13.3. Ранние послеоперационные осложнения

Гематомы загрудинного пространства. При рентгено­логическом исследовании грудной клетки определяется значительное расширение тени средостения. Необходимо промыть дренаж антисептическими растворами, и если не удается эвакуировать содержимое гематомы таким путем, показана рестернотомия, во время которой произ­водят удаление сгустков и повторное дренирование пе­реднего средостения.

Медиастинит и нагноение раны (особенности ведения больных описаны в главе 10).

Миастенический криз — специфическое осложнение после удаления вилочковой железы по поводу миасте­нии, наступающее чаще всего на 3—4-й день после опе­рации. У больного прогрессивно нарастает слабость, антихолинэстразные препараты начинают действовать слабо, а потом вообще перестают давать эффект. Увели­чение дозы гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон) оказывается эффективным далеко не во всех случаях. Причина криза окончательно не выяснена. Предвидеть его не всегда возможно. Нередко у больных с тяжелой формой генерализованной миастении после­операционный период протекает без осложнений. С дру­гой стороны, мы наблюдали больных с миастенией сред­ней тяжести (даже приближающейся к легкой), у которых

после операции развивался тяжелейший миастенический криз. Поэтому надо быть готовым к возникновению криза у каждого больного независимо от тяжести миастении. Как правило, криз развивается в течение нескольких часов и, несмотря на лекарственную терапию, чаще всего приводит к нарастанию дыхательных и сердечно-сосуди­стых расстройств (учащение дыхания, снижение арте­риального давления, тахикардия). Больному трудно разговаривать, глотать. Данное состояние чаще всего заканчивается остановкой дыхания. Целесообразно не .допускать этого; лучше своевременно интубировать боль­ного и перевести его на ИВЛ, а в дальнейшем, если пре­кращение ее ведет к цианозу и быстрой кислородной недостаточности, выполнить трахеостомию.

Искусственную вентиляцию легких прекращают пос­тепенно, каждый раз увеличивая срок отключения. С больным необходимо провести соответствующую бесе­ду, так как после длительной аппаратной вентиляции легких больные испытывают чувство страха при переводе на самостоятельное дыхание.

Больные миастенией, особенно в тяжелой стадии при генерализации процесса, беспомощны. Они не только не могут себя обслужить, но и нередко не могут даже по­звать на помощь. Поэтому успех и консервативного, и, конечно, оперативного лечения во многом зависит от ухода, от выхаживания больных. Ухудшение состояния и появление криза не предсказуемы (через неделю, ме­сяц, год и т.д.). Об этом необходимо помнить, выписы­вая больных из стационара. Надо настоятельно рекомен­довать им даже при хорошем самочувствии всегда иметь при себе антихолинэстеразный препарат. Малейшие жиз­ненные неприятности могут привести к возникновению криза со всеми его последствиями.

Холинергический криз. Такое состояние возникает при передозировке антихолинэстеразных препаратов. Клиниче­ская картина почти не отличается от клинической картины миастенического криза. Следует обратить внимание на три характерных симптома: резкую саливацию, мышеч­ные подергивания и схваткообразные боли в животе. Если уменьшение дозы антихолинэстеразных препаратов, введение атропина, санация трахеобронхиального дерева не дают эффекта, приходится отменять прозерин и его аналоги, назначать или увеличивать дозу кортикостероидных средств и переводить больного на ИВЛ.

Из 200 больных, оперированных нами по поводу миастении, в ближайшем послеоперационном периоде умер­ли 8 (4 %). Практически у всех умерших в первые дни после операции причинами смерти были двусторонняя пневмония и легочно-сердечная недостаточность. Кроме того, у одного больного развился восходящий тромбоз внутренней яремной и подключичной вен. У другого боль­ного 37 лет, умершего на 8-й день после операции, при вскрытии обнаружена не только пневмония, но и перито­нит вследствие прободной язвы желудка. У 14 больных в послеоперационном периоде наблюдался миастеничес­кий, у 6 — холинергический криз. Всех этих больных уда­лось вывести из тяжелого состояния путем применения соответствующей терапии.

Необходимо обратить внимание на следующий факт. Современный уровень

93

реанимационно-анестезиологичес­кой помощи больным миастений очень высок, в связи с чем операционный пневмоторакс не представляет боль­шой опасности для течения послеоперационного периода и большинство больных поправляются при наличии этого осложнения. Все же у большинства умерших впоследст­вии больных во время операции тимэктомии обнаружен двусторонний пневмоторакс. Это осложнение очень опас­но. Больным необходимы мощная лекарственная терапия, тщательный уход и реанимация, что тоже не всегда дает эффект. Наилучшие результаты отмечаются при проведе­нии операции в ранние сроки.