Лекция 12

3. Снотворные средства

Снотворные средства способствуют наступлению сна и нормализуют его показатели (глубину, фазность, длительность). Следует учесть, что бессонница обычно является следствием нервных или соматических болезней, для лечения которых требуется этиотропная, патогенетическая или симптоматическая терапия. Необходимо также отрегулировать режим, отказаться от дневного сна, избегать - стрессовых ситуаций, перед сном - прогулка и спокойные занятия, обстановка должна способствовать наступлению сна. И только при неэффективности этих мер, можно прибегнуть к помощи снотворных средств. Все снотворные средства отпускаются только по рецепту с приложением печати лечебного учреждения «Для рецептов» и личной печати врача.

Таблица 7.

Классификация снотворных средств

Производные барбитуровой кислоты	Производные бензодиазепина	Препараты другого химического строения
Фенобарбитал (люминал) Этаминал-натрий (нембутал) Эстимал (амитал) Циклобарбитал (входит в состав комбинированного препарата «Реладорм» в сочетании с транквилиза-тором диазепамом)	Нитразепам (радедорм, эуноктин, берлидорм) Флунитразепам (рогипнол) Триазолам (хальцион) Мидазолам (дормикум, флормидал) Флуразепам (далмадорм) Лоразепам (толид) Темазепам (ленал)	Зопиклон (имован) Золпидем (ивадал) Доксиламин (донормил) Бромизовал Метаквалон Геминейрин (хлометиазол) Хлоралгидрат Натрия оксибутират Фенибут

Механизм действия снотворных препаратов связан с усилением тормозного влияния в ЦНС гамма-аминомаспяной кислоты (ГАМК) которая является тормозным медиатором ЦНС. Снотворные средства ограничивают поток импульсов из ретикулярной формации и угнетают кору головного мозга.

Выбор снотворного средства зависит от видов нарушений сна. Если нарушен процесс засыпания, то применяют средства короткой и средней продолжительности действия. Если помимо нарушения процесса засыпания, сон поверхностный, сопровождается частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями, то применяют снотворные средства длительного действия. Если сон характеризуется ранним пробуждением, то назначают средства короткого действия в момент пробуждения или длительного действия перед сном.

Phenobarbitalum - фенобарбитал (Б): таб. по 0,05 и 0,1 - по 1 - 2 таб. за 1 час до сна. Действие длится 6-8 часов. Фенобарбитал обладает также противосудорожным действием и применяется для лечения эпилепсии.

Этаминал-натрий - выпускается в порошке; по 0,1 - 0,2 за 30 мин до сна. Действие длится 4-6 часов в/в вводят 5% р-р по 5 - 10 мл.

Aesthimalum - эстимал (Б): таб. по 0,1 и 0,2 - за 15-30 мин до сна. Действие длится 6-8 часов.

Циклобарбитал (таб. «Реладорм») - аналогичен этаминал-натрию.

Nitrazepamum - нитразепам (Б); таб. по 0,005 и 0,01 - по 1 таб. за 30 мин до сна. Действие длится 6- 8 часов.

Флунитразепам - близок к нитразепаму (таб. по 0,002; амп. по 0,002 сухого в-ва с 1 мл растворителя)

Триазолам (таб. по 0,00025 и 0,0005) и мидазолам (таб. по 0,015; амп. 0,5% р-р по 3 мл) - препараты короткого действия, действие наступает через 10-20 мин. длится 2-3 часа.

Zopiklon - зопиклон: таб. по 0,0075 - по 1 таб. перед сном. Действие наступает через 20 - 30 мин, длится 6 часов

Золпидем - препарат короткого действия (2 - 3 часа).

Метаквалон - действие длится 6-8 часов.

Побочные эффекты: в дневное время проявляется последействие: сонливость, вялость, атаксия, нарушение координации движений, снижение работоспособности (эти эффекты наиболее выражены у препаратов средней продолжительности и длительного действия). Для барбитуратов характерна материальная кумуляция (наиболее выражена у фенобарбитала). Барбитураты больше других препаратов влияют на фазовую структуру сна, они укорачивают «быстрый» сон и при их отмене возникает феномен «отдачи» фаза «быстрого» сна увеличивается, сон становится прерывистым и сопровождается обилием кошмарных сновидений. Бензодиазепины (нитразепам и др.), а также зопиклон, золпидем меньше влияют на фазовую структуру сна. Снотворные средства вызывают привыкание и лекарственную зависимость, а после прекращения их применения возникают симптомы лишения (абстиненции) нарушается сон, появляется нервозность и раздражительность, ухудшается общее состояние, возможны нарушения зрения, судороги, ортостатическая гипотензия, поэтому снотворные не рекомендуют принимать более 4 недель, а отменять их надо постепенно (в течение 1 недели). К другим побочным эффектам относятся диспепсия (тошнота, металлический вкус во рту), аллергические реакции. Барбитураты (особенно фенобарбитал) вызывают «индукцию» ферментов и повышают активность ферментной системы печени, поэтому при повторном их применении снотворное действие ослабевает, а метаболизм других препаратов ускоряется. Противопоказания: нарушения функции печени и почек, беременность, особенно первые 3 месяца, не следует назначать во время работы водителям транспорта и людям, деятельность которых требует 6ыстрой реакции. Во время лечения снотворными нельзя применять алкогольные напитки (усиление угнетающего действия на ЦНС), при совместном применении снотворных с анальгетиками, наркотическими средствами, нейролептиками, транквилизаторами наблюдается синэргизм.

Острое отравление снотворными средствами. Может быть намеренным или случайным при передозировке. Симптомы: первоначально-сонливость, апатия, умеренный миоз, брадикардия; в дальнейшем коматозное состояние: потеря сознания, угнетение рефлексов и дыхания, падение АД, отсутствие реакции на болевые раздражения, снижение температуры тела, расслабление скелетной мускулатуры, гиперсаливация; зрачки, первоначально узкие, при нарастающей гипоксии расширяются; нарушается функция почек; смерть наступает от паралича дыхательного центра и нарушения кровообращения. Помощь: промывание желудка, форсированный диурез в сочетании с введением щелочных растворов, в более тяжелых случаях показаны гемодиализ, гемосорбция и перитонеальный диализ; при неглубоком отравлении барбитуратами вводят внутривенно их антагонист бемегрид (0,5% р-р в амп. по 10 мл); применяют кислородотерапию, при необходимости ИВЛ; для профилактики пневмонии - антибиотики; проводят инфузионную терапию - гемодез, полиглюкин; витамины – В1, В6, В12 (не вводить одновременно), витамин С, АТФ; при низком АД - норадреналин; проводить профилактику пролежней.