Далее ненужное вычеркнуть, нужное подчеркнуть и (или) вписать

Наследственный анамнез не отягощен____________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез не отягощен____________________________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез не отягощен____________________________________________________________

Аллергологический анамнез не отягощен____________________________________________________________

Венерические заболевания отрицает____________________________________________________________

Болезнь Боткина отрицает____________________________________________________________

Туберкулез отрицает__________________________________________________

Гинекологический анамнез_____________________________________________________________

Операции, травмы (нет, были – название, год)_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки (есть, нет)_________________________________________________________________

Гормоны (принимал, нет) ____________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Кожный покров и видимые слизистые – чистые, обычной окраски, серые, иктеричные

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телосложение – нормостеник, астеник, гиперстеник

Периферические лимфоузлы – не увеличены, увеличены ____________________________________________________________________

Щитовидная железа не увеличена, увеличена ____________________________________________________________________

Грудные (молочные) железы не изменены, изменены____________________________________________________________

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Грудная клетка правильной формы ____________________________________________________________________

Перкуторно – легочный звук, притупление, коробочный ____________________________________________________________________

Аускультативно - дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено ____________________________________________________________________

Хрипы: нет, есть ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Визуально область сердца не изменена, изменена____________________________________________________________

Границы сердца в пределах нормы ____________________________________________________________________

Тоны сердца ритмичные, аритмичные__________________________________________________________

Пульс ______________в мин, АД _____________________мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык влажный, чистый, сухой, обложен _______________налетом

Живот обычной формы, вздут, асимметричен за счет________________________________________________________________

равномерно участвует в дыхании, не участвует, отстает ____________________________________________________________________

Аускультативно – кишечные шумы активные, единичные, отсутствуют_________________________________________________________

Перкуторно – обычный звук, тимпанит, патологические феномены___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Пальпаторно – мягкий, безболезненный, напряжен ____________________________________________________________________

болезненный в _______________________________________________________

положительные симптомы____________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Визуально область почек не изменена, изменена____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон, положительный _____________________________________________________________________

Мочеиспускание свободное, затрудненное_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ректально (для экстренных и проктологических больных):

Перианальная область не изменена, изменена____________________________________________________________

Тонус сфинктера нормальный, ослаблен, спазм

Исследование безболезненно, болезненно ____________________________________________________________________

Ампула кишки свободна, каловые массы, опухоль, инфильтрат, нависание и болезненность передней стенки______________________________________________________________

____________________________________________________________________

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ненужное зачеркнуть): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Практикант:_________________

Врач ответственный за практику___________________