55.Основные понятия, участники и субъекты страхового дела: страховой риск, страховой случай, страховой взнос, страховая выплата, страхователь, страховщик, застрахованный.

СТРАХОВАНИЕ — это отношения по защите интересов физических и юридических лиц Российской Федерации (РФ),субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Статья 2, ФЗ N 4015-1 от 27.11.1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации»

В законе № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» закреплены следующие определения и понятия:

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;

- страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

- страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;

-страховой взнос-денежная сумма,установленная ФЗ и (или)договором страхования и выплачиваемая страхователем страховщику;

-страховая выплата-денежная сумма установленная ФЗ и (или) договором страхования и выплачиваемая страховщиком страхователю,застрахованному лицу,выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

-страхователь-это юридические лица или дееспособные физические лица,заключившие со страховщиками договоры страхования либо явл.страхователями в силу закона.

СТРАХОВАТЕЛИ в системе ОМС

1.для неработающего населения(пенсионеры,детей и т.д)

-органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

2.для работающего населения

-организации и индивид.предприниматели,явл.работадателями;

-частные нотариусы,адвокатыбш

-физические лица(представители свободных профессий).

-страховщик(страховые организации)-юридические лица созданные в соответствии в законодательством РФ для осущ.страхования ,перестрахования,взаимного страхования и получившие лицензии в порядке,установленном Законом о страховании.

СТРАХОВЫЕ МЕД.ОРГАНИЗАЦИИ-это юридические лица,осущ ОМС на основании соответствующей лицензии.

-страховые мед.организации не должны входить в систему здравоохранения,а органы управления здравоохраением и мед.учреждения не имеют права быть учредителями страховых мед.организаций.

-страховая мед.организация,кроме мед.страхования,не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности,но имеет право одновременно проводить добровольное и

Обязат.мед.страхование:

Основные задачи страховой мед.оргаизации

-оплата мед.помощи

-контроль и качество мед.услуг

Страховая МО обязана:

- оформлять, переоформлять и выдавать полис ОМС;

- вести учет застрахованных лиц, их полисов ОМС, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от МО;

- информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи МО, об обнаруженных нарушениях, о праве на выбор застрахованными лицами МО, необходимости их обращения за получением полиса ОМС, а также об их обязанностях;

- представлять в ТФ ОМС ежедневно (при наличии) новые либо измененные данные о ранее застрахованных лицах;

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в МО путем проведения медико-экономических экспертизы и контроля, ЭКМП;

- рассматривать обращения и жалобы граждан, осуществлять защиту прав и законных интересов застрахованных лиц;

- нести ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

-застрахованный-это физическое лицо,здоровье,жизнь,имущество или пенсионное обеспечение которого застрахованы страховой организацией ,либо в силу доброй воли страхователя,либо в силу прямого указания в специальном ФЗ.