3. Хвороба Крона.

Хвороба Крона відноситься до гранульоматозних колітів. Основним морфологічним субстратом її є імунна гранульома, яка формується на основі реакції гіперчутливості сповільненого типу. Щороку реєструється 6-8 нових випадків на 100 тис. населення.

В залежності від розповсюдження розрізняють:

• сегментарне ураження (будь-який сегмент шлунково-кишкового тракту);

• правобічне;

• лівобічне;

• субтотальне;

• тотальне.

До ускладнень хвороби Крона відносять:

• місцеві: інфільтрати (псевдозапальні пухлини) та абсцеси, внутрішні міжкишкові, ректовагінальні, ректовезикальні нориці, зовнішні нориці, стриктури, злоякісні пухлини.

• позакишкові: (за аналогією з НВК).

Основний прояв хвороби – колітичний синдром, який нічим не відрізняється від такого ж при НВК. При відсутності колітичного синдрому хворий може звернутися до лікаря у зв'язку з усклад-неннями хвороби Крона.

Діагностика базується на даних іригоскопії, фіброколоноскопії з біопсією.

Різниця у клінічних та морфологічних проявах НВК та хвороби Крона

НВК	Хвороба Крона
Первинно пошкоджується слизова оболонка прямої кишки. Надалі процес поступово розповсюджується проксимально.	Характерний сегментарний тип уражень (“стрибки кенгуру”). Пряма кишка ушкоджується тільки в 50 % випадків.
Реактивний ілеїт зустрічається тільки в 10 % хворих при тотальному ураженні.	Ураження товстої кишки в 30 % випадків
Скорочення м’язового шару кишки на фоні мінімального фіброзу.	Значно виражений фіброз, який призводить до вкорочення кишки та до стриктур.
Уражається тільки слизова оболонка, підслизовий шар – рідко.	Зміни носять трансмуральний характер
Загальний псевдополіпоз.	Поліпи зустрічаються рідко.
Інтенсивна гіперемія слизової оболонки	Гіперемія не характерна
Виразки поверхневі з тенденцією до злиття.	Глибокі виразки тріщини, які розміщуються вздовж осі кишки, з яких часто формуються нориці.
При мікроскопії наявні численні крипт-абсцеси	Потовщення стінки кишки з лімфоїдними інфільтратами, у 60 % - епітеліоїдні гранульоми.
Серозна оболонка макроскопічно без змін	Серозна оболонка завжди уражена.

Абсолютні покази до операції:

• гострі форми хвороби;

• перфорація кишки, перитоніт;

• профузна кишкова кровотеча;

• стриктури, що призвели до кишкової непрохідності;

• абсцеси, псевдопухлини черевної порожнини;

• нориці.

Відносні покази до операції:

• прогресивний перебіг хвороби;

• резистентність до консервативного лікування;

• значні зміни у прямій кишці та промежині (тріщини, нориці та ін.);

• позакишкові прояви хвороби.

Види операцій:

• при тотальному ураженні товстої кишки – колопроктектомія;

• при відсутності змін у прямій кишці – колектомія, ілеоректальний анастомоз;.

• при правобічному ураженні – правобічна геміколектомія з ілеотрансверзоанастомозом.

• при лівобічному ураженні – колектомія, іноді – лівобічна геміколектомія.

• не припустимі пластичні конструкції типу тазового резервуару, ілеостоми-резервуару.

Консервативне лікування залежить від тяжкості хвороби:

Ступінь тяжкості	сульфосалазин	кортикостероїди	корекція ОЦК, детоксикація
легка	3-4 г в добу впродовж 3-4 міс.	Не показано	Не показано
середня	4-6 г в добу впродовж 4-6 міс., або мікроклізми	60 мг преднізолону щотижня, знижуючи дозу на 10 мг	детоксикація, плазмацитаферез, парентеральне харчування
тяжка	6-10 г в добу	100 мг преднізолону довенно	корекція анемії, білкових, електролітних втрат, парентеральне харчування

Білет№19

№1ВИРАЗКОВА ХВОРОБА, ЇЇ УСКЛАДНЕННЯ: КРОВОТЕЧІ, РУБЦЕВІ ДЕФОРМАЦІЇ ШЛУНКУ ТА ДПК. .

.Кровоточива виразка шлунка та ДПК. Діагностика виразкової кровотечі при наявності в анамнезі виразки шлунку чи ДПК зазвичай не викликає великих труднощів. Однак слід пам'ятати, що не всі гастродуоденальні та кишкові кровотечі мають виразкову природу..

Діагностика. При підозрі на шлунково-кишкову кровотечу діагностичні і лікувальні заходи прово-дять паралельно. В приймальному відділенні пацієнту встановлюють назогастральний зонд, через який промивають шлунок льодяним ізотонічним розчином натрію хлориду чи 5 % розчином ε-амінокапронової кислоти. Оцінюють характер промивних вод. Проводять пальцеве ректальне дослі-дження. Призначають загальний аналіз крові (Ht, Hb, кількість еритроцитів, в’язкість), визначення групи крові і Rh-фактора.

Диференційний діагноз при кровотечі шлунково-кишкового тракту

Диференційний діагноз. Хоча шлункові кровотечі характеризуються досить яскравими клінічними проявами, все ж іноді доводиться зустрічатися зі значними діагностичними труднощами. Особливо часто це буває при відсутності кривавої блювоти, коли на перший план в клінічній картині виступають симптоми анемії серця і мозку. У таких випадках ставлять діагнози стенокардії, порушення мозкового кровообігу, упускаючи дорогоцінний час.

На відміну від кровотеч у вільну черевну порожнину (при розривах черевних органів, порушеної трубної вагітності), які також проявляються симптомами гострої крововтрати, шлунковим кровотеча не супроводять болі, явища подразнення очеревини, симптоми скупчення рідини у вільній черевній порожнині. При пальпації живота відзначається лише болючість в епігастральній ділянці. Виняток становлять рідкісні випадки одночасного виникнення кровотеченіяіз виразки і її перфорації, коли розвиваються і симптоми перитоніту.

Зрідка шлункова кровотеча доводиться диференціювати від легеневого, іноді наступаючого раптово при кавернозному туберкульозі, бронхоектазах, пороках серця. На відміну від шлункової кровотечі кров з легких надходить не при блювотних рухах, а при кашлі. Вона яскраво-червона, піниста, не містить залишків їжі і має лужну реакцію.

Методи ендоскопічної зупинки кровотечі:

* прицільне зрошення джерела кровотечі гемостатичними середниками (ε-амінокапроновою ки-слотою, 1 % р-ном азотнокислого срібла);

ін’єкції в ділянку джерела кровотечі інгібіторів фібринолізу (тромбін);

* введення склерозувальних речовин у розширені вени стравоходу;

* аплікації плівкоутворювальних речовин на кровоточиву ділянку – ліфузоль;

* діатермокоагуляція;

* кріокоагуляція;

* електровидалення поліпу чи дрібної кровоточивої пухлини;

* кліпування судини в дні виразки кліпаплікатором;

* лазерна коагуляція.

Предиктори рецидиву кровотечі:

* видима некровоточива судина на дні виразки, вкрита згустком або тромбом;

* виразка великих розмірів;

* виразка задньої стінки ДПК;

* виразка кута шлунку;

* геморагічний шок на момент госпіталізації;

* блювання незміненою кров'ю та дефекація калом вишневого кольору;

* тяжкий ступінь крововтрати;

* тяжка супутня патологія;

* літній та старечий вік пацієнта.

Лікування. Всі хворі підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. В відділенні - спокій, строгий ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, налагодження інфузійної гемостатичної терапії через катетер, встановлений в центральній вені (підключичній), місцеві гемостатичні заходи. У об’єм довенних інфузій включають:

* 5 % розчин ε-амінокапронової кислоти (100-300 мл);

* 10 % розчин хлориду кальцію (10-20 мл);

* 1 % розчин вікасолу, 12,5 % етамзилату натрію (діцинону);

* інгібітори протеаз – контрікал, гордокс, трасилол;

* H2-блокатори (квамател 40-80 мг) та блокатори протонної помпи (омез 40-80 мг);

* введення сольових розчинів, гемодинамічних препаратів, свіжозамороженої плазми, альбумі-ну в співвідношенні до еритроцитарної маси 4:1.

* переливання еритроцитарної маси.

При кровотечі з варикозно поширених вен стравоходу в комплекс довенних інфузій включають вво-димо 20 од пітуїтрину або 200-300 мг сандостатину. Через ніс встановлюють зонд Блейкмора. Він забезпечує балонну тампонаду варикозно поширених вен. Це тимчасовий спосіб зупинки кровотечі: після видалення зонду кровотеча може відновитися.

При гемофілії вводять антигемофільну плазму, глобулін, кріопреципітат, свіжоцитратну кров, пряме переливання крові.

До місцевих гемостатичних заходів відносять введення через назогастральний зонд 5 % розчину охо-лодженої ε-амінокапронової кислоти через кожні 30 хвилин впродовж 6-8 годин та дієтотерапію – дієта Мейленграхта (пюреподібна калорійна охолоджена їжа), яку замінюють дієтою 1а, і поступово – дієтою 1.

Для визначення тактики і методу оперативного лікування всіх хворих поділяють на три групи

До першої групи відносять пацієнтів, які підлягають негайному оперативному втручанню:

* хворі, які поступили з профузною кровотечею;

* хворі, які поступили в стаціонар до 2-х діб з моменту початку помірної кровотечі;

* хворі з тяжкою постгеморагічною анемією (Hb 40 г/).

В цій групі хірургічне лікування спрямоване на врятування життя хворого. Якщо стан хворого вкрай тяжкий проводять гастродуоденотомію з:

* прошиванням кровоточивої судини та ПП по Гейнеке-Мікуличем, Фіннеєм, Жабулє;

* висіканням кровоточивої виразки та ПП;

* екстеріоризацією кровоточивої виразки з прошиванням судини та ПП.

Якщо дозволяє загальний стан пацієнта, то операцію доповнюють СПВ.

При кровоточивій виразці шлунку проводять клиноподібне висікання кровоточивої виразки. Якщо дозволяє стан хворого – резекцію шлунку.

До другої групи відносять пацієнтів, яким показана консервативна терапія:

* хворі з тяжкою супутньою патологією (високий ризик оперативного втручання);

* хворі з шлунково-кишковою кровотечею, яка виникла вперше і припинилась на момент пос-туплення в стаціонар.

До третьої групи відносять хворих:

* у яких кровотечу консервативними чи ендоскопічними заходами зупинити не вдається – під-лягають оперативному втручанню;

* у яких виразкова кровотеча зупинилась, однак наявні абсолютні та відносні показання до хі-рургічного лікування виразкової хвороби – планова операція через 2-3 тижні, після нормалі-зації показників крові. Об’єм операції залежить від локалізації виразки: органозберігаюча (ви-сікання виразки+ПП+СПВ) або резекція шлунку за Більрот-I чи Більрот-II.

* у яких кровотеча зупинилась, показань до оперативного лікування немає або є протипоказан-ня – ці хворі підлягають лікуванню в гастроентерологічному відділенні.

№2АПЕНДИКУЛЯРНИЙ ІНФІЛЬТРАТ

Інфільтрат в аппендикулярной формі, є гострим ускладненням апендициту проміжного етапу тривалістю до 5 днів. Він являє скупчення змінених тканин запаленого виду, щільно з'єднаних між собою. Цей конгломерат включає в себе безпосередньо апендикс і прилеглі до нього освіти: тонку кишку, сальник, сліпу кишку. Аппендікулярний інфільтрат формується на 3-4 день від старту захворювання. При цьому права клубова область (іноді інша область) знаходить утворення обмеженого типу, щільне, нерухоме і хворобливе при натисканні.

Симптоми аппендикулярного інфільтрату

Відсутність своєчасного хірургічного втручання може призвести до гнійно-інфільтративного процесу в правої клубової області, де створюється скупчення органів, включаючи апендикс, тканини яких мають запалений вигляд. Спостереження фіксують наявність аппендікурярного абсцесу у 15% пацієнток, яких оперували на підставі гінекологічного захворювання, а вторинне втягування апендикса в гнійний процес при наявності гінекологічного відхилення за деякими даними складає близько 10%.

Захворювання починається з раптового болю нападів характеру, яка на початковому етапі локалізується в області пупка. При цьому відсутня характерна зв'язок хвороби з факторами ризику, при яких розвиваються запальні процеси внутрішніх статевих органів. Все ж ретельно зібраний анамнез спочатку дозволяє встановити патологію хірургічного характеру. На четверту добу після гострого нападу або пізніше, якщо застосовувалося протизапальну або антибактеріальний засіб, формується аппендікулярний інфільтрат.

Через кілька днів біль стає менше, але інтоксикація ендогенного виду зберігається. Спостерігається стійко підвищена температура до 37,8 ° С з помірним збільшенням частоти серцевих скорочень і лейкоцитозом. Методом пальпації можна визначити в клубової області правої сторони інфільтрат, який має щільну консистенцію з чітко обумовленими кордонами. Однак він може розсмоктатися через 30-40 днів, але найбільш імовірним є його нагноєння.

При гіршому варіанті стан хворого швидко погіршується, і виникають всі симптоми гнійного запалення: різкі коливання температури тіла, озноб, що збільшується і різкий біль інфільтрату, локальність флуктуації, нерівномірна консистенція.

Діагностика апендикулярного інфільтрату

Діагностика апендикулярного інфільтрату полягає в проведенні лікарського огляду. Уточнення діагнозу можна зробити після ехографії. При її проведенні в клубової області з правого боку виявляють інфільтрат, який має неправильну форму ехопозітівного освіти без наявності чіткої капсули, в ньому визначається присутність зниженої ехогенності по відношенню до прилежащим тканинам. Обстеження може виявити абсцедирование структури інфільтрату і зафіксувати кістозні утворення, що мають чітку капсулу і рідкий вміст, яке говорить про накопичення гною.

Лікування аппендикулярного інфільтрату

Лікування аппендикулярного інфільтрату консервативне, але повинне проводитися тільки в умовах стаціонару. Воно полягає в антибактеріальної терапії, дотриманні дієти, обмеженні фізичних навантажень. Хірургічне лікування не потрібно. Як правило, аппендікулярний інфільтрат розсмоктується через 2 тижні лікування.

Екстрена операція виконується тільки при певних показаннях: перфорації абсцесу в сечовий міхур або черевну порожнину, і септичному шоці. Операція екстреного порядку при розвитку гнійного процесу має технічні труднощі і може загрожувати перспективою розвитку септичного шоку. Технічно операція така ж, але в особливо тяжких станах хворим проводять втручання паліативного виду, тобто робиться дренування абсцесу або стомірованіе сліпої кишки, а в період ремісії робиться операція по реконструкції. Тому так важливо своєчасно розпізнати і прооперувати аппендикулярний інфільтрат.

Доскональний збір відомостей про симптоми хвороби дає підставу поставити точний діагноз про хірургічне захворюванні ще до операції. Запущені випадки навіть при перетині утроби викликають труднощі у визначенні першопричини. Тактика операції від цього не змінюється, в будь-якому випадку проводиться аппендектомія і відповідне нагоди гінекологічне хірургічне втручання з подальшим дренуванням порожнини черева.

№3Геморой і анатомія судин.

На протязі всієї товстої кишки проходять взаємо – зв’язані артеріальні аркади. Артеріальний зв’язок (arcus Riolandi) анастомозуюча a. colica media з a. colica sinistra з’єднує систему верхньої з системою нижньої брижових артерій. Вени товстої кишки супроводжують однойменні артерії і впадають у ворітну вену.

Геморой (Haimorrois – кровотеча) – це захворювання, зумовлене розширенням судин прямокишкового венозного сплетення, гіпертрофованих печеристих тілець, з утворенням вузлів та кровотечею з них.

Етіологія і патогенез. Розрізняють 2 групи факторів, що являються передумовою і сприяють виникненню геморою: 1. Анатомічні особливості будови венозної системи аноректальної ділянки; 2. Неблагоприємний вплив екзо- та ендогенних факторів (закрепи, кашель, блювота, вагітність, портальна гіпертензія, гіпертонія, пухлини). Існує декілька теорій виникнення геморою. 1. Механічна теорія.. 2. Інфекційна теорія.. 3. Теорія вроджених аномалій. 4. Теорія 2–х моментної дефекації. 5. Теорія дисфункції артеріо – венозних анастомозів.

. Класифікація. По етіології: І. Вроджений, спадковий (у дітей). ІІ. Набутий: 1. Первинний – виникає без видимої причини. 2. Вторинний, симптоматичний – виникає внаслідок порушення відтоку із гемороїдальних сплетень. По протіканню: І. Гострий. ІІ. Хронічний. По локалізації: І. Внутрішній (підслизовий) – гемороїдальні вузли розміщені в підслизовому шарі вище гребінцевої лінії. ІІ. Проміжний – гемороїдальні вузли розміщені під перехідною складкою (лінією Хілтона). ІІІ. Зовнішній – вузли локалізуються по краю задньо – прохідного отвору. Клінічна симптоматика. Хронічний геморой на протязі тривалого часу може бути безсимптомним. На початку захворювання появляються неприємні відчуття в задньому проході, відчуття стороннього тіла в прямій кишці, дискомфорт. Хворі скаржаться на відчуття тиснення, важкості, зуд в задньому проході. Ці симптоми виникають на фоні фізичної праці, порушеннях дієти, після вживання алкоголю, під час вагітності. Згодом з’являються виділення крові з прямої кишки, випадіння вузлів і біль. Часто кровотеча являється першим симптомом геморою. Кровлять, як правило, внутрішні гемороїдальні вузли, зовнішні вузли не кровлять. Спочатку хворі відмічають забарвлення калових мас кров’ю, або на туалетному папері, потім виділення крапель крові і, накінець, виділення крові у вигляді цівки з розбризкуванням її по стінках унітазу. Кровотеча появляється періодично. Розрізняють 3 стадії геморою: 1 стадія. Гемороїдальні вузли невеликих розмірів, підвищуються над рівнем слизової оболонки прямої кишки. Під час акту дефекації вузли можуть випадати, але самостійно вправляються. 2 стадія. Вузли великих розмірів з тенденцією до постійного випадіння при дефекації. Самостійно не вправляються. Після дефекації хворі змушені їх вправляти. 3 стадія. Гемороїдальні вузли весь час в випавшому стані. При вправленні вузлів у пряму кишку, вони з’являються знову. Тонус сфінктера зменшений або відсутній. Слиз із випавшої слизової оболонки приводить до мацерації і виразкування шкіри в ділянці заднього проходу. Оглядають хворого в колінно – ліктьовому положенні, на спині, на гінекологічному кріслі, на боці, навпрочіпки. (рис.11). Зовнішні гемороїдальні вузли добре видно при зовнішньому огляді ділянки заднього проходу. Ззовні вони покриті шкірою, що переходить зі сторони анального каналу на слизову оболонку. При здавленні вузли погано випорожнюються. Рідко вузли розміщені ізольовано під шкірою і часто з’єднані з внутрішніми вузлами, утворюючи гемороїдальні коиплекси, що нагадують ракетку, у якої розширена частина спрямована назовні. Внутрішні гемороїдальні вузли можна виявити пальцевим ректальним дослідженням. Визначаються округлі пухлиноподібні утвори, що легко випорожнюються при надавлюванні. Вони, як правило, розміщені на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника. Лабораторними дослідженнями при хронічному геморої можна виявити анемію. При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопії вузли мають червонувато – ціанотичне забарвлення. (рис.12), (рис.13). У більшості хворих геморой протікає з періодичними загостреннями, у вигляді

запалення, защемлення, тромбозу, некротизування вузлів. Такий стан розцінюється як гострий геморой. Запалення гемороїдальних вузлів. Хворі скаржаться на пекучий біль в задньому проході, що підсилюється при дефекації, ході і, особливо, при сидінні. Тому хворі приймають вимушене положення на боці чи животі. Інколи дефекація затруднена. Часто появляються домішки в калі. Порушується загальний стан, підвищується температура до 37-38 оС, з’являється лихоманка. При огляді анальної ділянки шкіра над зовнішніми гемороїдальними вузлами гіперемована, набрякла. Гемороїдальні вузли збільшені, щільні, закривають вхід в пряму кишку. (рис.14). Пальпація вузлів різко болюча. Пальцевим дослідженням виявляється вибухання і виражена болючість внутрішніх вузлів і спазм анального жому. (рис.15). Деколи через спазм сфінктера і різкої болючості пальцеве дослідження провести не можливо. При лабораторних дослідженнях виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Інструментальні дослідження не проводяться через різку болючість. Запалення з тромбозом вузлів. Ця форма гострого геморою характеризується випадінням, защемленням з послідуючим тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів. Біль інтенсивний, температура тіла підвищується до 38оС і більше. З’являються дизуричні розлади. Хворі бояться їсти через болючість дефекації. При огляді в ділянці ануса визначається різко збільшені, синьо – багрового кольору, напружені гемороїдальні вузли. На поверхні деяких вузлів можна побачити ділянки некрозу і нашарування фібрину. Тканини навколо заднього проходу набряклі, напружені і різко гіперемовані. (рис.16). Внаслідок поширення процесу запалення тромбоз розвивається і в зовнішніх гемороїдальних вузлах. Вони також збільшуються, мають ціанотичний колір. В центрі їх можна побачити округлий, чорного кольору тромб. Пальпація вузлів дуже болюча. Пальцеве дослідження не можливе. Інструментальне дослідження протипоказане через можливість розвитку шоку чи тромбоемболії. При лабораторних дослідженнях в аналізі крові – лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, в біохімічному аналізі – гіперкоагуляція. Запалення з некрозом вузлів. При цій формі геморою розвивається омертвіння вузлів. Хворі скаржаться на постійний біль в задньому проході з іррадаиацією в сідниці, промежину, низ живота. Утруднюється дефекація. Розвивається інтоксикація організму. Підвищується температура тіла до 39оС, появляється лихоманка, втрачається апетит, сон. Хворий займає вимушене положення лежачи на боці. При огляді некротизовані зовнішні гемороїдальні вузли синьо – багрового кольору, збільшені, щільні, покриті фібрином з некротизованою слизовою оболонкою. В процес втягуються зовнішні вузли і запальний конгломерат займає всю окружність заднього проходу. (рис.17). Пальпація вузлів різко болюча. Пальцеве чи інструментальне дослідження не можливі. Гострий геморой може ускладнитися профузною кровотечею, гострим парапроктитом, пілефлебітом, абсцесами печінки, легень. Диференційний діагноз. Геморой диференціюють з пухлинами прямої кишки, гострим парапроктитом, анальною тріщиною, прокталгією, кокцигогенією. Кровотечі із прямої кишки можуть бути і при раку прямої кишки. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Всі неускладнені випадки зовнішнього та внутрішнього геморою з рідкими незначними кровотечами підлягають консервативному лікуванню. При появі кровотечі, запаленні вузлів проводять загальну і місцеву гемостатичну та протизапальну терапію. При стійких повторних кровотечах, що не піддаються консервативному лікуванню, при геморої з частими випадіннями та защемленнями, запаленнями та кровотечами,

виразкуванні вузлів, при наявних великих гемороїдальних вузлах хворі підлягають оперативному лікуванню. Не підлягають хірургічному лікуванню хворі з портальною гіпертензією, важкою формою гіпертонічної хвороби, хворобами печінки та серця з явищами порушення кровообігу, захворюваннями сечовидільної системи, злоякісними пухлинами прямої та товстої кишок. При невеликих, не випадаючих, періодично кровоточивих, але не запальних внутрішніх гемороїдальних вузлах можна провести ін’єкційний метод лікування склерозуючими розчинами. У хворих похилого віку із соматичними ускладненнями при протипоказах до операції, при наявності великого одиночного випадаючого вузла можна використати лігатурний метод лікування. При гострому геморої ускладненому тромбозом гемороїдальних вузлів проводиться консервативна терапія. Вправлення тромбованих вузлів небезпечно розвитком грізних ускладнень (пілефлебіт, тромбоемболія). При гострому тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів, при відсутності інфікування можна провести тромбектомію. Оперативне лікування проводиться при некрозі защемлених вузлів, приєднанні гострого парапроктиту. Консервативне лікування. Хворим призначають знеболюючі препарати, теплі сидячі ванночки, ректальні свічки, жирові мікроклізми з олією, бавовняного та шипшинового масла, рибного жиру, мазі Вишневського, масляно – бальзамічні пов’язки. В комплекс лікування включають фізіотерапевтичні процедури: дарсонвалізація, лазерне – гелій – неонове опромінення, висхідний душ. При неускладнених формах геморою застосовують ін’єкційний метод лікування склерозуючою терапією. Для цього використовують розчини варикоциду, новокаїн – спиртовий, карболової кислоти, йоду, спирту, хініну, сечовини. Хворому напередодні ввечері і зранку ставлять очисну клізму. В колінно – ліктьовому положенні з допомогою аноскопа довгою голкою на глибину 1,5 см роблять ін’єкцію склерозуючого розчину в верхній полюс кожного гемороїдального вузла. Використовується також кріодеструкція гемороїдальних вузлів рідким азотом при температурі –160оС протягом 2-3 хвилин на кожен вузол. Хірургічне лікування. Показаннями до операції являються: повторні кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню; повторні випадіння, запалення, защемлення вузлів, виразкування, великі вузли, що порушують акт дефекації. Операція проводиться після передопераційної підготовки (легкозасвоювана безшлакова дієта, напередодні, ввечері і зранку, ставлять очисну клізму) під наркозом, чи спінальною або сакральною анестезією Методи оперативного лікування: 1. Перев’язка гемороїдальних вузлів. Гемороїдальний вузол захвачується і відтягується затискачем. На основу вузла накладається і міцно затягується шовкова лігатура. Згодом наступає некротизування і відторгнення вузла. (рис.18). 2. Висічення окремих гемороїдальних вузлів. Метод М. С. Суботіна. Вузол захвачують кровозупинним затискачем і відтягують. Під затискачем основу вузла прошивають декількома кетгутовими швами. Після відсічення вузла шви зав’язують.(рис.19). Метод Л. В. Мартинова. Відтягнувши вузол затискачем, розсікають основу його на 2/3. Вузол перев’язують і відсікають. На шкірну рану накладають вузлові шви. (рис.20). Метод Мілігана Моргана. Найбільш поширений метод видалення гемороїдальних вузлів. Проводиться гемороїдектомія ззовні до середини з висіченням 3 гемороїдальних вузлів, розміщених на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника при положенні хворого на спині.

Вузли беруть на затискачі і розтягують, утворюючи “міліганівський трикутник”. Проводяться V-подібні розрізи і вузли відпрепаровуються ззовні до середини. Ніжка кожного вузла прошивається і перев’язується. Вузол відсікається, рани не зашиваються. (рис.21). 3. Циркулярне висічення слизової оболонки разом з гемороїдальними вузлами. Метод Whitehead. Проводиться циркулярний розріз слизової оболонки на рівні перехідної складки. Слизова разом з гемороїдальними вузлами відсепаровується до верху у вигляді циліндра і відсікається. Зовнішня частина слизової оболонки низводиться і підшивається по всій окружності до шкіри. 4. Висічення гемороїдальних вузлів в підслизовому шарі. В післяопераційному періоді перевага надається активному веденню хворого. Призначається легкозасвоювана безшлакова дієта. Перев’язка проводиться на 2 і 4 день після операції. Якщо на 4 – 5 день немає стільця, ставиться клізма з вазеліновим маслом, або очисна клізма. З 4 дня щоденно проводяться перев’язки після сидячої ванночки з розчином антисептиків. На рани хворим призначають УВЧ, хвойні ванни, висхідний душ, купання в басейні. Ускладнення раннього післяопераційного періоду: кровотеча, тромбоз вен малого тазу, проктити, парапроктити. В пізньому післяопераційному періоді можуть виникати: стеноз анального отвору внаслідок рубцевих стріктур та недостатність функції анального жому.

Білет№20

№1Гострий апендицит (appendicitis acuta) — гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки, спричинене проникненням у його стінку патогенної мікрофлори.