4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ооо «рлс». – 2004. – 1456 с.

5. Пачес а. И. Опухоли головы и шеи – м.: Медицина, 2000. – 480 с.

Глава 5. Рак кожи, нижней губы, меланома кожи

Рак кожи

Опухоли кожи являются одной из распространенных форм новообразований, часто бывают множественными и отличают­ся сложностью гистогенетических классификаций. Наблюда­ются преимущественно опухоли эпидермального происхожде­ния.

В группу эпителиальных злокачественных опухолей входят опухоли с местнодеструирующим ростом (базалиомы) и рак кожи. Они отличаются относительной длительностью и добро­качественностью течения.

Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Так, в Австралии, где рак кожи занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмиг­рантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет раком кожи относительно редко.

По данным некоторых исследователей рак кожи у жителей Центральной Африки составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, например, у большинства белого населения рак кожи возникал на участках кожи, незащищенных от солн­ца. В то же время у негров рак кожи появлялся на фоне рубцовых хронических воспали­тельных очагов. Болгария также относится к странам с высоким уровнем заболевае­мости раком кожи и составляет 36,6 на 100 тыс. населения, в то время как в Англии – стране с минимальной инсоляцией, рак кожи равен 1,9 на 100 тыс. населения.

На протяжении последних 35 лет (1970-2005) в Республике Казахстан в структуре онкологической заболеваемости рак кожи почти постоянно занимает 2-3-е место, (при доле 10,5%), уступая 1-ое и 2-е место раку легкого и желудка, и имеет тенденцию к увеличению. Если заболеваемость в 1970 году равнялась 15,3°/₀₀₀₀, то в 2005 году составила 18,4°/_0000.

Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее чаще встре­чается рак кожи у людей старше 70 лет.

При сравнительно большой частоте злокачественных опухо­лей кожи смертность от этих заболеваний невелика и состав­ляет 0,8-0,9 на 100000 населения, что свидетельствует о значительных успехах, достигнутых при лечении этих форм опухолей.

К факторам, определяющим различную частоту злокачест­венных опухолей кожи в разных географических зонах, могут быть отнесены интенсивность пигментации кожи, степень на­пряжения солнечной радиации, длительность пребывания оп­ределенных групп населения на открытом воздухе и др. Базалиома и рак кожи значительно чаще наблюдаются у сельских жителей. Это связано с большей подверженностью открытых частей тела солнечной радиации.

На коже головы, лица и шеи новообразования наблюдаются часто и имеют различный генез.

У большинства больных злокачественные опухоли кожи возникают в области лица, волосистой части головы и шеи. Среди всех больных со злокачественными опухолями кожи, локализация их на голове и шее встречается в 89%. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (почти 30%), век (20%), щек (15%). Почти в 10% случаев наблюдается первичная множественность опухолей.

В области головы и шеи опухоли кожи чаще бывают доброкачественными, значительно реже наблюдаются злокачественные новообразования. Базалиомы занимают промежуточное положение – они обладают преиму­щественно местнодеструирующим ростом.

Могут встречаться опухоли наружного слухового прохода, исходящие из клеток, продуцирующих серу, цилиндромы, опу­холь Шпиглера или тюрбанная опухоль и т. д. Кстати, указанная цилиндрома, развивающаяся исключительно в коже волосистой части головы и имеющая всегда доброкачественное течение, отличается от цилиндром больших и малых слюнных желез, где они характеризуются злокачественным течением. Согласно морфологическим исследова­ниям, опухоль Шпиглера является дисэмбриогенетической и генетически связана с потовыми железами и волосяными фолликулами.

Злокачественные опухоли кожи возникают из различных тканевых зачатков, однако чаще бывают эпителиальные. Опухоли из нервных, мышечных и других тканей встречаются редко. Эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97,7% и локализуются преимущественно в области лица.

Предопухолевые процессы

Нередко возникновению злокачественных опухолей кожи предшествуют различные предопухолевые и некоторые другие патологические состояния. Это положение касается преимуще­ственно развития плоскоклеточного рака и почти не относится к базалиомам, происхождение которых многими связывается с дисэмбриогенетическими процессами.

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1. Пигментная ксеродерма.

2. Болезнь Боуэна.

3. Болезнь Педжета

4. Эритроплазия Кейра.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1. Кератопреканцерозы (старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома).

2. Все приобретенные патологические состояния кожи.

Пигментная ксеродерма. Хроническая врожденная дистрофия кожи, описанная в 1870г. Kaposi и связанная с конституционной сверхчувствительностью кожи к солнечной радиации. В раннем детском возрасте (2-3 года) в весенний или летний период на открытых частях тела появляются красные пятна, шелушение, сухость. В дальнейшем возникают атрофические пятна, телеангиоэктазы, различная степень пигментации в виде лентиго и веснушек. На отдельных участках появляются трещины, гиперкератоз, бородавчатые разрастания. Заключительной фазой этих изменений является развитие плоскоклеточного рака кожи (с изъязвлением, метастазами). Лечение пигментной ксеродермы симптоматическое. Открытие участки кожи необходимо защищать от солнечных лучей, применять фотозащитные мази, а при сухости кожи – индифферентные жирные кремы. Участки, в которых возникает рак, следует подвергать электрокоагуляции, в отдельных случаях допустимо лучевое лечение (близкодистанционная рентгенотерапия).

Болезнь Боуэна. Описана Bowen в 1912 г. В настоящее время большинство исследователей считают заболевание внутриэпидермальной формой рака. Характеризуется появлением одного, а иногда множественных очагов пятнистоузелковых высыпаний, покрытых чешуйками и пороками. При слиянии их образуются бляшки неправильной формы желто-красного цвета. По снятии корок, покрывающих бляшки, видна сосочкового вида, а иногда и гладкая влажная поверхность – экзематозный тип. В других случаях бляшки покрыты сухими корками (гиперкератоз) – бородавчатый тип. Чаще поражается кожа туловища. Течение медленное, годами, однако с постоянным развитием рака, характерной особенностью которого является быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Морфологическая болезнь Боуэна характеризуется гиперкератозом, акантозом. Встречается гигантские эпителиальные клетки с большими ядрами в виде комков. В роговом слое обнаруживаются «круглые тельца» и зерна. Базальный слой сохранен.

Лечение хирургическое (электрохирургическое иссечение, криодеструкция). Возможна близкодистанционная рентгенотерапия.

Болезнь Педжета. Типичная локализация на коже околососкового поля в настоящее время большинством авторов рассматривается как своеобразная форма рака молочной железы, возникающая из выводных протоков. Поражение кожи вне ареолы и соска наблюдается крайне редко, обычно в области наружных половых органов, промежности. Заболевание проявляется экземоподобным поверхностным изъязвлением кожи с образованием темно-красной, местами влажной, местами покрытой корками поверхности. Рубцевания при этом не происходит, зона экзематозного поражения постепенно расширяется.

При гистологическом исследовании характерно наличие округлых или овальных клеток с пенистой цитоплазмой и слабоокрашенным округлым ядром (клетки Педжета). Большинство клеток Педжета располагается в базальном слое, где образуется ячейки различной величины.

Эритоплазия Кейра. Характеризуется образованием ограниченного узелка размером от чечевидного зерна до 1-2 см. Типичной локализацией является головка полового члена и препуциальный мешок. Может поражать и наружные половые органы женщин. Обычно наблюдается у лиц пожилого возраста.

Процесс протекает медленно, иногда годами. Появление изъязвления или ограниченного папилломатозного роста указывают на развитие плоскоклеточного рака. При этом рано возникают регионарные (паховые) метастазы. Морфологический процесс характеризуется утолщением эпидермиса, акантозом.

Эпителиальные клетки связаны между собой в виде сети. Часто встречаются клетки с крупными ядрами. Эритроплазию Кейра, как и болезнь Боуэна, многие авторы рассматривают как внутриэпидермальный рак, в связи с чем лечение должно проводиться, как при раке.

К группу кератопреканцероза могут быть отнесены старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома. Они наблюдаются у лиц пожилого возраста обычно на незащищенных участках тела и проявляются сухостью, морщинистостью кожи с отрубевидным шелушением и телеангиэктазами (при старческой атрофии) или образованием желтовато-бурых или бледно-розовых пятен с шероховатой, бородавчатой поверхностью (при старческом кератозе). При кератоакантоме возникают полусферические узелки диаметром не более 20 мм с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами, а при кожном роге – возвышающийся над поверхностью кожи роговый конус. Развитие рака на фоне этих изменений наблюдается в 10-15-25 %.

Факультативными предраками также являются длительно не заживающие язвы и рубцы (трофические язвы при варикозном расширении вен, язвы на рубцах после ранений, в окружности остеомиелитических свищей, рубцы после химических, термических ожогов и воспалительных заболеваний).

Фоном для развития рака кожи могут служить хронические дерматиты, связанные с действием рентгеновских лучей, радия, радиоактивных изотопов, а также определенных химических веществ (мышьяк и его соединения, продукты переработки каменного угля, нефти, горючих сланцев и др.). Эти изменения наблюдаются обычно у лиц, в силу своих профессий подвергающихся воздействию указанных факторов.

Хронический рентгеновский (радиевый) дерматит проявляется атрофией кожи и образованием телеангиэктазией и участков гиперкератоза, пигментации и депигментации кожи. Волосы на этих участках выпадают. Иногда возникают трещины и язвы с острыми краями без воспалительных явлений. Для развития рака характерно образование папиллярных разрастаний. Обычно развивается плоскоклеточный рак.

Среди эпителиальных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%). Плоскоклеточный рак наблюдает­ся реже (18-25%), и еще реже встречаются переходные и прочие формы. Следует выделять рак из придатков кожи, возникающий из эпителия эндокринных или апокринных (потовых желез) и сальных желез. В большинстве случаев он имеет строение аденокарциномы, однако часто, особенно в области головы и шеи, отличается низкой степенью дифференцировки и протекает крайне злокачественно.

Плоскоклеточный рак и базалиома кожи обычно распространяются неравномерно во всех направлениях как поверхностно, так и в глубину. И так как параллельно с ростом опухоли происходят некротические процес­сы, то образуются дефекты кожи – язвы. Они постепенно увеличива­ются в диаметре, достигая в запущенных случаях огромной величины.

Метастазирование рака кожи в области головы и шеи наблюдается в среднем в 1–2% при инфильтративной и глубоко проникающей форме и при раке из придатков кожи (чаще при распространенных процессах). Иногда наблюдаются метастазирование при запущенном раке кожи волосистой части головы, щеки и височной области. Метастазы локализуются чаще в околоушных и шейных лимфатических узлах (подчелюстной области). Метастазы в отдаленные органы наблюдались лишь при раке из придатков кожи (в легкие, кости, молочные железы).

Клиника злокачественных эпителиальных опухолей

Клиническое течение базалиомы в большинстве случаев разнообразное и зависит от локализации и клинической формы опухоли. Обычно вначале на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой. Гноя обычно не бывает. Если корочку удалить, то вскоре она образуется вновь. Язва и уплотнение вокруг нее постепенно увеличиваются. Процесс длится месяцами, и часто больные обращаются к врачу спустя год и более после появления уплотнения. Базалиома чаще всего локализуется на лице и именно в области эмбриональных линий соединения лицевых складок: на крыльях век, линии наружных углов глаз и виска. Базалиома чаще всего развивается в виде одиночного узла у людей старше 50 лет, однако нередко наблюдается и в других возрастных группах.

В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста, однако практически это имеет мало значения. Во всех случаях базалиома начинается с появления опухолевого узла, а изъязвление наступает позже и может занимать ограниченный участок кожи.

Клиническое течение рака кожи более быстрое по сравнению с базалиомой, несколько чаще рак кожи встречается у мужчин и наблюда­ется преимущественно в возрасте 40–70 лет. Чаще всего располагается на коже спинки и крыльев носа (28%), ушной раковины (14%), скуловой области и волосистой части головы. Начальная стадия рака кожи головы и шеи в отличие от базалиомы во многом зависит от тех патологических процессов, которые предшествовали его появлению. На их фоне появляется уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться, иногда опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией, и, наконец, некоторые имеют папиллярную форму роста.

Выделяет следующие клинические формы рака кожи: 1) поверхностную; 2) инфильтрирующую или глубокопроника­ющую; 3) папиллярную. Понятно, что это подразделение нужно понимать условно и что между основными формами роста рака кожи есть много переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет большое практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, методе лечения и прогнозе.

Поверхностная форма рака кожи встречается наиболее часто и вначале проявляется в виде уплотнения или пятна. Вскоре над ними появляются эрозия и мокнутие, затем корочка, которую больные обычно сдирают. Круглые язвы обычно встречаются на веках и крыльях носа. Процесс протекает незаметно и медленно, образуется язва с валикообразным уплотнением вокруг нее и под основанием.

Инфильтрирующий рак кожи протекает быстро, опухоль распространяется в подлежащие ткани. Вырастают плотные узлы, они вскоре изъязвляются и образуется кратерообразная язва. При таких формах рака наблюдаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Неблагоприятной формой следует считать папиллярный рак кожи, встречающийся значительно реже.

Клиническое течение рака из придатков кожи в области головы и шеи всегда исключительно злокачественное. Обычно эти виды рака кожи имеют инфильтрирующую форму, дают метастазы и их необходимо выделять в самостоятельную группу.

Диагностика рака кожи

Диагностика злокачественных опухолей кожи в большин­стве случаев несложная, однако нередко возникают трудности и некото­рые сомнения. Они наблюдаются при доброкачественных опухолях, опухолеподобных поражениях и различных заболеваниях кожи (грибко­вые поражения, дерматиты, экзема и др.). Нередко затруднения в дифференциальной диагностике встречаются при меланоме, ангиоэндотелиоме. Во всех этих случаях нужно помнить о часто встречающемся признаке рака кожи — несколько выступающем над ко­жей плотном валике или венчике вокруг эрозии или язвы кожи.

Цитологи­ческий метод исследования пунктата, отпечатков или соскобов является ценным и его следует применять шире. Цитологиче­ское исследование при пигмен­тных опухолях и раке кожи является важным методом диаг­ностики, который обеспечивает в большинстве случаев правиль­ный ответ (85-88%).

Из всех методов цитологического исследования лучшим является соскоб с поверхности опухоли с последующей окраской препаратов гематоксилин-эозином. Этому способу окраски уступают окраски по Паппенгейму и Гимзе – Романовскому, которые не выявляют четко структуры ядра и цитоплазмы, требуют много времени и специально оборудованной лаборатории.

В каждом случае подозрения на рак кожи необходимо сделать би­опсию, тогда и диагностических ошибок будет меньше: будет установлено микроскопическое строение опухоли, уточнена методика лечения. При подозрении на меланому биопсию делать не следует и лучше произ­вести широкое иссечение с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией.

Лечение рака кожи

Лечение больных базалиомой и раком кожи в области головы, лица и шеи осуществляется с учетом многих обстоятельств, но главными из них являются распространенность и локализация опухолевого про­цесса. Используются лучевой, хирургический, комбинированный, лекар­ственный методы. Однако в последнее десятилетие появились новые возможности в лечении злокачественных опухолей кожи с помощью лазерной техники и аппаратов для криогенного воздействия.

Следует особенно подчеркнуть, что при лечении базалиом и рака кожи недопустим шаблонный подход к выбору того или другого метода. Именно этим часто объясняются неудачи ле­чения. Даже при самых ограниченных поражениях перед на­чалом лечения необходимо разработать детальный индивидуальный план. При этом следует учесть локализацию опухоли, форму ее роста, стадию, гистологическую структуру, сопутст­вующие воспалительные и рубцовые изменения, а также об­щее состояние больного. Необходимо учитывать и возмож­ность наилучшего косметического и функционального резуль­тата, но без ущерба радикальности лечения.

Лучевое лечение в настоящее время наиболее распростране­но. Оно применяется самостоятельно или как компонент ком­бинированного метода. Используют радиевую терапию, воздей­ствие рентгеновскими лучами и их сочетание. Наибольшее практическое применение получила короткодистанционная рентгенотерапия, хотя некоторые авторы отдают предпочтение гамма-терапии. Преимущество короткодистанционной рентгенотерапии заключается в возможности получения оптимальной очаговой дозы в опухоли при условии щажения окружающих тканей. Недостаток ее – резкое снижение дозы уже на глубине первых миллиметров толщи кожи.

В зависимости от локализации, формы и размера опухоли для облучения подбирают тубус с круглым или овальным се­чением. В поле облучения следует включать не только опухоль, По и прилежащие к ней зоны внешне неизмененных тканей на ширину 0,5 см от края опухоли.

Короткодистанционную рентгенотерапию как самостоятель­ный метод целесообразно применять при небольших опухолях (I-II стадии) кожи лица (носа, носощечной складки, щек, внутреннего угла глаза), туловища, особенно при первично-множественных очагах. При больших опухолях или проникаю­щих в глубину более чем на 2см (III стадия) короткодистанционная рентгенотерапия может быть использована как компо­нент сочетанной лучевой терапии (например, в сочетании с дистанционным гамма-облучением).

При обширных поражениях (III стадия) обычно применяется сочетанное лучевое или комбинированное лечение. В этих случаях предпочтительна дистанционная гамма-терапия. Количество полей определяется размером и локализацией опухоли. У ряда больных целесообразно сочетать дистанционную гамма-терапию с короткодистанционной рентгенотерапией, особенно при экзофитных опухолях. Это позволяет подвести большую дозу к опухоли с меньшим повреждением окружающих тканей.

Хирургический метод лечения базалиом и рака кожи ряд авторов считают методом выбора. Оно может быть представлено в следующих вариантах.

1. Хирургическое (ножевое) иссечение опухоли как самостоятельный метод лечения. Этот вариант может быть использован при ограниченных поражениях (I стадия) и при лока­лизации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не приведет к обезображивающим рубцам.

2. Электрокоагуляция и электроэксцизия опухоли. Электрокоагуляция как самостоятельный метод в настоящее время применяется мало и лишь при очень небольших опухолях. Более широко используется электроэксцизия. Электроэксцизия как самостоятельный метод лечения весьма целесообразна при раке ушной раковины и околоушной области, особенно при инфильтративном росте опухоли, при рецидивах рака кожи, возникших после лучевого лечения, а также при особых формах рака, когда невозможна лучевая терапия (рак на фоне рубцов после ожогов, трофических язв, волчанки и др.).

3. Хирургическое и электрохирургическое иссечение как компонент комбинированного метода. Этот вариант применяется для лечения обширных, особенно глубоко проникающих форм (III стадия), при опухолях, резистентных к лучевому воздействию, и при рецидивах, когда еще возможен лучевой компонент. Так, при раке кожи век или углов глаз с распространением на глазное яблоко после предоперационной дистанционной гамма-терапии целесообразна электрохирургическая экзентерация орбиты.

4. Методика криогенной деструкции использует жидкий азот. С помощью специальной аппаратуры (криозонды) производится замораживание опухоли. Этот метод можно использовать амбулаторно, он не требует анестезии и дает весьма благоприятные косметические результаты.

Основным теоретическим фундаментом для применения этого метода в онкологии явились криобиологические исследования. Было показано, что практически любую опухоль можно разрушить с помощью глубокого охлаждения, что степень и объем деструкции ткани зависят от температурновременных параметров (уровня исходной температуры криовоздействия, скорости и времени охлаждения ткани, скорости отогрева). Изме­няя параметры криовоздействия, можно регулировать получение зон замораживания, а соответственно и некроза. Управляемость процессом криовоздействия – одно из наиболее существенных достоинств метода.

Критической температурой для гибели опухоли является уровень температур, соответствующих приблизительно – 20°С. Клетки, оставши­еся за пределом этой температуры, т. е. в интервале более высоких температур, имеют возможность выжить. Отсюда следуют два важных вывода: 1) зона замораживания всегда больше зоны некроза (исключение составляет лишь ткань мозга, где имеется равенство этих значений); 2) необходим четкий контроль за процессом криовоздействия в ткани, поскольку в онкологии требуется гарантированное разрушение заданного объема ткани.

Криогенный метод создал новые возможности лечения опухолей век, ушной раковины, кожи носа. При опухолях, распространя­ющихся на конъюнктиву глазного яблока, представляется возможным сохранить целость органа зрения. Криогенный метод оказался эффектив­ным при радиорезистентных опухолях кожи; лучевые реакции и пораже­ния кожи после лучевой терапии рака не являются противопоказанием к криовоздействию. Практически метод не имеет противопоказаний при доброкачественных и злокачественных опухолях кожи, если не считать распространенные новообразования с прорастанием в кости лицевого скелета и черепа. Он с успехом применялся у пожилых и престарелых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно­сосудистой и дыхательной систем. Проведение криовоздействия в боль­шинстве случаев не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерация тканей и эпителизация происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений кожи.

Разрабатывается методика лечения опухолей кожи с помощью лазерной аппаратуры. Лазерным облучением можно добиться излечения базалиомы и рака кожи. Однако успеха можно добиться только при раке I – II стадии и небольших рецидивах, т. е. таких новообразованиях, лечение которых не представляет затруднений другими современными методами и более дешевыми аппаратами, чем лазерные установки. Исследования, несомнен­но, должны быть продолжены и тогда можно будет ответить на главный вопрос – показания к применению лазерных лучей.

Хирургическое удаление опухоли с первичной кожной плас­тикой следует считать показанным даже при обширных опухолях, но не распространяющихся на подлежащие хрящ или кости.

Большое внимание следует уделять пластическому закрытию дефектов после иссечения первичных и рецидивных злокачест­венных опухолей кожи.

Лечение метастазов. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опу­холи.

Хирургическое удаление метастазов – ведущий метод. Отно­сительно редкое метастазирование при раке кожи позволяет предпринимать оперативное вмешательство лишь при клиниче­ски определяемых метастазах или при выявлении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические.

Характер операции зависит от локализации первичной опухоли. При раке кожи лица и головы поражаются лимфатические узлы шеи. Их удаляют путем фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки или операции Крайля. При опухоли в обла­сти век, угла рта, носа, щеки возможны метастазы в лимфати­ческие узлы околоушной области. В этих случаях целесообраз­но удаление их сочетать с паротидэктомией (с сохранением ветвей лицевого нерва), чем достигается больший радикализм.

При огра­ниченно подвижных метастазах следует проводить комбинированное лечение, предпосылая операции облучение (дистанци­онная гамма-терапия).

По сводным статистическим данным результаты лечения рака кожи I – II стадии вполне удовлетворительны и процент излеченности достигает до 95%, при III стадии этот показатель не превышает 42 – 57%.

Рак нижней губы, клиника, диагностика, лечение

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак губы занимает пятое – седьмое место (3–8%). В южных районах СНГ рак губы встречается чаще, чем в северных. У жителей сельской местности рак губы наблюдается в 2 раза чаще, чем у городских жителей. Чаще всего поражается раком нижняя губа. Paк верхней губы наблюдается редко и встреча­ется не более чем в 3-5% всех злокачественных поражений губ. Объяснений этому факту дается много, однако достаточно удовлетворительного не имеется.

Подкожная клетчатка и потовые железы в красной кайме отсутствуют, а сальные железы в основном сосредоточены в углах рта и на верхней губе, а на нижней их очень мало. Поэтому естественная смазка слизистой потом и жиром, играющие большую защитную роль, в истонченном эпителиальном покрове красной каймы недостаточна. Это в большей степени выражено на нижней губе, чем в области верхней. В то же время нижняя губа в функциональном отноше­нии более активна и подвижна.

Именно этими анатомо-физиологическими особенностями можно объяснить зна­чительно большую частоту поражения воспалительными, предраковыми заболе­ваниями и раком нижней губы по сравнению с верхней.

Раком губы страдают преи­мущественно мужчины; на долю женщин приходится 3-8,5%. Столь большая разница в заболеваемости между женщинами и мужчинами пока необъяснима. У женщин по сравнению мужчинами несколько чаще наблюдается рак верхней губы. Рак губы чаще встречается в возрасте 40-60 лет.

На протяжении последних 35 лет в Республике Казахстан ежегодно число боль­ных впервые в жизни установленным диагнозом рак губы на 100000 населения непрерывно снижается. Так с 5,1⁰/₀₀₀₀ в 1970 году снизилось до 1,5⁰/₀₀₀₀ в 2005 году.

Высокий уровень заболеваемости отмечается в Восточно-Казахстанской (2,8⁰/₀₀₀₀), Акмолинской (2,7⁰/₀₀₀₀), Павлодарской (2,6⁰/₀₀₀₀), Карагандинкой (2,3⁰/₀₀₀₀), а низкий – в Кызылординской (0,3⁰/₀₀₀₀), Мангистауской (0,5⁰/₀₀₀₀), Атырауской (0,6⁰/₀₀₀₀) областях.

Благодаря своему расположению и доступности для осмотра, рак губы распознается в ранних стадиях. По статистическим данным 2005 года в РК, среди первично выявленных 232 больных раком губы, удельный вес в I – II стадиях составил 88,6%, в IV стадии – 1,3%.

У людей мо­ложе 40-летнего возраста рак губы встречается крайне редко (0,2⁰/₀₀₀₀). Заболевае­мость повышается пропорционально возрасту. Так, у людей в возрасте 50-60 лет она равняется 22,4⁰/₀₀₀₀, а старше 70 лет – 48,8⁰/₀₀₀₀.

Факторы внешней среды, к которым относятся механические, химические, термические и актинитического (солнечной инсоляции) характера, длительное время воздействую­щие на покровные ткани губ.

Говоря о роли механического фактора, необходимо отметить, что в анамнезе боль­ных раком губы довольно часто фигурирует указание на наличие многократной меха­нической травмы губы кариозными или острыми краями корней зубов, зубными кам­нями, неправильно сделанными протезами или коронками, а также вредных привычек "прикусывание" губы.

В этиологии патологических изменений красной каймы губ важную роль играют неблагоприятные метеорологические условия, так как среди больных раком губы чаще всего лица, подвергавшиеся в течение длительного периода своей жизни резким ат­мосферным влияниям внешней среды – воздействию солнечного света, резких коле­баний температуры воздуха, холодных и горячих знойных ветров. Это в основном земледельцы, пастухи, рыбаки, лесники, дорожные строители и т.д. у которых чаще возникают метериологический хейлит, трещины губ.

Важнейшую роль в возникновении рака губы играет курение табака, которое совмещает в себе влияние трех факторов: механического – давление трубкой или трение мундштука, химического – воздействие канцерогенных продуктов сгорания табака (3-4 бенз(а)пирен, фенол, антрацен, креозот, трехвалентный мышьяк, ртуть, висмут, радиоактивный полоний-210, жидкие смолы и т.д.), термического – микро­ожоги догорающей самокрутки, сигарет и при этом обжигают губы, если их докури­вают полностью. Известно, что температура в зоне сгорания табака достигает 650-850⁰.

Раздражают слизистую оболочку губ постоянный прием острой, горячей, пряной пищи, алкоголь, закладывание между губой и слизистой десны "наса". Определенная роль придается алиментарным факторам в виде нарушения ритма и полноценности питания, особенно недостаток витамина А, вызывающего нарушение процессов кератинизации.

В большинстве слу­чаев раку нижней губы предшествуют различные патологиче­ские состояния – предопухолевые заболевания, лечение кото­рых является реальной профилактикой рака губы.

К предопухолевым заболеваниям нижней губы с низкой частотой озлокачествления (факультативным) следует относить развивающийся медленно диффузный дискератоз, при котором вся красная кaймa теряет свой обычный блеск, ста­новится тусклой, cyxoй, эпителиальный покров шелушится трескается, грубеет. К предопухолевым процессам с высокой частотой озлокачествления (облигатный) относятся очаго­вые дискератозы и папилломы.

При дискератозе происходит нарушение физиологического процесса ороговения, развивается дегенеративно-пролифера­тивный процесс. Мальпигиев слой при этом своеобразно изме­няется, происходит частичная дискомплексация клеток, увеличивается объем клеток, учащаются митозы.

0чаговый дискератоз проявляется в виде продуктив­ной и деструктивной форм. Первая форма характеризуется избыточным ороговением, когда в одних случаях формируются участки лейкоплакии с плоскими выступами на красной кайме, в других – участки гиперкератоза с шиповидными, рого­выми выступами, из которых иногда развивается шероховатый выступ, напоминающий кожный рог. Деструктивные формы очагового дискератоза характеризуются появлением на крас­ной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный покров в таких случаях резко истончается, буквально до 2-­4 слоев клеток. Параллельно с деструктивными происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта погружаются в подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты.

Папилломы обычно четко отграничены и вдаются в тол­щу губы. Поверхность их ворсинчатая или шероховатая, иног­да покрыта роговыми массами и тогда следует говорить о па­пилломе с ороговением. При папилломе особенно выражен пролиферативный процесс. Папиллому губы следует рассматривать как необратимое прогрессирующее предопухолевое заболевание с тенденцией к озлокачествлению. Лечение папил­ломы состоит в хирургическом удалении очага или криогенном воздействии.

При диффузном дискератозе следует прежде всего отказать­ся от курения, провести санацию полости рта, а для лиц, работающих на открытом воздухе, систематически смазывать красную кайму губ сливочным несоленым маслом. Если, не­смотря на упорное лечение, процесс рецидивирует, следует перевести больного на работу в закрытое помещение. При прогрессировании процесса может быть показано иссечение красной каймы с последующей пластикой слизистой оболочкой нижней губы. Очаговый дискератоз в зависимости от размеров, локализации и распространенности может быть подвергнут электрокоагуляции, кpиoгeннoмy воздействию или иссечению с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме. При подозрении на злокачественное превращение сле­дует производить биопсию.

Абразивный хейлит Манганотти поражает преимущественно красную кайму нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Отмечается периодически спон­танное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.

Клиническая картина довольно характерна: на красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги – некровоточащие эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии по­являются корки, снятие которых приводит к кровотечению.

Эрозии могут самопроизвольно эпителизироваться и тогда поверхность приобре­тает серовато-розовый цвет. Через 1-3 недели вновь образуется эрозия иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплот­нено. Постепенно увеличиваясь в размере, эрозия может распространиться на боль­шую часть красной каймы.

Кератоакантома – опухоль округлой формы, плотноэластической консистен­ции, выступающая над поверхностью губы в виде полушара с кратерообразным запа­дением в центре, которое заполнено роговыми массами. При снятии роговых масс образуется язва с сухим ворсинчатым дном. Язва никогда не кровоточит и не имеет отделяемого, имеет блюдцеобразную форму, безболезненная. Однако, уплотнение, исчезновение ороговения, изъязвление поверхности, выворот валикообразного края язвы, инфильтрация подлежащих тканей являются признаками озлокачествления ке­ратоакантом.

На нижней губе рак обычно локализуется несколько в сто­роне от средней линии. В углах рта опухоль возникает редко. Рак нижней губы может выглядеть в виде опухоли, имеющей сходство с бородавкой, или в виде трещины. Иногда злокаче­ственная опухоль очень медленно увеличивается и ее инфиль­тративные свойства не проявляются. В других случаях ин­фильтрация довольно быстро распространяется сначала на одну половину, затем на всю губу. Почти всегда росту раковой опухоли сопутствуют распад и вторичная инфекция.

Патологическая анатомия. Рак губы возникает из многослойного плоского эпителия красной каймы и поэтому имеет строение плоскоклеточного paкa. Кожа и слизистая оболочка поражаются обычно вторично. Плоскоклеточный рак бывает ороговевающим: в 80,5-95% случаев. Ороговевающий рак губы растет сравнительно медленно, распространяясь более в ширину, чем в глубину, и при этой форме метастазы развиваются, как, пра­вило, поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характе­ризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В 0,5-2% случаев встречается базальноклеточный рак.

Рак губы местно распространяется на окружающую кожу и слизистую оболочку полости рта, в далеко зашедших случаях переходит на слизистую щеки и челюсти, разрушая их и вызывая образования обширных язв.

Особенностью метастазирования рака губы является то, что отдаленные гематогенные метастазы развиваются исключительно редко. Метастазирует рак губы преимущественно по лимфатической системе. В первую очередь метастазами поражают лимфатические узлы подбородочный и подчелюстной областей, реже глубокие шейные, расположенные по ходу яремной вены. Примерно в 15-20% случаев метастазы в подчелюстные лимфатические узлы бывают двусторонними.

Клиника. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и проявляется местными и регионарными изменениями, часто ему предшествуют предопухолевые заболевания, что в значи­тельной мере определяет его течение. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе. Обычно на измененной губе, в пе­реднем ее крае появляется шероховатое уплотнение, по внеш­нему виду напоминающее струп. Уплотнение постепенно увеличивается. Если поверхностные роговые массы удалить, что часто делают сами больные, то обнажается розовая, кровото­чащая поверхность новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается корочкой, края утолщаются и появляется неболь­шой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить ощупыванием сначала здоровой части губы, а затем измененной. Если же прощупывать губу, захватывая ее двумя пальцами, то начальные признаки рака ускользнут.

В клиническом течении рака губы можно различить несколькo форм. Папиллярная форма развивается чаще всего из папилломы: последняя округляется, на ее поверхности появляется изъязвление, основание становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и об­разуется язвенная поверхность.

Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне диф­фузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мeлкие выросты на губе. В дальнейшем эти выросты сливаются между собой и охватывают всю губу, напоминая цветную капусту. Пpoцecc длится долго, по­степенно увеличиваются инфильтрация подлежа­щих ткaнeй, распад опухоли.

Две описанные формы рака губы по типу роста относятся к экзофитным опухолям.

На фоне эритроплакии и других видов деструктивного дискератоза часто развивается язвенная форма рака губы. Язва углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном; края ее приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. При ощупывании язва безболезненна, края и основание ее плотные и границы инфильтрации теряются в окружающих тканях. При присоединении воспалительных явлений появляется болезненность. В тех случаях, когда инфильтративные процессы мягких тканей протекают очень быстро сравнительно с процессами дест­рукции, следует выделять язвенно-инфильтративную форму рака губы. При ней область опухолевой инфильтрации значительно больше язвы, имеющей неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Две последние клинические формы относятся к эндофитному paку губы, oн протекает более злокачественно.

Meждy экзофитными и эндофитными формами рака наблю­даются многие переходные формы, имеющие общие черты, которые особенно выявляются в поздних стадиях развития про­цесса. Язва при раке губы, оставленном без лечения, своим дном достигает мышечного слоя, распространяется на кожу и слизистую оболочку, разрушая иx. 3атем процесс распростра­няется на нижнюю челюсть и щеки. Появляющиеся метастазы в подбородочной или подчелюстных областях спаиваются с нижней челюстью, прорастают кожу, образуются распадающие­ся и кровоточащие узлы.

I стадия – ограниченная опухоль или язва диаметром до 1 см в наибольшем измерении в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы. Метастазов нет (T₁N₀M₀).

IIа стадия – опухоль или язва, также отграниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем размером до 2 см в наибольшем измерении, инфильтрирующая подлежащие ткани на глубину до 1 см. Метастазов нет (T₂N₀M₀).

IIб стадия – опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1-2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах (T₁N₁M₀, T₂N₁M₀).

IIIа стадия – опухоль или язва до 3 см в наибольшем измерении, занимающая большую часть губы с прорастанием ее толщи или с распространением на угол рта, щеку или мягкие ткани подбородка, метастазов нет (T₃N₀M₀).

IIIб стадия – опухоль или язва той же величины или меньше, но с наличием в подбородочной или подчелюстной областях ограниченно подвижных метастазов (T_2-3N₂M₀).

IVа стадия – распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее, с распространением не только на угол рта и подбородок, но и на костный скелет челюсти, язык, кожу шеи. Метастазов нет (T₄N₀M₀).

IVб стадия – опухоль той же величины и местной распространенности, имею­щие неподвижные метастазы в лимфоузлах или меньшей степени распространеннос­ти с наличием метастазов как в регионарных лимфоузлах, так и в отдаленных органах (T₄N₃M₀ или T_2-4N_1-3M₁).

Диагностика. Описанные основные признаки рака губы позво­ляют в большинстве случаев правильно поставить диагноз. При этом следует учесть существовавшие ранее предопухоле­вые изменения слизистой оболочки губы. Учитывают такие моменты, как периодическая смена роговых корочек, увеличе­ние изъязвления, кровоточивость, безболезненность уплотне­ния краев и основания язвы.

Основанием для предположения о наличии рака служит указание на то, что плот­ное образование или изъязвленный участок, возникшие на здоровой или воспаленной губе, постепенно увеличиваются в размерах, основание уплотняется, используемые лекарственные средства мазевого характера не дают желаемого эффекта.

Следующим этапом является выяснение факторов, способствующих заболеванию. Необходимо выяснить, не связана ли работа больного с длительным пребыванием на солнце и обветриванием, имеется ли контакт с профессиональными вредностями, ку­рит ли больной, способ курения.

Объективное обследование. При осмотре обращают внимание на конфигурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участка. Пальпируя опухоль, оценивают консистенцию, размеры, протяженность язвы и инфильтрата, болезненность и связь с окружающими тканями. Если пораженный участок покрыт корками, их следует осторожно снять, обращая внимание на дно изъязвления, его глубину и характер краев.

Осматривают полость рта для выявления кариозных зубов с острыми краями, металлических коронок и протезов, воспалительных процессов десен. Пальпируют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфоузлы, обращая внимание на их консис­тенцию, подвижность и размеры.

Клинические и биохимические лабораторные исследова­ния крови для диагностики рака губы значения не имеют, тем не менее общий анализ крови входит в обязательный клинический минимум обследования. Рентгенологичес­кое исследование проводится для выявления отдаленных метастазов в легком.

Весьма полезным методом исследования является стоматокейлоскопия с по­мощью приборов, дающих 10-15 кратное увеличение. Она позволяет обнаружить тон­кие плохо различимые невооруженным глазом особенности строения опухоли, нару­шения архитектоники сосудов.

При наличии изъязвления после снятия корочки и остановки кровотечения делают мазок-отпечаток на предметное стекло. При скудном отделяемом исследуют соскоб с поверхности язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют новообразования. За­бор материала для гистологического исследования производят при сомнительном или отрицательном цитологическом заключении. Техника забора материала зависит от размеров очага поражения. Биопсию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, который вводят под основанием и по краям опухоли или язвы. Новообразования небольших размеров иссекают полностью в пределах здоровой ткани, на края раны накладывают 1-2 шва, которые снимают через 5-6 дней. При значительных размерах опухоли производят биопсию из края опухоли. Из-за опасения диссеминации опухолевых клеток биопсию желательно производить после 2-3 сеансов близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 4-5 Грей.

В далеко зашедших случаях рака губы диагностических зат­руднений обычно не бывает. Иногда приходится дифференци­ровать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой. Сифилитические поражения наблюдаются исключительно ред­ко, при этом учитывают местный статус, данные реакции Вассермана и осадочных реакций, биопсии. При туберкулезе язва также неправильной формы, однако она мягкая, располагается поверхностно, окружена ярко-красным венчиком гиперемии, плотная инфильтрация отсутствует, при этом у многих больных выявляются туберкулезные поражения легких или других органов.

Лечение. Выбор метода лечения рака губы строится с учетом стадии распространения от опухолевого процесса и клинической формы. Наиболее эффективным при лечении рак губы является комбинированный метод, который слагается из двух этапов: первый этап направлен на ликвидацию первичного опухолевого очага, второй – на борьбу регионарными метастазами. Перед лечением больные должны бросить курить, пройти санацию полости рта.

Ликвидация первичного опухолевого очага может быть достигнута, притом нередко с одинаковым лечебным эффектом, тремя путями – хирургическим, криогенным методом и лучевой терапии. Наиболее старым и, пожалуй, единственным до 1950 года методом был хирургический, заключающийся в клиновидном иссечении пораженного участка губы. Однако при сколько-нибудь распространенном поражении губы клиновидное иссечение без пластики являлось и косметически, и функционально совершенно неудовлетворительным. При этом создавался уродливый «рыбий рот», не обеспечивая необходимого радикализма.

Принято считать, что при раке губы зона бесспорно здоровых тканей находится на расстоянии не менее 1,5-2,0см от ощутимого края опухоли, при инфильтративно­-язвенных формах – еще дальше. При клиновидной же резекции разрезы, начатые у основания клина, даже на достаточном отдалении от опухоли, нередко проходят в пораженной опухолью зоне. Отсюда неизбежны ранние рецидивы, наблюдаемые у 30-­40%. Таким образом, клиновидная резекция при раке губы оказалась принципиально несовершенной и применение ее не целесообразно.

В последующем широкое распространение получил более щадящий пластический метод – метод квадратного иссечения пораженного отдела губы.

Замещение большого дефекта нижней губы, иногда всей губы, проводится за счет тканей щек. Однако после операции на лице остаются обширные уродующие рубцы, поэтому в настоящее время хирургическое лечение первичного очага рака как самостоятельный метод редко применяется. Кроме того, изучение исходов хирургического метода лечения рака губы на большом сводном статистическом материале показало, что он являет­ся достаточно эффективным лишь в относительно ранних стадиях рака (I-стадии), а в косметическом же отношении он уступает современным методам криодеструкции и лучевой терапии.

В систему лечебных мероприятий первого этапа лечения рака нижней губы I–II стадии (Т₁ и Т₂) в СНГ со второй половины 70 годов применяется криогенный ме­тод, который имеет многие существенные преимущества в сравнении с традицион­ными – хирургическим и лучевым, а именно:

- Метод обеспечивает сохранность органа (губы).

- Вызывает минимальную общую реакцию организма.

- Осложнений после него значительно меньше, чем после радикального хирургичес­кого и лучевого лечения.

- Криогенному воздействию могут быть подвергнуты наряду с первичной опухолью и рецидивные или не излеченные опухоли после использования лучевого метода.

- При оценке косметических и функциональных результатов хирургического и крио­генного лечения, преимущество также за криогенным методом.

- Криолечение в основном проводится за одно или 2-3 посещения и его можно осуществить в амбулаторных условиях.

- Безусловное преимущество криодеструкции у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

- Метод технически прост, лечение проводится без анестезии, но только с обычной премедикацией.

Следовательно, лечебное и социально-экономическое преимущество криогенного лечения не вызывает сомнения.

При применении криогенного лечения с помощью низкой температуры удается селективно разрушать опухолевую ткань при минимальных повреждениях окружающих здоровых тканей. Гибель опухолевых клеток зависит от температурно-временных режимов. Для разрушения опухоли глубоким охлаждением применяется контакт­ный способ с помощью наконечника криоинструмента, который прикладывается к опухоли с охватом всей ее окружности.

Процедура производится без анестезии. Время замораживания в одной проце­дуре обычно составляет 2-8 мин. В зависимости от объема замораживаемой ткани для усиления криоповреждения часто применяют не менее 2-3 процедур.

В зоне криовоз­действия возникает коллатеральный отек спустя 2-3 часа после замораживания, ко­торый нарастает на протяжении 2-3 суток, ткань опухоли глубоко некротизируется, на ней появляются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6-8 дню, а через 3-5 недель наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет, становится гладкой и эластичной.

Метод криодеструкции явля­ется методом выбора при I-II «а» стадиях и при небольших размерах рецидива рака нижней губы. При местно-распространенных формах рака губы криодеструкция чаще осуществляется в комбинации с лучевым и химиолучевым лечением. Обычно она выполняется через 3-4 недели после завершения лучевой и химиолучевой терапии. Кроме того, криодеструкцию первичной опухоли можно осуществить с одномомент­ным иссечением шейной клетчатки при II-III «б» стадиях рака губы.

Больным с IV стадией рака нижней губы, когда другие методы лечения не могут быть использованы, показано криолечение с паллиативной целью. При этом умень­шаются или исчезают гнойно-некротические явления в опухоли и окружающих тка­нях, интоксикация, улучшается общее состояние.

В настоящее время основным методом лечения рака губы является лучевая те­рапия. Выбор вида лучевой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях не­больших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. По утверждению большинства радиологов, при лучевой терапии губы I стадии можно добиться 100% излечения. Учитывая простоту, хорошие отда­ленные результаты и благоприятный косметический эффект, методом выбора лече­ния рака губы является близкофокусная рентгенотерапия.

Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 2 Гр. до суммарной очаговой дозы 60 Гр. Под воздействием такой суммарной дозы облучения удается полностью разрушить опухоль, но на губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отечными, опухоль рассасывается. На красной кайме появляет­ся эрозированная поверхность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной.

Картина выраженного рентгеноэпителиита развивается к концу курса лучевой тера­пии и сохраняется на протяжении 2-4 недель, после чего корки отпадают и губа посте­пенно приобретает обычный вид. Рентгеноэпителиит исчезает самостоятельно, в спе­циальном лечении больные не нуждаются, больным следует избегать длительного пребывания на ветру, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи, постоянно смазывая раневую поверхность «Кзыл-Май».

Внутритканевое облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.

При раке значительных размеров (III стадия) проводят лучевую терапию сочетан­ным методом. При этом обычно используют облучение на аппарате «Бетатрон – 15 МЭВ» или на гамма-терапевтических установках, заряженное радионуклидом кобальта (60 Со) в разовой дозе 2-3 Гр. до суммарной очаговой дозы 40 Гр. В результате под­ведения такой дозы облучения основная масса опухоли распадается, а остатки ее ликвидируют либо с помощью близкофокусной рентгенотерапии, либо внедрением в ложе опухоли радиоактивных игл.

Если после проведенной сочетанной лучевой терапии полностью не удается ликви­дировать опухоль, то остатки не излеченной опухоли обычно удаляют путем квадрат­ной резекции губы через 3-6 недель после окончания облучения. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась рег­рессия опухоли.

Второй этап лечения – удаление шейной клетчатки осуществляется оператив­ным путем после полной регрессии первичной опухоли. В прежние годы удаление под­челюстных и подбородочных лимфоузлов входило в обязательный комплекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи при 1 стадии рака губы лимфоузлы не удаляют, а прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях толь­ко при наличии цитологически доказанных метастазов. Хирургическое вмешательство npu II стадии осуществляется через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага, осуществляя фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелю­стных и подбородочных областей вместе с поверхностной фасцией (операция Ванаха), а при раке II «б» стадии – наряду с иссечением клетчаток подбородочных и подче­люстных областей и одновременно удаляют глубокие шейные узлы в области развилки общей сонной артерии и лимфоузлов нижнего полюса околоушной слюнной желез. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фасциально-фут­лярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При наличии в регионарных лим­фоузлах ограниченно смещаемых метастазов, операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией пер­вичной опухоли. Подведение на область метастазов 30-40 Гр. способствует уменьше­нию метастатических узлов, что позволяет осуществить фасциально-футлярное иссе­чение шейных лимфатических узлов одномоментно с обеих сторон. При множествен­ном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной выполняют операцию Крайля (удаление всей шейной клетчатки вместе с внутренней яремной веной и грудинно ключично-сосцевидной мышцей).

При раке губы IV стадии проводится паллиативная химиолучевая терапия, с помощью которой либо удается уменьшить объем опухоли, либо приостановить дальнейшее прогрессирование опухоли. При этом следует проводить близкофокусную рент­генотерапию в сочетании с противоопухолевыми химиопрепаратами цисплатином, метотрексатом, блеомицином. По данным литературы, сочетание лучевой терапии с вышеуказанными препаратами позволяет добиться значительной регрессии первичной опухоли в 60% случаев и продлить жизнь больных.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии распространенности рака губы и своевременности и адекватности применяемых методов лечения. В общем прогноз можно считать бо­лее благоприятным, чем при злокачественных опухолях органов полости рта.

При I и II «а» стадиях рака губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия удается излечить практически всех больных, а при II «б» стадии стойкое излечение достигается в 60-70% случаев. При III «а» стадии 5-летняя выживаемость 45-50%, а при III «б» стадии она составляет 30-40%, однако при множественных и двусторонних метастазах стойкое излечение наблюдается редко.

В заключение следует отметить, что особенности развития рака губы, сравни­тельно длительное течение опухолевого процесса без резко выраженного регионарно­го и незначительного выраженного отдаленного метастазирования, возможность ран­ней диагностики и профилактики опухолевого перерождения предраковых заболева­ний, наличие эффективных методов лечения позволяют надеяться на излечение большинства больных раком губы.

Меланома кожи, клиника, диагностика и лечение

Меланома является одной из самых злокачественных опухолей человеческого организма, частота которой в различных странах мира существенно отличается.

На протяжении многих лет представители многих медицинских специ­альностей занимаются изучением различных аспектов проблемы пигмен­тных злокачественных опухолей. В силу ряда биологических особенно­стей, свойственных меланомам, многие вопросы и в настоящее время далеки еще от окончательного решения. Между тем высокая степень злокачественности пигментных новообразований исключительная, не отме­ченная ни при одной из солидных опухолей, способность к метастазированию, сложность клинической диагностики и, наконец, отсутствие общеп­ринятых взглядов на методы лечения делают исследования этих опухолей весьма необходимыми.

Меланома кожи – редкая форма опухоли. Общий показатель заболеваемости составляет 2 на 100 000 населения. При анализе литературы можно убедиться, что частота меланом по отношению к различным формам рака варьирует в пределах 1–1,5%, а по отношению к раку кожи – от 3 до 5%. Меланомы наблюдаются преимуще­ственно в возрасте 30-50 лет, но встречаются также среди детей и лиц старческого возраста.

В Республике Казахстан за период 1990-2005 гг. заболеваемость населения меланомой имела тенденцию к росту, как у мужчин, так и у женщин. Если в 1990 году стандартизованные (мировой стандарт) показатели заболеваемости составили 1,6°/₀₀₀₀, в 2005 году – 1,7°/₀₀₀₀, причем в структуре онкологической заболеваемости республики меланома по темпу прироста у мужчин занимает 4-ое место, у женщин – 6-ое место.

Меланомы в области кожного покрова головы и шеи составляют, по данным различных авторов, от 22 до 46% всех меланом (второе место после меланом конечностей). Известно, что, несмотря на единый гистоге­нез, опухоли различной органной принадлежности имеют ряд особенно­стей, связанных с частотой тех или иных «канцерогенных» влияний, архитектоникой лимфатических и гематогенных путей и, наконец, различ­ных (в силу топографо-анатомических особенностей) возможностей для проведения отдельных методов лечения.

Среди общего числа меланом, локализующихся на коже головы и шеи, по данным большинства исследователей, наиболее часто встречается меланома кожи лица, затем следуют меланомы кожи волосистой части головы и шеи. Если учесть, что помимо кожи, меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые оболочки полости рта, а иногда и верхних дыхательных путей, то пигментные злокачественные опухоли в области головы и шеи приобретают еще больший удельный вес среди общего числа пигментных новообразований других локализаций.

На голове и шее пигментные опухоли кожи наблюдаются часто, преимущественно в виде невусов.

Диагностика их нередко представляется трудной и лишь морфологическая верификация позволяет судить об истинном характере поражения.

Доброкачественные опухоли – невусы. Из пигментообразующих клеток – меланоцитов, располагающихся в различных тканях организма, возникают меланомы. Кроме того, существует ряд предшествующих состояний кожи, которые рассматриваются как возможный источник малигнизации с исходом в злокачественную меланому. В этом плане, прежде всего, необходимо остановиться на роли пигментных доброкаче­ственных невусов и ограниченном предраковом меланозе Дюбрея.

Патогенетическое значение невусов в возникновении меланом изучает­ся всесторонне, однако исследователи расходятся в оценке этого явления. Причиной этого является статистическое несоответствие распространенно­сти последних и частоты пигментных злокачественных новообразований. Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у людей в 20–50%. Они могут локализоваться в различных областях тела, но на коже головы, лица и шеи наблюдаются наиболее часто. По данным, частота пигментных невусов составляет на лице 54,1%, на голове – 7,5%, на шее – 6,6%, т. е. почти 70%. На нижние конечности приходится 14,1%, на туловище – 13%, на верхние конечности – 5%. В среднем каждый человек имеет 14,6 невуса того или иного типа, в то время как меланома встречается крайне редко. Различные авторы приводят весьма вариабельные цифры о частоте меланом, возникших на почве невуса (10–80%). Тем не менее, клинический опыт учит, что меланомы наиболее часто возникают на почве малигнизации невусов.

Отсюда понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфологи­ческие и биологические особенности.

В вопросах патогенеза пигментных невусов многое остается неясным и спорным. Ряд исследователей рассматривают их как пороки развития преимущественно чувствительных нервов; другие полагают, что они развиваются из оболочек нервов (шванновских клеток) и являются доброкачественными новообразованиями. Согласно другим представлени­ям, пигментные невусы образуются из пигментобразующих клеток, расположенных в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпидермальной границы.

Пигментные невусы кожи области головы и шеи наиболее целесообразно подразделять в зависимости от внешнего вида, по наличию волосяного покрова и по клиническому течению. Перечисленные признаки достаточно полно характеризуют клинико-анатомические формы пигментных доброка­чественных новообразований. Размеры и окраска невусов крайне разнооб­разны и они, не являются факторами, определяющими характер процесса, в силу чего вряд ли могут служить признаками, лежащими в основе классификации.

В практической работе можно выделять следующие клинико-анатомические формы невуса.

1. Плоский невус — немного выступает над уровнем кожи, поверхность гладкая, цвет черный или коричневый, иногда имеет волосяной покров.

2. Бугорчатый невус — также с четкими границами, но имеется бугристость; окраска чаще бурая и нередко имеется волосяной покров.

3. Папилломатозный невус — форма различная, сосочковидные выступы множествен­ные, окраска их различная, часто выступы не содержат пигмента, консистенция мягкая, волос обычно нет.

4. Узловатый невус — узел гладкий, плотный, цвет бурый, коричневый или синий. Иногда узел имеет ножку и напоминает гриб, волос не имеет.

5. Бородавчатый невус — новообразование с бороздами различной глубины, часто черного цвета, имеет волосы.

C точки зрения изменений, предшествующих меланомам, необходимо уделять внимание не столько различным клиническим, сколько гистологическим типам пигментных пятен. В Международной гистологической классификации опухолей кожи выделено десять видов невусов, однако четыре из них являются наиболее опасными: погранич­ный или дермоэпидермальный; сложный; гигантский пигментный и голу­бой невус. В патогенезе злокачественных меланом удельный вес каждого типа невуса различен. Интересно подчеркнуть, что на протяжении жизни человека происходит постоянная трансформация невусных образований с переходом их из одной формы в другую. При этом обычно отмечается постепенный переход наиболее тревожного пограничного невуса в спокой­ный интрадермальный, практически никогда не дающий озлокачествления. Согласно существующим данным, наиболее часто озлокачествляется пограничный невус, реже сложный и еще реже голубой невус.

Однако анализ литературных данных показывает, что для развития меланомы совершенно недостаточно процес­са формирования пигментного невуса – видимо, существуют другие обсто­ятельства и механизмы, остающиеся малоизученными. Примером в этом отношении могут служить нижние конечности, особенно стопы, где невусы встречаются в единичных случаях, а злокачественная меланома наблюдается нередко,

Наиболее частой причиной обращения больных с пигментным невусом к врачу являются различные изменения обычного течения родимого пятна. К этим изменениям относятся изъязвления поверхности невуса, его увеличение, изменение цвета, кровотечение. Нередко отмечают воспале­ние, сопровождающееся болями, уплотнением, гиперемией кожи, зудом, чувством жжения и т. д. При обращении больных с одним или нескольки­ми перечисленными признаками очень часто трудно отдифференцировать пигментный невус от злокачественной меланомы. Не случайно, поэтому процент диагностических ошибок в таких наблюдениях велик - от 50 до 70%. В случае появления признаков активации должны быть использова­ны все существующие способы для уточнения истинного характера процесса.

Диагностика озлокачествления пигментных невусов даже для опытных специалистов остается трудной. Перед врачом всегда стоит вопрос, имеется ли пигментный невус, осложненный воспалением, или наступило его злокачественное превращение.

В настоящее время твердо установлены достоверные и значимые клинические симптомы активации пигментных невусов, значение которых является важным для практического врача.

Особое внимание следует уделить следующим ранним признакам возможной уг­розы развития меланомы из невуса:

• быстрый рост невуса, ранее неизмененного или медленно увеличивающегося;

• появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса;

• появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение);

• любое изменение уровня пигментации (увеличение, уменьшение);

• появление венчика гиперемии вокруг невуса;

• выпадение волос с поверхности невуса;

• появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса.

Выявление любого из этих признаков, а тем более их сочетаний, должно насторожить врача и направить больного в специализированное онкологическое учреждение для проведения адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

К предмеланомным процессам кожи с высокой частотой озлокачествления относится ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Это заболевание проявляется одиночным или множествен­ными изменениями, возникающими у взрослых людей, главным образом у женщин. Поражение локализуется чаще на коже лица, реже на груди, слизистой оболочке полости рта. Клинически оно представляет собой пятна различной величины и окраски, неправильной формы. Они бывают коричневого, темно-коричневого, иногда синевато-коричневого цвета. На поверхности видны бородавчатые разрастания или кератотические напла­стования. Гистологически данное поражение кожи близко к пограничному невусу. По данным литературы последних десяти лет, предраковый меланоз примерно в 70-75% случаев малигнизируется с образованием злокачественной меланомы.

Нередко меланома возникает на здоровой на вид коже – меланома de novo. Такие меланомы составили 20% из общего числа пигментных злокачественных опухолей кожи.

Рассматривая предшествующие изменения кожи, потенциально опас­ные в смысле развития злокачественной меланомы, нельзя не коснуться ряда общих моментов, в значительной степени определяющих такую возможность. Среди них следу­ет указать на роль травмы, климатических условий, а также влияния некоторых гормональ­ных и генетических факторов.

Имеют значение и климатические условия. Так, число злокачествен­ных меланом возрастает по мере приближения к экватору. На основании данных, полученных учеными, можно говорить о провоцирующем значении усиленной инсоляции. Из этого следует, что больных нужно предупреждать об опасности интенсивного воздействия солнечного света на доброкачественные пигментные новообразования (особенно головы и шеи) и запрещать пребывание на ярком солнце больным с уже существующей (в том числе и излеченной) меланомой.

Проблема значения различных гормональных влияний, несмотря на обширную литературу, требует дальнейшего изучения. Опыт говорит о возможности возникновения и тяжелом течении меланом во время полового созревания, беременности и климактерического периода, т. е. свидетельствует о наличии сложных гормональных влияний на пигментный обмен в норме и патологии.

К настоящему моменту установлено, что роль эндокринного фактора в этиологии меланом кожи бесспорна. Подтверждением этому могут служить следующие факторы:

1. Редкость возникновения меланомы кожи в препубертатном периоде жизни человека, т.е. до начала полового созревания.

2. Более частое заболевание меланомой кожи женщин, чем мужчин.

3. Наибольшая частота заболеваемости женщин в 3-й и 5-й десятках жизни, когда активность эстрогенов наивысшая.

4. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза (эстрогены, андрогены и МСГ).

В экспериментах на животных установлено, что эстрогенные гормоны увеличивают как число меланоцитов, так и содержание внутриклеточного и внеклеточного меланина. В клетках человеческой меланомы были выявлены эстрогенорецепторы.

5. Уменьшение частоты заболеваемости меланомой кожи после 50 лет, что согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ-(меланостимулирующий гормон) и эстрогенов.

6. Использование женщинами оральных контрацептивов повышает риск заболевания меланомой. Так, при использовании эстрогена с целью уменьшения менопаузальных симптомов или для контрацепции иногда возникает гиперпигментация кожи, степень выраженности которой и связана с длительностью применения гормона.

7. После двусторонней овариоэктомии риск развития меланомы снижается.

В последние годы все большее значение в возникновении меланомы кожи придается иммунным факторам организма. Как известно, что иммунные нарушения повышают риск злокачественных опухолей. Установлен факт более частого возникновения саркомы Капози и некоторых лимфопролиферативных заболеваний у больных ВИЧ-синдромом, а также у людей с трансплантированными органами, вынужденными жить в условиях лекарственной (искусственной) иммунодепрессии. Доказано, что иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания. Не исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи.

По данным литературы, на частоту возникновения меланом кожи у женщин могут оказывать влияние репродуктивные факторы. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов и генерализации меланомы.

Внешние проявления меланомы крайне разнообразны - она может выглядеть как темное пигментное пятно, образовывать легкое выпячива­ние, приобретать вид папилломатозных разрастаний, грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т. д. Она может иметь круглую, овальную, полигональную и любую неправильную форму. Чаще бывает одиночная опухоль, иногда встречаются два (или несколько) слившихся узла. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, покрытой неизмененным эпидермисом или изъязвленной. Конси­стенция ее в ряде случаев мягкая, в других – плотная. Окраска меланомы колеблется в широких пределах – от аспидно-черной через различные оттенки коричневого до так называемых беспигментных, амеланотичных новообразований, лишенных видимого пигмента. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в центре, усиленной по периферии. Примеры первичной опухоли варьируют от точечных до довольно крупных узлов. Наиболее часто меланотический очаг имеет 1,5-2,5 см в диаметре.

Темп роста меланомы также разнообразен. Однако в большинстве случаев первичные меланомы не достигают особенно больших размеров, так как высокая степень злокачественности, свойственная данным новооб­разованиям, приводит к тому, что рано возникает и быстро прогрессирует процесс метастазирования и больные не доживают до очень большого увеличения первичного новообразования.

К более поздним, но абсолютно достоверным симптомам следует отнести появление «дочерних» пигментных включений (сателлитов) в окружности невуса или лучистых разрастаний (не наблюдаемых обычно при развитии опухоли на лице). Этот признак свидетельствует о распространении меланомы по лимфатическим сосудам.

При дальнейшем развитии меланомы образуется грибовидная или плоско-бугристая опухоль, легко кровоточащая, с неравномерным распределением и неоднократным распределением и неоднородным по интенсивности включением пигмента. Часто поверхность опухоли представляется зеркальной. Консистенция такой опухоли умеренно плотная. В этот период часто уже выявляются и регионарные метастазы в виде увеличенных одиночных плотных лимфатических узлов или пакета.

Своеобразные особенности течения злокачественной меланомы, бессимптомное развитие метастазирования, а также неадекватность размеров новообразования и истинной распространенности процесса делают необхо­димым относиться к вопросу определения стадии заболевания с большой осторожностью.

Метастазы меланомы обычно первоначально возникают лимфогенно, поражая регионарные лимфатические узлы и кожу, а также гематогенно, с преимущественной локализацией метастазов в легких, печени, мозге, сердце, скелете и других органах и тканях. Из регионарных лимфатиче­ских узлов наиболее часто метастазы - развиваются в околоушных лимфа­тических узлах и яремных узлах в области развилки общей сонной артерии. Наиболее частые пути метастазирования при меланоме лица и волосистой части головы.

1 - глубокие и поверхностные околоушные; 2 - подчелюстные;

3 - подбородоч­ные; 4 - позадиушные и затылочные; 5 - лицевые;

6 - яремные; 7 - заднешейные.

Необходимо подчеркнуть, что метастазирование меланом лишено каких-либо черт закономерности. Оно может возникнуть в любые сроки после выявления первичной опухоли или проведенного по этому поводу лечения. Наиболее часто метастазы появляются в первые 2 года. Однако описаны случаи, когда они возникали через десятилетия после успешной терапии первичного очага.

Иногда при наличии гистологически доказанных метастазов меланомы первичный очаг остается нераспознанным.

При гистологическом исследовании прогностически важно выявить уровень инвазии по W.H.Clark и толщину опухоли A.Breslow. В соответствии с выявленными данными выставляется стадия опухолевого процесса.

Широкое распространение получил предложенный в 1969 году американским патоморфологом Кларком (W.H.Clark) способ подразделений меланом в зависимости от глубины инвазии:

I - уровень - меланома ограниченная эпидермисом без инвазии через базальную мембрану (меланома in situ);

П - уровень - опухоль проникает в сосочковый слой дермы, но не заполняет его;

Ш - уровень - опухолевые клетки полностью заполняют и растягивают сосочко­вый слой дермы, проходя до сетчатого слоя образуя опухолевый узел;

IV - уровень - опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы, расположенные между коллагеновыми пучками;

V - уровень - опухолевые клетки проникают в подкожно-жировую клетчатку.

При IV и V уровнях инвазии прогноз плохой, так как происходит лимфогенное и гематогенное метастазирования.

Большое прогностическое значение имеет толщина новообразования. Для этого в 1970 году А. Бреслау (Breslow) предложил в качестве критерия микростадирования меланомы по толщине опухоли, измеряемую в гистологическом препарате с помо­щью окулярного микрометра от зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки инвазии. Он определил, что меланомы тоньше 0,76 мм редко дают метастазы, с увеличением толщины новообразования прогноз ухудшается. Автор предложил следующие градации опухоли:

• опухоли толщиной менее 0,75 мм;

• опухоли толщиной от 1,6 мм до 2,25 мм;

• опухоли толщиной от 2,26 мм до 3,0 мм;

• опухоли толщиной более 3,0 мм.

А. Бреслау определил, что меланомы тоньше 0,76 мм редко дают метастазы и после хирургического удаления 5-летняя выживаемость составляет 98-100%, а с увеличением толщины опухоли прогноз ухудшается. Так, при толщине 0,76 до 1,5 мм – 5-летняя выживаемость – 85%, от 1,6 до 3,0 мм и более – 47%.

В настоящее время глубину инвазии по Кларку и толщину опухоли по Бреслау широко применяют в качестве основных прогностических критериев при меланоме кожи.

Диагностика. Исключительная вариабельность клинических проявлений меланом затрудняет своевременную диагностику этих опухолей. Положе­ние усугубляется тем, что биопсию с последующей гистологической верификацией процесса большинство специалистов в силу опасности травматизации меланом не применяют.

Диагноз меланомы устанавливается на основании ряда комплексных методов исследования, среди которых одним из основных остается личный опыт врача и правильная оценка им клинических симптомов. Немаловажное значение имеют такие дополнительные исследования, как радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфо­ром, термодифференциальный тест, определение меланурии (реакция Якша), цитологиче­ское изучение мазка с поверхности новообразования.

Хотя меланома относится к злокачественным новообразованиям визуально дос­тупных локализаций, в связи с разнообразием клинических проявлений и примене­нием неадекватных методов исследования, более чем у 1/3 больных диагноз уста­навливается в III – IV стадии опухолевого процесса, где эффективность применяемых методов лечения остается неудовлетворительной. Так, в Республике Казахстан в 2003 году среди 265 больных с впервые установленным диагнозом меланома удельный вес больных в I – II стадии составил 66%, III стадии – 24,8%, IV стадии – 9,2%. Эти данные свидетельствуют, что своевременность диагностики меланомы у многих боль­ных представляет определенные трудности.

Анализ мочи на реакцию Якша. При меланомах повышается содержание бесцветных промежуточных продуктов синтеза меланина – меланогенов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.

Дерматоскопия или эпилюминесценция. Данный метод представляет собой поверхностную микроскопию и является вспомогательным для диагностики ранних форм первичных меланом кожи. Принцип метода состоит в просвечивании эпидермиса под 10 – 40-кратным увеличением. Дерматоскопия позволяет выявить в пигментных образованиях штрихи, точки, «молочную вуаль» и другие признаки, характерные для ранней меланомы кожи.

Термометрическая и термографическая диагностика. Известно, что первичная меланома кожи является гипертермической опухолью и достаточно хорошо визуализируется на термограммах. Средний температурный градиент у больных меланомой кожи составляет 2,5°С, а у пациентов с доброкачественными опухолями – 1,0°С.

Радиофосфорная диагностика. Интенсивное избирательное накопление радио­активного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот, и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение – оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания.

Совпадение радиоизотопного заключения и гистологического диагноза наблюдается у больных с меланомой кожи в 96%, а у пациентов с доброкачественными образованиями – только в 28,0% наблюдений.

Морфологическая диагностика. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации. Ее выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию производят только путем тотального удаления новообразования в пределах здоровой кожи и подлежащих тканей. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопустимо.

Тотальную ножевую эксцизионную биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступив 1,0-1,5 см от видимых границ. Выполняют сроч­ное гистологическое и цитологическое исследования. При обнаружении меланомы сразу же производят радикальную операцию, объем которой зависит от локализации, стадии и местной распространенности опухоли.

Одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи является цитологическое исследование, позволяющее морфологически верифи­цировать диагноз.

Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпе­чатки и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение.

Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пункта­ты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не вы­явлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.

Пункция первичной меланомы противопоказана при быстром росте новообразова­ния и выраженной воспалительной инфильтрацией. Ее не делают при отсутствии экзотивного компонента и маленьких размерах опухоли. Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Тонкую иглу направляют параллельно поверх­ности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя. При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно скорее, лучше через несколько часов, но не более 1 суток после пункции.

Лечение. При первичных меланомах кожи головы и шеи, так же как и при пигментных злокачественных опухолях других локализаций, лечение, главным образом выбор метода, продолжает оставаться дискуссионным. Представители различных дисциплин и школ придерживаются нередко противоположных взглядов. Если суммировать опубликованные материалы можно убедиться, что существует два основных направления, по которым разрабатываются различные аспекты лечения первичных меланом. Это хирургические и комбинированные методы, а также наметивши­еся в последние годы химиотерапевтические и химиоиммунологические способы воздействия при распространенных фазах болезни. Необходимо подчеркнуть, что среди сторонников каждого из направлений нет полного единства в отношении отдельных деталей рекомендуемой методики. Различные варианты и модификации схемы лечения обусловлены как особенностями клинических проявлений пигментной злокачественной опу­холи, так и разнообразным подходом к решению тех или иных задач со стороны отдельных специалистов.

Сторонники хирургического лечения, располагающие большим чис­лом наблюдений, до сих пор подчеркивают нерешенность многих вопросов, определяющих тактику хирурга. К числу их в первую очередь можно отнести выбор объема операции и техники ее выполнения (электроэксцизия – удаление «холодным» ножом), решение вопроса о замещении дефекта тканей (пластика местными тканями, свободная кожная пластика), о тактике в отношении регионарных лимфатических узлов и т. д. Считается, что вопросы методов обезболивания и техники операций должны решаться индивидуально, с учетом клинико-анатомической формы мелано­мы, распространенности процесса, локализации и других особенностей. Меланомы небольших размеров при отсутствии регионарных метастазов удаляют электроножом, отступя от границ опухоли не менее чем на 3 см, иссекая подкожную клетчатку и подлежащую фасцию. Меланомы разме­ром более 2 см следует иссекать как можно шире с учетом их локализации.

Образующиеся дефекты тканей требуют пластического закрытия. Исследования показали, что при электроис­сечении злокачественных меланом кожи головы и шеи лучше всего использовать свободную кожную пластику с помощью дерматома. Реже приходится осуществлять кожную пластику местными тканями, преимущественно при локализациях меланомы вокруг глаза и носа.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи необходимо широко удалять в едином блоке: первичный очаг с зоной тканей, в которых располагаются отводящие лимфатические сосуды и узлы. Если меланома располагается на шее и имеется регионарный метастаз, то обычно их удаление производится одномоментно с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки. Однако чаще меланомы кожи, как это было показано выше, располагаются на коже щек и височной области. Обычно в таких случаях чаще встречаются метастазы в поверхностных и глубоких околоушных лимфатических узлах. Поэтому при хирургическом лечении меланом кожи и метастазов указанных локализаций встает вопрос о вмешательстве на околоушной слюнной железе и о возможности сохранения лицевого нерва. В подобных ситуациях также в едином блоке широко удаляют первичную опухоль, производят паротидэктомию или субтотальную резекцию околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Если метастазы в шейных лимфатических узлах множественные и крупные, то радикальная операция также начинается с иссечения шейной клетчатки, однако в таких случаях показана операция Крайля. При крупных метастазах в околоушных лимфатических узлах сохранить лицевой нерв невозможно и тогда следует производить паротидэктомию.

Криогенное лечение. При локализации меланомы в областях, где широкое ис­сечение опухоли ограничено, что имеет особое значение при меланомах в области головы и щей, а также в случае категорического отказа больного от обезображиваю­щей операции на лице, применяют криовоздействие, либо лучевую терапию как самостоятельный паллиативный метод. Путем криовоздействия можно остановить кровотечение из распадающейся опухоли, разрушить и избавить больного от неболышой объему меланомы кожи лица, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или других причин использование общепринятых методов лечение бывает невозможно или затруднено.

Лучевая терапия как самостоятельный метод для лечения меланомы применялась до 70 годов прошлого столетия. Многие авторы отдавали предпочтение близкофокусной рентгенотерапии.

Комбинированное лечение. При наличии быстрого роста, выраженной экзофитной опухоли с изъязвлением (Т₃, Т₄) иногда сопровождающейся кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, а также при наличии сателли­тов и метастазов в регионарных лимфатических узлах применяют комбинированное лечение.

В качестве источника излучения при выполнении первого этапа комбинированного лечения чаще применяют короткофокусную рентгенотерапию с использованием мяг­кого излучения.

Вторым этапом проводят широкое иссечение первичного очага (при соответствующих показаниях) удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке.

Оперативное вмешательство целесообразно проводить без длительного перерыва в сроки до 7 дней, но лучше совсем без интервала, чтобы избежать развития лучевой реакции на коже в зоне облучения.

Комплексное лечение. Особенности биологии меланомы, склонность ее к быст­рой диссеминации процесса вскоре после удаления первичной опухоли, вызывает не­обходимость в разработке эффективных способов общего воздействия. Для сниже­ния риска рецидива и метастазов применяют профилактическую или адъювантную химио- или химиоиммунотерапию.

Так, с профилактической целью при меланоме кожи применяются такие противо­опухолевые химиопрепараты, как дакарбазин, производные платины, ароноза, блеомицин, эффективность которых в монорежиме составляет более 20% при ге­нерализованной форме меланомы, а также биологические активные вещества, обла­дающие иммуногенными свойствами (левамизол, вакцина БЦЖ, интерферон-б, интерлейкин-2).

В последние годы доказано, что меланома кожи является иммуногенной опу­холью, т.е. способной при определенных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ. Этот факт подтвержден рядом лабораторных и клинических наблюдений – клетки меланомы продуцируют ассоциированные с опухолью антиге­ны, а также при меланоме возможны спонтанные регрессии первичного образования, сопровождающиеся выраженной лимфоцитарной инфильтрацией опухоли и развитием витилиго. Поэтому попытки внедрения неспецифических иммунотерапевтических подходов при диссеминированной меланоме выглядят обоснованными.

В настоящее время в лечебной практике применяются два цитокина - интерферон-б, интерлейкин-2 и их рекомбинаты.

Прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения диаметра, уровня инвазии в подлежащие ткани и толщины первичной опухоли, а также при переходе из горизонталь­ной на вертикальную форму роста, наличии метастазов в регионарных лимфатичес­ких узлах и в отдаленных органах, локализации опухоли на коже туловища и брюш­ной стенки, стоп.

Так, при меланоме I стадии с размером опухоли в диаметре 0,1-05 см с I уровнем инвазии по Кларку и толщине до 0,75 мм 5-летняя выживаемость после хирургическо­го лечения 95-100%, при диаметре 0,6-1,0 см со II вторым уровнем инвазии по Кларку и толщине опухоли от 0,76 до 1,5 мм - 82-85%, а при II «а» стадии - при диаметре 1,1-2,0 см с уровнем инвазии III степени и толщиной от 1,6 до 3 мм - 60-69%).

Основным мероприятием для предупреждения развития меланом следует считать лечение пигментных невусов. Практически невозможно и нет необходимости удалять все пигментные невусы. Однако выделение группы меланомоопасных невусов требует повышенного внимания к ним с определением в каждом случае целесообразности удаления.

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы, 2007. – Том II.

2. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е.. Сейказина Г.Д., Махатаева Ж.А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2005 г. (статистические материалы). Алматы, 2006. - 54 с.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. (статистические материалы). М., 2002. -237 с.