в

течение полутора лет. В начале они возникали на большую,

чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят

описанный выше характер. Больной получает бисопролол 5

мг в сутки и кардикет 40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне

приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ пачки в

день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец

внезапно умер в возрасте 59 лет.

У

-

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м2.

Окружность талии – 96 см. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД –

130/ 85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет.

Симптом

поколачивания

по

поясничной

области

отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,5

ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л,

креатинин – 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 86,6

мл/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 уд в мин.,

нормальное положение ЭОС, соотношение зубцов R и S в

грудных отведениях не нарушено. Выполнена ВЭМ – проба

прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в

грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях

V

. «Двойное произведение» составило 195.

4,V5,V6

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ХСН IIА

Э

-

стадия, II ФК по NYHA. Гиперлипидемия.

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

360

Диагноз поставлен не полностью: неверно оценен

функциональный класс стенокардии напряжения и/или

Р1

-

неверно оценена стадия и функциональный класс

хронической сердечной недостаточности, не обнаружена

гиперлипидемия.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии III ФК установлен на

основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной,

которые возникают при ходьбе на расстояние 200 метров или

при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирущие в

левое плечо, проходящие после остановки. За данный

диагноз говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 75 Вт

проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной

клетке и изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в

отведениях V

. «Двойное произведение» составило 195.

4,V5,V6

Э

-

Хроническая

сердечная

недостаточность

IIА

стадия

определена на основании наличия одышки и отсутствия

признаков правожелудочковой недостаточности.

II ФК по NYHA определен по признакам ограничения

физической активности при привычной физической нагрузке.

Гиперлипидемия обнаружена при определении общего

холестерина и его фракций.

Р2

-

Диагноз обоснован верно.

Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование

функционального класса стенокардии или стадии и

Р1

-

функционального

класса

хронической

сердечной

недостаточности или не обоснована гиперлипидемия.

Р0

-

Диагноз обоснован полностью неверно.

Составьте

и

обоснуйте

план

дополнительного

В

3

обследования пациента.

Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-кардиографии

для оценки систолической и диастолической функций;

определение

креатинина

и

скорости

клубочковой

О

-

фильтрации;

направить

больного

для

проведения

коронарографии (КГ) с целью выработки дальнейшей

тактики

ведения

пациента

(чрескожное

коронарное

вмешательство или аорто-коронарное шунтирование).

План дополнительного обследования составлен и обоснован

Р2

-

полностью верно.

361

План дополнительного обследования составлен верно,

однако нет обоснования

или

Р1

-

не названы один или два дополнительных метода

обследования или обоснование для одного или двух методов

дано неверно.

План дополнительного обследования составлен полностью

;Р0 -

неверно.

Больному

проведена

ЭХО-кардиография.

Фракция

В

4

выброса составила 40%. Какие лечебные мероприятия

необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.

Больным

со

стабильной

стенокардией

напряжения

рекомендуется два направления лечебных мероприятий: 1)

направленные на улучшение прогноза и предупреждения

осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и

выраженности ангинозных приступов для улучшения

качества жизни.

К первым относится: 1) нормализация образа жизни –

регулярные ежедневные аэробные физические нагрузки не

менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей.

Диета с низким содержанием животных жиров, содержащая

много фруктов и овощей, увеличения потребления продуктов

содержащих

омега-3-ненасыщенные

жирные

кислоты

(жирная морская рыба, морепродукты); 2) назначение

дезагрегантной терапии – аспирин 75-150 мг в сутки, при

наличии противопоказаний –

Э

клопидогрел – 75 мг в сутки; 3)

-

гиполипидемическая терапия – аторвастатин 40-80 мг в

сутки или розувастатин 10-20 мг с коррекцией дозы через

1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой

уровень – ХС-ЛПНП менне 1,8 ммоль/л или уменьшение

более, чем на 50% от исходного, если целевой уровень не

может быть достигнут); 4) ингибиторы АПФ, учитывая

наличие сердечной недостаточности и стабильной ИБС; 5)

бета-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой

фракцией выброса и прием бисопролола целесообразно

продолжить терапию бисопрололом).

Так

как

больной

получает

комбинированную

антиишемическую терапию, на фоне которой сохраняется

стенокардия III ФК, необходимо решение вопроса о

показаниях

к

реваскуляризации

(по

результатам

коронарографии).

Р2

-

Выбрана верная тактика лечения больного.

362

Выбраны правильные лечебные мероприятия, однако выбор

не обоснован

Р1

-

или

Выбраны не все лечебные мероприятия, обоснование выбора

верное.

Ответ неверный: названы любые другие лечебные

Р0

-

мероприятия с неправильным обоснованием.

Проведена коронарография. Обнаружен стеноз ствола

В

5

левой коронарной артерии 70%. Какова тактика

дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как

данный вид реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет

Э

-

преимущество

перед

ЧКВ

в

плане

прогноза.

Медикаментозную терапию необходимо продолжить.

Р2

-

Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.

Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не

Р1

-

обоснована или обоснована неверно.

Тактика ведения данного пациента выбрана полностью

Р0

-

неверно.

363

Ситуационная задача №138

ОЗНАКОМЬТЕСЬ

С

СИТУАЦИЕЙ

И

ДАЙТЕ

И

-

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина 37 лет, обратился к врачу с жалобами на головные

боли. Из анамнеза известно, что головные боли появились два

года назад. Появление головных болей связывает с

перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю

после ангины, отметил появление мочи цвета «мясных

помоев», при этом мочеиспускание было безболезненным,

болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных

помоев» регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела

обычный желтый цвет. К врачам не обращался. Эпизод мочи

цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя

год во время ОРВИ. Обследование также не проводилось.

Семейный анамнез: мать – 60 лет, часто болеет ангинами, в

течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в

возрасте 55 лет от онкологической патологии.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24,2

кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 160/100

мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во

У

-

всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: эритроциты 4,57×1012/л, гемоглобин 137

г/л, лейкоциты 5,51×109/л, лейкоцитарная формула не

изменена; тромбоциты 254×109/л, СОЭ 26 мм/час. Общий

холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2

ммоль/л, ХС-ЛПНП 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2

ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-

EPI) = 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота –

0,40 ммоль/л, общий билирубин 7,4 мкмоль/л (непрямой),

АЛТ 39 МЕ/л, АСТ 28 МЕ/л, общий белок 70 г/л, альбумины

36 г/л.

В анализах мочи: отн. плотность 1014, цвет желтый, реакция

кислая, белок 0,88 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения,

лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский – единичные

клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты

+. Суточная протеинурия 500 мг.

УЗИ почек: положение почек обычное, размеры: 11×5,6 см,

364

паренхима 1,7 см. Чашечно-лоханочный комплекс не

изменен. Дополнительных образований и конкрементов не

выявлено.

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический

гломерулонефрит,

симптоматическая

артериальная гипертония или гипертонический вариант.

Э

-

Хроническая болезнь почек IIIа стадии, альбуминурия 2 ст.

(А2, высокая).

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: определен острый, а не

Р1

-

хронический характер заболевания; не оценена или неверно

оценена стадия хронической болезни почек;

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз гломерулонефрита установлен на основании данных

анамнеза о появлении артериальной гипертензии и

макрогематурии через неделю после ангины (вероятный

острый

гломерулонефрит),

о

повторном

эпизоде

макрогематурии на фоне ОРВИ спустя 1 год, а также на

основании обнаружения характерного мочевого синдрома:

протеинурии и эритроцитурии. Не обнаружено клинических

симптомов и объективных данных, свидетельствующих об

урологической патологии.

Диагноз симптоматической

артериальной гипертонии установлен на основании

Э

-

обнаружения стабильно повышенного АД с высоким

диастолическим АД у больного с мочевым синдромом,

характерным для гломерулонефрита. Диагноз хронической

болезни почек установлен на основании симптоматики

гломерулонефрита в течение более 3 месяцев. Диагноз IIIа

стадии хронической болезни почек установлен на основании

СКФ 58 мл/мин (в диапазоне 45-59 мл/мин). Градация

альбуминурии А2 – на основании суточной протеинурии 500

мг (в диапазоне 150 – 500 мг, что соответствует высокой

альбуминурии 30–300 мг/л, или альбумин/креатинин мочи 30-

300 мг/г).

Р2

-

Диагноз обоснован верно.

Диагноз обоснован не полностью:

отсутствует

обоснование

одной

из

характеристик

Р1

-

гломерулонефрита (хронический, артериальная гипертензия

симптоматическая, стадия ХБП).

Р0

-

Диагноз обоснован полностью неверно.

В

3

Составьте

и

обоснуйте

план

дополнительного

365

обследования пациента.

Пациенту рекомендовано: консультации нефролога для

верификации диагноза гломерулонефрита; проведение ЭКГ;

проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда,

диастолической и систолической функции; доплер УЗИ

почек и почечных артерий для оценки состояния почечных

Э

-

артерий и сосудов почек; биохимический анализ крови с

определением уровня кальция, фосфора, калия, натрия для

оценки состояния электролитного обмена и ранней

диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

определение паратиреоидного гормона в крови для ранней

диагностики вторичного гиперпаратиреоза.

План дополнительного обследования составлен полностью

Р2

-

верно.

План дополнительного обследования составлен верно,

однако нет обоснования

или

Не названы один или два дополнительных метода

Р1

-

обследования из списка

или

обоснование для одного или двух назначенных методов

обследования дано не верно.

Не названы три и более дополнительных метода

обследования

или

обоснование назначения трех и более методов обследования

Р0

-

дано неверно

или

план дополнительного обследования составлен полностью

неверно.

Препарат

какой

группы

антигипертензивных

лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в

В

4

составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой

выбор.

Ингибиторы АПФ

или антагонисты рецепторов к

Э

-

ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на

366

их

нефропротективных

свойствах.

Данные

группы

антигипертензивных

препаратов

являются

«золотым»

стандартом при лечении пациентов с ХБП I-III стадии.

Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из

группы ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы

антагонистов рецепторов к ангиотензину II – ирбесартан.

Выбраны верные группы антигипертензивных препаратов,

Р2

-

выбор правильно обоснован.

Выбраны

правильные

группы

антигипертензивных

препаратов, однако выбор не обоснован

Р1

-

или

выбрана только одна группа препаратов, обоснование выбора

данной группы верное.

Ответ

неверный:

названы

любые

другие

группы

антигипертензивных лекарственных препаратов, кроме

Р0

-

ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину

II.

Через 1 месяц регулярной антигипертензивной терапии

(комбинация амлодипина в дозе 5 мг/сутки и препарата из

группы антигипертензивных лекарственных средств,

выбранной

в

прошлом

вопросе)

+

соблюдения

В

5

малобелковой диеты – АД колеблется в пределах 130-