Задача №251

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу приѐмного отделения с жалобами на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Мочеиспускание безболезненное. Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась температура тела до 38,0°С, появились боли в горле при глотании. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была диагностирована лакунарная ангина и назначена антибактериальная терапия. На седьмой день симптомы ангины были купированы, но сохранялась общая слабость. 5 дней назад на фоне повышенной утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение температуры тела до 37,5°С. 2 дня назад уменьшилось количество мочи, которая приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С. Рост -158 см, вес - 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, обычной влажности. Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные отѐки, кожа над ними тѐплая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 22 в минуту. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 98 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени по Курлову - 9×8×7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой показатель - 0,9; тромбоциты - 270×109/л, лейкоциты - 10,7×109/л, эритроциты - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 11%, моноциты - 6%. СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН - кислая, удельный вес -1008; белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 12- 20 в поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры: гиалиновые - 10-12, зернистые - 6-8 в поле зрения, соли - нет.

Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой -3,2, непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α1 - 3,5%, α2 -10,5%, β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево. Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Предположите наиболее вероятный диагноз

Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Острое почечное повреждение 3 ст, олигоанурия.

Артериальная гипертония III стадии, 2 степени, риск 4. Анемия нормохромная лёгкой степени тяжести.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Диагноз выставлен на основании:

Анамнестических данных о перенесённой инфекции верхних дыхательных (лакунарная ангина) 3 недели назад.

Клинических и лабораторных данных: связь с инфекцией, острый нефритический синдром - отёки лица, верхних и нижних конечностей; артериальная гипертензия второй степени (АД 160/100 мм. рт. ст.),снижение суточного диуреза до 650 мл, протеинурия, макрогематурия (моча цвета “мясных помоев”), ОПП (повышение креатинина более чем в 1,5 раза от исходного); нефротический синдром (суточная протеинурия : 7,3 г/л, гипопротеинемия : общ. белок 56 г/л, гипоальбуминемия : альбумины 19,6 г/л, гиперлипидемия : холестерин 8 ммоль/л), цилиндрурия (гиалиновые 10-12,зернистые 6-8 в поле зрения). В общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ до 23мм/ч, лейкоцитоз до 10,7*109/л; цветовой показатель 0,9; снижение концентрации гемоглобина до 105 г/л и эритроцитов до 3,2*1012/л ( возможно вследствие разведения крови при гиперволемии). На ЭКГ признаки перегрузки левых отделов сердца.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

Иммунологические тесты: АТ к Аг стрептококка (антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы) в связи с наличием в анамнезе недавно перенесённой ангины, исследование уровня комплемента (особенно С3-фракции). Для ОПСГН характерно повышение титров АТ к Аг стрептококка, снижение общей гемолитической активности комплемента и особенно концентрации С3-фракции, что отражает степень выраженности воспалительного процесса в почках.

Биохимический анализ крови: калий, натрий, мочевина, рн крови (оценить тяжесть опп, в связи с тяжелой опп возможно придется дифференцировать с быстропрогрессирующим нефритом).

Анализ мочи по Нечипоренко: позволит уточнить степень выраженности гематурии и цилиндрурии.

ЭхоКГ: для исключения возможных дилатаций полостей сердца, повышения давления в лёгочной артерии и обнаружения жидкости в перикарде в связи с наличием АГ, гиперволемии и признаков перегрузки левых отделов сердца на ЭКГ у пациентки.

УЗИ почек: для выявления патологических изменений.

Осмотр глазного дна: для исключения возможных изменений, обусловленных гиперволемией и АГ пациентки (сужение артериол, феномен патологического артериовенозного перекреста, отёк диска зрительного нерва, кровоизлияния).

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор

Госпитализация пациентки в связи с тяжестью клиники- развитием опп и тяжелой гипертензии. Режим – постельный в связи с отеками, АГ. При улучшении состояния возможно расширение режима. Диета с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости (прием жидкости не должен превышать объём диуреза предыдущего дня более чем на 200 мл), животного белка и животного жира.

В случае выявления высоких титров антистрептококковых антител в крови следует провести антибактериальную терапию (препараты пенициллинового ряда).

Фуросемид в дозе 80 мг 1-2 раза в день (так как назначение мочегонных средств патогенетически обосновано при отеках и АГ).

Антагонисты кальция - нифедипин от 10 мг 3-4 раза в день титровать до эффекта.

При отсутствии признаков инфекции преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки.

Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз

Ближайший прогноз благоприятный (СКФ=98 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI), возможно полное выздоровление. Однако при длительно (более 3-6 месяцев) персистирующей протеинурии нефротического уровня, являющейся неблагоприятным фактором прогноза необходимо проведение терапии стероидами. В течение 2 лет показано соблюдение диеты с ограничением соли, продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Вместе с тем диета должна содержать адекватное возрасту количество животного белка. Следует исключить курение, употребление алкоголя, биологических добавок и ЛС, в том числе фитопрепаратов, обладающих нефротоксичным действием. После выздоровления занимаются ЛФК. Плавание, длительная ходьба и чрезмерно подвижные спортивные игры противопоказаны. Также противопоказаны тяжёлый физический труд, работа в условиях резкой смены температурного режима, контакт с токсическими веществами.

После перенесённого острого гломерулонефрита необходимо диспансерное наблюдение в течение 2 лет. В первые полгода посещение врача должны быть ежемесячными. Осуществляют контроль показателей общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, общего и биохимического анализа крови (общий белок и азотистые шлаки). Также необходим самостоятельный контроль больным АД. В последующие 1,5 года обследование повторяют каждые 3 мес.