1. Стегнові грижі.

Стегнова грижа - захзорюзання, при якому внутрішні органи через стегновий канал виходять нижче пупартової зз'язкк в ділянці стегнового трикутника.

стінками є: спереду - нахова зв'язка. ззаду – горнзонтальна гілка лобкової кістки, ззовні - стегнова вена і зсередини – край жімбернатової зв`язки. Стегнові грижі виходять під

паховою зв'язкою, розмішені у верхньому відділі передньої поверхні стегна. Грижові ворота розміщуються на рівні внутрішньої. середньої чи зовнішньоі частини пахової зв'язки. Грижове випинання проходить досереднни від стегнової вени в стегновии канал і далі через зовнішнє кільце каналу виходить в підшкірну тітконину перслньої поверхні стегна.

Клінічна симптоматика

Біль в ділянці грижі чи в животі з боку грижі, який іррадіює в поперек, ниючий біль на передньо-внутрішній поверхні стегна з боку грижі. При огляді видно випинання овальної форми нижче пупартової зв'язки в типово­му місці. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашльовий поштовх.

Л і ку вальння

Способи хірургічного ліку­вання стегнових гриж поділяють­ся на чотири групи:

1) закриття грижових воріт з боку стегна:

2) закриття грижових воріт з боку пахового каналу;

3) автопластичні.

4) гетеропластичні. Розрізи шкіри проводять вер­тикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв'язки. Довжина розрізу - 10-12 см . Для операцій з боку стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні. Кримов) та Абражанова.

За Локвудом. після розсічен­ня шкіри і підшкірної основи ви­діляють грижовий мішок, розкри-вають ного, вміст вправляють у черевну порожнину. Грижовий мішок перев'язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здій­снюють шляхом підшивання пахо­вої зв'язки до надкісниці лобко­вої кістки 2-3 вузликовими шва­ми

Модифікація Бассіні полягає в тому, що після підшивання па­хової зв'язки до надкісниці лоб­кової кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчас­ту фасцію.

Для закриття стегнових гри­жових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Парлавеччио, Роз­кривають паховий канал, міст його відводять доверху. Розсіка­ють задню стінку пахового кана­лу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і ви­даляють. Стегнове грижове кіль­це закривають шляхом підшиван­ня задньої сторони пахової зв'язки до здухвинно-лобкової зв'язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал

Пластичні способи: Спосіб Ка­раванова - після обробки грижо­вого мішка проводять пластику грижових воріт клаптем апоневроза зовніш­нього косого м'яза живота. Викроюють клапоть довжиною 2-4 см, відступив­ши на 1.5 см вище пахової зв'язки, проводять його через стегновий канал і підшивають до надкісниці лобкової кістки, лобкової та лакунарної зв'язок.

2. Гострий апендицит.

Гострий апендицит — неспецифічний запальний процес червоподіб­ного відростка, що виникає в результаті дії ряду факторів; первинної неспе­цифічної інфекції, змін загальної та місцевої реактивності, порушення крово­постачання, зумовлених дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження.

I. Гострий простий апендицит.

II. Гострий деструктивний апендицит:

1. З місцевим невідмежованим перитонітом.

2. Ускладнений:

а) апендикулярним Інфільтратом різної локалізації;

б) апендикулярним абсцесом різної локалізації:

в) розлитим гнійним перитонітом;

г) пілефлебітом;

д) абсцесами печінки; є) сепсисом.

К л і н і кА:

Суб'єктивні ознаки:

1. Біль у животі. Початок гострий, раптовий. Локалізується у правій здухвинній ділянці; спочатку в епігастральній ділянці, потім переміщується у праву здухвинну. Біль постійний прогресуючий за інтенсивністю, посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта.

2. Диспептичний синдром: нудота, помірно вираже­на, передує і супроводжує біль; блювання теж не постійне, помірне, переважно одноразове, шлунковим вмістом; затримка газів, дизуричні ознаки; відчуття сухості в роті.

3. Загальні ознаки хвороби: зниження апетиту, підвищення температури тіла, загальна слабість, нездужання - помірно виражені.

Об'єктивні ознаки

Загальні:

- обмеження рухів у правому кульшовому суглобі при ходьбі (хворий "тяг­не" праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну ділянку, в ліжку пере­важно лежить на правому боці з дещо зігнутою у кульшовому суглобі правою ногою);

- язик часто різною мірою сухий і обкладений;

- температура тіла помірно підвищена (до 38 °С), постійна; ректальна тем­пература виша більш ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера);

- адекватна підвищенню темпе­ратури тіла тахікардія.

Місцеві:

- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у пра­вій здухвинній ділянці й правій половині живота;

- гіперестезія шкіри у правій здухвинній ділянці:

- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здух­винній ділянці й правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю шкіри і помірною бо­лючістю;

- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здух­винній ділянці, інколи з іррадіа­цією в параумбілікальну й епіга-стральну ділянки;

- послаблені перистальтичні шу­ми при аускультації живота.

Позитивні апсндикулярні симптоми:

- Ровзінга - поява або посилен­ня болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхопо-дібних подразнень передньої че­ревної стінки при перетиснутій сигмоподібній кишці в лівій здух­винній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке пере­міщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запа­леного червоподібного відростка

- Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання вип­рямленої в колінному суглобі правої ноги

- Сітковського - виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці при зміні положення хворого з лежачого на спині в лежаче на лівому боці

- Бартом'є-Міхельсона - поси­лення болю при глибокій паль­пації у правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці (рис. 2.17).

Позитивні симптоми подраз­нення очеревини у правій здух­винній ділянці:

- кашльовий (Черемського-Куш-ніренка) — поява чи посилення болю при кашлі:

- ЩоткІна-Блюмберга — поси­лення болю при різкому відні­манні пальців після попередньо­го м'якого натискання на пере­дню черевну стінку (біль різкої декомпресії);

- Воскресенського ("сорочки") — поява різкого болю при швидко­му проведенні долонею по пе­редній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до пра­вої здухвинної ділянки по натяг­нутій сорочці хворого (рис. 2.18);

Роздольського - - поява чи по­силення болю при дозованому по­стукуванні по передній черевній стінці.

Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можна також виявити за допомогою симптомів: Кримова (біль при введенні пальця в зовнішнє кільце пахового каналу), Думбадзе (біль при введенні кінчика паль­ця в пупкове кільце), поява чи посилення болю при пальпації правого і зад­нього склепінь піхви під час вагінального дослідження в жінок або передньої стінки прямої кишки під час пальцевого її дослідження в чоловіків.

Фази клінічно­го перебігу:

- епігастральна

- фаза локальних проявів

- фаза ускладнень

Апендикулярний інфільтрат - запальний конгломерат органів черевної порожнини (дес­труктивно змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої киш­ки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих між собою і з парієтальною очеревиною. Клінічно суб'єктивні ознаки є: перенесений напад гострого апендициту; незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах і кашлі. Об'єктивні ознаки:

- субфебрильна температура тіла (до 38.0-38.5 ^(ІС);

- тахікардія, адекватна температурі тіла;

- у правій здухвинній ділянці пухлиноподібний утвір непра­вильної форми з чіткими контурами, не зовсім гладкою поверх­нею, щільний, мало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-12 см;

- аналогічний пухлиноподібний утвір можна визначити при вагінальному чи ректальному дослідженні;

- помірний лейкоцитоз із незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво і збільшенням ШОЕ.

Диференційну діагностику апендикулярного інфільтрату інколи необ­хідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиноміко­зом, хворобою Крона.

Апенднкулярний абсцес — гнояк черевної порожнини, що виникає як результат прогресування запального Інфільтрату. Ознаками абсцедування інфільтрату є:

- посилення і поширення місцевого болю (суб'єктивно й об'єктивно); по­гіршення загального стану (підвищення температури тіла, нездужання. Інтоксикація);

- гектнчна температура тіла при погодинному вимірюванні, іноді лихоманка;

- поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату;

- можлива поява симптому флуктуації при пальпації інфільтрату через пе­редню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні;

- виражене зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво;

- ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.

Пілефлебіт - гнійне запалення апеидикулирної вени, що розповсю­джується на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових розгалу­жень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів. міграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найнебезпечні-ших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0.15-1.30 % випадків, летальність досягає 50-80 %. Клінічними ознаками иілефлебіту є:

- тяжкий загальний стан, бліде обличчя, суб - чи іктеричність склер, постій­ний помірний біль, переважно в правій половині живота, правому підребер'ї, різка загальна слабість;

- температура тіла 39-40°С. інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, рясними потами;

- пульс частий, слабкий;

- живіт помірно здутий, м'який, не дуже болючий, ознаки подразнення очере­вини негативні;

- збільшена, болюча при пальпації печінка, позитивний симптом Ортнера. іноді збільшена селезінка;

- високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-3(И0⁹Ї з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія;

- у правій плевральній порожнині нерідко з'являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД:

- наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.