Задача №260

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание, субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным туберкулёзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (Диаскинтест) – 10 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – тень корня левого лёгкого расширена, деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого лёгкого определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с размытыми контурами.

Наиболее вероятный диагноз

Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Циль-Нельсену.

4. Бактериологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов методом посева, методом BACTEC-960, с последующей определением чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

5. ПЦР мокроты, промывных вод бронхов со специфическим для МБТ праймером.

6. Серодиагностика на ВИЧ, сифилис RPR, HBs Ag (если не было ранее).

7. КТВР

8. Выяснить чувствительность на иммунологические тесты до заболевания,

9. Выяснить данные о контакте с больным туберкулезом родственником (лекарственную чувствительность МБТ).

С какими неспецифическими заболеваниями лёгких следует провести дифференциальный диагноз?

Неспецифическая пневмония, доброкачественные опухоли, лимфогранулематоз, лимфосаркома, невринома, рак легкого

Какие осложнения возможны у данного больного?

Распад легочной ткани, бронхогенная диссеминация, кавернизация первичного аффекта или лимфоузла, экссудативный плеврит, туберкулез бронха, бронхонодулярный свищ, диссеминация и генерализация туберкулезного процесса

Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации

Лечение в данной ситуации должно быть комбинированным с учетом чувствительности МБТ к лекарственным препаратам и их переносимостью, комплексным, контролируемым в условиях противотуберкулезного стационара.

Первый режим химиотерапии до установления чувствительности МБТ к химиопрепаратам. Далее в соответствии с результатом теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ).

2. Профилактика побочных действий химиотерапии: витаминотерапия (группы B), гепатопротекторы.

Задача №261

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной 42 лет в течение последних 1,5 лет отмечает непостоянную температуру (до 37,2°С) по вечерам, кашель с мокротой до 10-15 мл в сутки, слабость. К врачам не обращался, пытался лечиться домашними средствами без эффекта. Постепенно самочувствие и состояние ухудшалось - стала нарастать одышка, увеличилось количество мокроты, появился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику, где при обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в лёгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа и слева по всей поверхности лёгких определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами сливающиеся в крупные фокусные тени с участками просветления, корни лёгких неструктурные; в нижних отделах лёгких лёгочный рисунок усилен; купола диафрагмы не изменены. Проба Манту с 2ТЕ - отрицательная. Реакция с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) - папула 8 мм.

Наиболее вероятный диагноз

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, IA

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Цилю-Не ольсену

4. Бактериологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов методом посева, методом BACTEC-960, с последующей определением чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

5. ПЦР мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам

6. Цитологическое исследование на атипичные клетки

7. Серодиагностика на ВИЧ, сифилис RPR, HBs Ag

8. КТВР

9. Бронхоскопия

10. УЗИ периферических органов

11. Консультация ЛОР-врача.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Карциноматоз легких, пневмоцистная пневмония, гранулематоз Вегенера, Неспецифическая двусторонняя пневмония, пневмокониоз, опухолевые процессы в легких, саркоидоз, нарушение гемодинамики за счет сердечной патологии, ВИЧ-инфекция, болезни накопления, хронические болезни печени и др.

Какие осложнения возможны у данного больного?

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, развитие казеозной пневмонии, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз

Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации

1.Госпитализация в стационар ПТД. Первый режим химиотерапии до установления чувствительности МБТ к химиопрепаратам. Далее в соответствии с результатом теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ).

2.Профилактика побочных действий химиотерапии: витаминотерапия (группы B), гепатопротекторы.