1.3 Патогенез окклюзионных заболеваний нижних конечностей

Хотя этиологический фактор (нозология, вызвавшая поражение стенки артерии) способен определять особенности механизмов развития ЗПА в том или ином случае, общим и главенствующим звеном патогенеза является прогрессирующая закупорка просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий. С позиций клинического течения в последнее время принято выделять: асимптомное течение ЗПА, перемежающуюся хромоту (по наименованию главенствующего клинического проявления), критическую ишемию конечности. Несомненно, являясь различными стадиями единого патологического процесса, каждая из них тем не менее имеет характерные особенности патогенеза, доминирующие в тот или иной период развития ЗПА.

1.4 Классификация окклюзионных заболеваний нижних конечностей

Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей.

I стадия – компенсации.

• Трофические нарушения: похудение конечности, выпадение волос,

сухость кожи, снижение потливости;

• Чувство онемения, зябкости в ногах, подергивание мышц;

• Боль в икроножных мышцах при длительной ходьбе;

• Симптом «перемежающейся хромоты» (боль в ноге при ходьбе

заставляет пациента остановиться, после чего боль проходит, и он

вновь может идти и т. д.);

• Снижение пульсации на периферических артериях.

II стадия – субкомпенсации.

Происходит нарастание симптоматики I стадии.

• Перемежающаяся хромота мешает жить;

• Пульсация на периферических артериях отсутствует!!!

III стадия – декомпенсации.

К симптомам первых двух стадий присоединяются тяжелые осложнения, приводящие пациента к инвалидности.

Резкие боли в ногах, усиливающиеся ночью, вынуждают пациента сидеть в кровати, опустив ногу. Наркотические анальгетики практически не снимают боль.

Трофические расстройства усиливаются, начиная с кончиков пальцев, где образуются трофические некротические язвы, боль в которых подчас нестерпима. Аналогичные язвы возникают на тыле стопы и нижней трети голени. Постепенно язвы увеличиваются в размере, и развивается сухая, а при присоединении инфекции, влажная гангрена.

1.5 Клиническая картина окклюзионных заболеваний нижних конечностей

Нарушение кровообращения часто вызывает некроз. Некроз – местная гибель клеток, тканей или органов в живом организме. В организме здорового человека постоянно происходят процессы гибели тканей и их восстановление (отмирание клеток эпидермиса, эпителия ВДП, разрушение элементов крови и др.). Однако часто омертвение наступает под воздействием внешних факторов или патологических процессов, происходящих в организме пациента.

В связи с этим различают два вида некроза: прямой – гибель тканей в очаге воздействия внешних агентов: – механического (размозжение, раздавливание, раздробление), – физико-химического (высокие или низкие температуры, радиация, химические вещества); непрямой – гибель тканей из-за нарушения их питания вследствие ухудшения или прекращения кровообращения (сосудистый фактор). Такие некрозы называются циркуляторными.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно вследствие сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки. Является одной из причин возникновения хронических заболеваний артерий нижних конечностей: облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз. Приоритетная абсолютная проблема при этих заболеваниях: перемежающаяся хромота. Выраженность данной проблемы зависит от глубины нарушения кровообращения. Боль в икроножных мышцах появляется: после 500 м ходьбы при I степени ХАН; после 200 м ходьбы при II степени; после 20–30 м ходьбы и в покое при III степени; а при IV степени – появляются очаги некроза.

Приоритетные проблемы пациента при ХАН: похолодание стоп, голеней, парестезии, гипотрофия мышц, уменьшение волосяного покрова, бледность кожи ног, деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины на подошве и в межпальцевых промежутках, некрозы на ногтевых фалангах стоп (чаще I пальца) и на пятках, ослабление или исчезновение пульсации на артериях нижних конечностей. Особенности сестринского диагноза в зависимости от вида ХАН представлены в таблице 1.

Таблица 1

Особенности сестринского диагноза при разных видах ХАН

Источник информации	Проблемы пациента
	Облитерирующий атеросклероз	Облитерирующий эндартерии
Анамнез	Хронические заболевания (ИБС, ГБ, атеросклероз, сахарный диабет и др.); курение; пожилые мужчины старше 50 лет	Эмоциональные стрессы Переохлаждение ног Курение Алкоголь Молодые мужчины до 40 лет
Жалобы: — больв икроножных мышцах — продолжительность заболевания	Отсутствует в покое Короткая	Постоянная, усиливается после физической нагрузки Длительная
Сестринское обследование: — нарушение пульсации — АД — нарушение мозгового кровообращения	Крупные артерии Повышенное Снижение памяти	Мелкие и средние артерии Нормальное Отсутствует

Больные с облитерирующими заболеваниями артерий лечатся амбулаторно.

Симптомы окклюзионных заболеваний аорты и подвздошных артерий.

В самом начале заболевания могут отмечаться боли, судороги и утомляемость в ногах при ходьбе. Эти симптомы называются «перемежающаяся хромота», так как после небольшого отдыха они проходят.

Со временем течение болезни ухудшается, боли возникают уже при меньшей нагрузке.

В конечном итоге болезнь прогрессирует до той степени, когда отмечаются боли и похолодание пальцев ног даже в покое. Волосяной покров становится редким. Ногти утолщаются. Кроме того, у мужчин при данной патологии наблюдается импотенция.

Без соответствующего лечения течение болезни прогрессивно ухудшается.

Симптомы этой патологии:

• Сильная боль, похолодание и онемение конечностей

• Язвочки на пальцах стоп, пятках и нижних отделах голеней

• Сухость, шелушение и трещины кожи в области ног. Трещины на коже могут инфицироваться

• Мышечная слабость ног

• Гангрена (омертвение ткани), что может потребовать ампутации

Наличие данных симптомов свидетельствует о наличии сужения в нескольких артериях, поэтому для предотвращения развития гангрены потребуется лечение нескольких артерий.

Асимптомные ЗПА – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

У большого числа больных с ЗПА симптоматика со стороны нижних конечностей не является типичной – их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков ишемии нижних конечностей, а также других проявлений системного атеросклероза.

К бессимптомным в настоящее время отнесены случаи с отсутствием классических признаков ПХ. Следует также понимать, что у определенной части пациентов отсутствие симптомов ПХ может быть обусловлено не столько особенностями поражения артерий, сколько невысокой физической активностью.

Несмотря на выделение асимптомных больных с ЗПА, у многих из них наблюдается дискомфорт в конечности, который не проходит тотчас при отдыхе. В традиционной клинической практике это наводит на мысль о сопутствующих заболеваниях и предполагает применение специфичных опросников, которые характеризуют симптомы каждой конечности и позволяют зарегистрировать атипичную боль в ноге.

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – в ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

КлассI 1. Пациенты с симптомами ПХ должны подвергаться физикальному осмотру сосудистой системы, включая измерение ЛПИ (уровень доказательности В).

КлассII 1. У больных с ПХ ЛПИ должен измеряться после нагрузки, если в покое ЛПИ нормальный (уровень доказательности В). 2. При определении показаний к реваскуляризации у больных необходимо оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности. Это обусловлено тем, что кроме ПХ физическая активность в нижних конечностях может быть ограничена сопутствующей патологией (стенокардия, сердечная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы(уровень доказательности С).

3. Больные с ПХ, которым решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), должны быть информированы о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания, и им необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска. Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой деятельностью, не менее важной для пациента. Анатомия поражения артерий должна позволить выполнить успешную реваскуляризацию (уровень доказательности С).

КлассIII 1.Методы визуализации артерий не показаны больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ. Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована (уровень доказательности С).

Основные виды некрозов

Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существенное влияние на тактику лечения.

Сухой и влажный некроз.

Принципиально важно разделение всех некрозов на сухие и влажные.

Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация) и образованием четкой дермакационной линии, отделяющей погибшие ткани от нормальных, жизнеспособных. При этом инфекция не присоединяется, воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не выражена, признаков интоксикаций нет.

Влажный(колликвационный) некроз характеризуется развитием отека, воспалением, увеличением органа в объеме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия, имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, истечением мутного экссудата из дефектов кожи. Четкой границы пораженных и интактных тканей нет: воспаление и отек распространяются за пределы некротизированных тканей на значительное расстояние. Характерно присоединение гнойной инфекций. При влажном некрозе развивается тяжелая интоксикация( высокая лихорадка, озноб, тахикардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера), которая при прогрессировании процесса может привести к нарушению функции органов и гибели пациента. Различия сухого и влажного некроза представлены в (Приложении 2 Таблица 2).

Таким образом, сухой некроз протекает более благоприятно, ограничивается меньшим объемом погибших тканей и несет в себе, значительную меньшую угрозу для жизни больного.