Глава 5

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ БЛИЗОРУКОСТИ

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРОИСХОЖДЕНИЕ МИОПИИ

Первое упоминание о близорукости встречается у Аристо­теля (384—322 гг. до н.э.). Он отметил, что при слабости щурящегося глаза к нему близко подносят то, что хотят уви­деть. У Аристотеля впервые встречается и слово «миопс», оз­начавшее: закрывать глаза мигая, от которого произошел со­временный термин «миопия». Представляет интерес высказы­вание Александра Тралльского (550 г. н.э.): «Напряженное чтение создает восприимчивость к глазным страданиям» [Ма-гильницкий С.Г., 1979]. О сущности миопии в то время еще ничего не знали, однако некоторые ученые уже обращали внимание на связь близорукости с увеличением глазного яблока.

Более или менее удачные попытки объяснить происхождение миопии начали предпринимать после того, как знаменитый астроном Kepler (1611) дал правильное описание зрительного акта и диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изоб­ражение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке, а перед ней [Радзиховский Б.Л., 1963]. Особую роль в развитии взглядов на происхождение миопии сыграли труды Н. Helmholtz (1855), F.C. Donders (1866) и A. Gullstrand (1911), создавших учение о рефракции и аккомодации глаза.

Высказывалось мнение, что причиной своеобразного постро­ения изображения в миопическом глазу является чрезмерное удаление хрусталика от сетчатки и его слишком выпуклая форма [Plempius, 1732, цит. Sachsenweger R., 1959] или большая кривизна роговицы [Plenk, 1731; Boerhave, 1751; Morgagni, 1771, цит. Sachsenweger R., 1959].

F. Arlt (1854, цит. Sachsenweger R., 1959), видимо, был первым, кто путем сопоставления величины роговичного реф­лекса и размеров энуклеированных глаз установил, что в основе миопии лежит не увеличение преломляющей способности глаза, а его удлинение. К аналогичному выводу пришел и F.C. Donders после измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизны роговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который ока­зался примерно одинаковым. F. Arlt высказал предположение,

103

что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации.

Мнение о преимущественном значении удлинения (растяже­ния) глазного яблока в развитии и прогрессировании близору­кости укрепилось после того, как появились первые работы, в которых были приведены результаты офтальмоскопического исследования глазного дна и описания истинной задней стафи­ломы у лиц с высокой миопией [Graefe A. V., 1854; Weiss A., 1891, и др.].

Исследования Н. Cohn (1867) и Ф.Ф.Эрисмана (1870), ко­торые установили широкое распространение близорукости среди школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного стажа, способствовали появлению многочисленных гипотез, связывающих развитие миопии со зрительным напряжением. Естественно было предположить, что в развитии близорукости может иметь значение аккомодация, поскольку на нее прихо­дится основная нагрузка при зрительной работе на близком расстоянии. A.W. Jwanoff (1869) и J.F. Нбгпег (1873) полагали, что под влиянием постоянного напряжения аккомодации про­исходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которым наступает ее растяжение. F. Arlt (1854), В.ИДобровольский (1855), Ф.Ф.Эрисман (1870) считали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою очередь — к растяжению оболочек глаза.

Весьма своеобразно объясняет механизм развития близоруко­сти К. Grunert (1934). По его мнению, стекловидное тело ока­зывало бы давление на склеру, если бы этому не препятство­вала сосудистая оболочка, охватывающая стекловидное тело в виде эластической капсулы. При недостаточности цилиарной мышцы вследствие различных причин (интоксикации, перене­сенные заболевания, врожденная слабость, перенапряжение) она не может обеспечить нужное натяжение сосудистой оболочки. Вследствие этого давление стекловидного тела на склеру увели­чивается, что при слабости последней может привести к ее растяжению и удлинению глазного яблока.

F. Arlt (1876) высказал мнение о связи миопии с конверген­цией. Он полагал, что при зрительной работе на близком рас­стоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглаз­ное давление. В непосредственном сдавлении глазного яблока наружными мышцами глаза и в последующем повышении внут­риглазного давления видели причину миопии PJ. Hay (1914), E.J. Jackson (1935) и др. При этом предполагалось, что к растя­жению глазного яблока приводит повышенный офтальмотонус.

104

Следует отметить, что основное положение указанных гипо­тез — повышение внутриглазного давления при аккомодации и конвергенции — остается недоказанным. Если даже предполо­жить, что небольшие колебания офтальмотонуса при этом и происходят, то при нормальной склере они не в состоянии изменить форму глаза. Вспомним, что при глаукоме близору­кость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существен­ное повышение внутриглазного давления.

Заслуживают только упоминания гипотезы, связывающие близорукость с провисанием глазного яблока во время зритель­ной работы на близком расстоянии [Levinsohn G., 1908—1929], формой и строением черепа [Mannhardt, 1871, и др.], натяже­нием зрительного нерва при конвергенции [Weiss L., 1898], очаговыми помутнениями роговицы [Straub M., 1909; Meyerhof М., 1910, и др.].

В свое время большой интерес вызвала так называемая на­следственно-биологическая гипотеза происхождения миопии, выдвинутая швейцарским офтальмологом A. Steiger (1913). Он пришел к заключению, что элементы, из которых складывается рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в случайных комбинациях. Каждый из этих элементов — прелом­ляющая сила роговицы или длина оси глаза — передаются потомкам по наследству от родителей. По мнению автора, раз­витие близорукости предопределено наследственными свойства­ми половых клеток, и внешняя среда уже не может повлиять на формирование рефракции.

Ошибка A. Steiger состоит в том, что он отрицает какую-либо закономерность в сочетании оптических элементов глаза в процессе рефрактогенеза и придает наследственности значение фатального фактора, игнорируя влияние условий внешней сре­ды на формирование рефракции.

Оригинальную гипотезу происхождения миопии, также не подтвержденную фактическими данными, выдвинул A. Vogt (1924).

Он исходил из того, что защитные оболочки органа соот­ветствуют ему по форме и величине, но не наоборот. Вследствие этого, по его мнению, при небольшом размере сетчатки глаз становится гиперметропическим, при средней ее величине — эмметропическим, а при чрезмерном увеличении сетчатки — миопическим.

С увеличением размеров сетчатки связывает удлинение глаза, приводящее к миопии, и G. Badtke (1952). Однако он рассмат­ривает это увеличение как своеобразную аномалию развития. Растяжение ослабленных аномальным ростом оболочек глаза связано, по его мнению, с неблагоприятным влиянием различ­ных экзогенных факторов.

105

Гипотеза, выдвинутая R. Sondermann (1950), основывается на наблюдении, что на ГУ—VII месяце эмбрионального развития в заднем полюсе глаза обнаруживается выпячивание склеры, описанное еще Ammon (1801). Оно представляет собой результат несоответствия между внутриглазным давлением и прочностью стенок глаза. К моменту рождения ребенка склера в этой об­ласти глаза укрепляется. Если же упомянутое несоответствие сохраняется и после рождения, то развивается миопия.

F. Poos (1950) рассматривает конечные форму и величину глазного яблока как следствие активного роста склеры и меха­нического воздействия на нее окружающих тканей глазницы, в частности глазных мышц. Если рост мышц завершается рано, то глазное яблоко остается укороченным. При позднем прекраще­нии их роста глазное яблоко приобретает удлиненную форму.

Существовавшее еще в прошлом столетии представление о том, что формирование миопической рефракции происходит в основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием внутриглазного давления, разделяется многими исследователями и в наше время.

A. Kushel (1923), В.П.Филатов и В.В.Скородинская (1955) и др. высказали предположение, что слабость склеры у лиц с миопией — это одно из проявлений ослабления опорной соеди­нительной ткани организма, которое выражается в виде плос­костопия, гастроптоза, сколиоза.

W. Comberg (1951) полагает, что растяжение склеры, ослаб­ленной под влиянием различных неблагоприятных факторов, происходит в результате суммации кратковременных повыше­ний внутриглазного давления во время миганий и движений глаз при чтении.

По мнению К. Lindner (1949), длительная зрительная работа на близком расстоянии вызывает хориоидальную гиперемию и застой крови. Это приводит к транссудации сыворотки в ткань склеры, особенно в области заднего полюса глаза, который размягчается и растягивается под влиянием внутриглазного давления.

Б.Л.Радзиховский (1966) считает, что в основе ослабления склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей глаза под действием различных факторов. Согласно гипотезе автора, с патогенетической точки зрения все формы миопии (врожденная, школьная, так называемая злокачественная) од­нородны. Все дело заключается в том, как долго и в какой степени нарушается трофика тканей.

В ряде современных гипотез определяющая роль в генезе миопии отводится аккомодации. По мнению А.А. Сычева (1977), школьная миопия слабых степеней возникает вследствие адап-

106

тации зрительного анализатора, его аккомодационного аппарата к преимущественной работе на близком расстоянии и утраты (или ослабления) активной функции аккомодации вдаль.

Т. Sato (1957) считает, что основой развития миопии явля­ется длительное напряжение аккомодации под влиянием зри­тельной работы на близком расстоянии. По его мнению, это ведет к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика, за счет которой и формируется миопическая рефракция. Мио­пия, по Т. Sato, — это морфологическое следствие спазма аккомодации.

На протяжении многих лет А.И.Дашевский (1983) развивает конвергентно-аккомодационно-гидродинамическую теорию па­тогенеза миопии. Согласно этой теории [Дашевский А.И., 1968, 1973; Дашевский А.И., Ватченко А.А., 1979], приобретенная миопия развивается по следующей схеме: от ослабления акко­модации вследствие вегетативной дистонии различной этиоло­гии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком расстоянии — к преморбидному состоянию (переход от нормы к патологии), т.е. предспазму, а при его усилении — к повы­шению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к спазму аккомодации — псевдомиопии. Повышение внутриглаз­ного давления при временных конвергентных удлинениях глаза увеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз [Кривенков С.Г., 1975, 1977]. При чрезмерных нагрузках на склеру (часто с приобретенной, врожденной и, возможно, наследственной слабостью) периодические обратимые конвер­гентные деформации ее вследствие накапливания образующихся остаточных микродеформаций [Кривенков С.Г., 1973, 1977] постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию осевой миопии.

Согласно гипотезе, предложенной К.Балакко-Габриэли (1990), в механизме прогрессирования миопии участвуют факторы, влияющие на коллаген склеры. Длительное ухудшение зрения оказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему, вызывает изменение гормонального баланса, что приводит к ослаблению коллагена склеры у лиц, генетически предрасполо­женных к этому виду патологии.

В последние годы предпринимаются попытки моделирования депривационной миопии на животных (цыплята, землеройки, обезьяны и др.). Ее вызывают с помощью сшивания век или окклюзии в условиях меняющейся освещенности помещения в течение 10—14 дней. Отмечено, что при этом может происходить изменение формы глазного яблока и удлинение его переднезад-ней оси за счет патологического растяжения склеральной обо­лочки. Эти изменения, возможно, связанные с нарушением

107

фибриллогенеза, обратимы: в дальнейшем восстанавливается начальная рефракция, и показатели компонентов склеры при­ходят к исходному уровню. Ценность этих экспериментов весь­ма сомнительна, поскольку возникновение миопии у человека не связано с депривацией.

В опытах на крольчатах [Curtin В., 1993] было показано, что транссклеральная криотерапия или периферическая лазеркоагу-ляция сетчатки задерживает рост глазных яблок. Авторы пред­полагают, что это подтверждает гипотезу о регулирующем влиянии сетчатки на рост глаза. Возможно также, что рубцовая ткань, формирующаяся на месте поврежденной сетчатки, препят­ствует растяжению склеры.

В заключение следует отметить, что многие из приведенных основных гипотез развития миопии, несомненно, послужили основой для выработки новых, более прогрессивных, гипотез и теорий.

ЗНАЧЕНИЕ АККОМОДАЦИИ В ПРОИСХОЖДЕНИИ МИОПИИ

Общая особенность предлагавшихся прежде аккомодацион­ных гипотез происхождения миопии состоит в том, что в этих гипотезах механизм превращения эмметропического глаза в миопический связывается непосредственно с теми изменения­ми, которые происходят в глазу во время аккомодации (предпо­лагаемые повышение внутриглазного давления, натяжение сосу­дистой оболочки, задержка уплощения хрусталика, застой крови и т.д.). Как видно из изложенного, причиной анормального развития глаза признается нормальный физиологический акт.

Нами была выдвинута новая гипотеза происхождения бли­зорукости, связанной со зрительной работой на близком рассто­янии [Аветисов Э.С., 1965]. Согласно этой гипотезе, эмметропи-ческий глаз становится миопическим не потому, что он акко­модирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать, причем обусловленные этим причинно-следственные факторы, приводящие к миопии, выходят далеко за пределы глаза.

Суть выдвинутой гипотезы состоит в следующем. Рассмотре­ние органа зрения различных животных в экологическом аспек­те позволило установить приспособительный характер рефрак­ции, т.е. такое формирование глаза как оптической системы, которое обеспечивает оптимальную зрительную ориентировку животного данного вида в связи с особенностями его жизне­деятельности и среды обитания.

Очевидно, не случайным, а исторически и экологически обусловленным является тот факт, что у человека встречается

108

преимущественно близкая к эмметропии рефракция, наилуч­шим образом обеспечивающая в соответствии с многообразным характером его деятельности отчетливое видение и далеких, и близких предметов.

Закономерное приближение рефракции у большинства взрос­лых людей к эмметропии находит свое выражение в высокой обратной корреляции между анатомическим и оптическим ком­понентом глаза: в процессе его роста проявляется тенденция к сочетанию более значительной преломляющей силы оптического аппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот, меньшей преломляющей силы с более длинной осью. Следова­тельно, рост глаза — это тонко регулируемый процесс. Под ростом глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а направленное формирование глазного яблока как сложной оп­тической системы под влиянием условий внешней среды и наследственного фактора с его видовой и индивидуальной характеристикой.

Из двух компонентов — анатомического и оптического, сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительно более «подвижным» является анатомический компонент. Изве­стно, что после рождения преломляющая сила глаза быстро уменьшается и уже к 5 годам практически достигает оконча­тельной величины, тогда как переднезадняя ось его может увеличиваться и после первого десятилетия жизни. Именно через анатомический компонент главным образом и реализуется ре­гулирующее влияние организма на формирование рефракции глаза.

Выше шла речь о статической рефракции глаза, характери­зующей способ получения изображений на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. Между тем в есте­ственных условиях имеется динамическая рефракция, связанная с деятельностью аккомодации. Только такая рефракция и от­ражает истинный уровень приспособительных возможностей глаза как оптического аппарата.

П.К.Анохиным (1935, 1968) разработана теория функцио­нальной системы и системогенеза. Под функциональной систе­мой понимают круг определенных физиологических проявле­ний, направленных на выполнение какой-то определенной функции и достижение полезного приспособительного эффекта. Задаче обеспечения последнего подчинено все развитие функ­циональной системы в пренатальном и постнатальном онтоге­незе.

Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ­циональную систему установки глаза к конечным расстояниям. Специфический приспособительный эффект этой системы —

109

постоянное совмещение фокуса попадающих в глаз лучей от рассматриваемых предметов с сетчатой оболочкой — будет определяться, очевидно, соотношением не двух (как при ста­тической рефракции), а трех компонентов: длины глаза, его преломляющей силы в условиях максимального расслабления аккомодации и аккомодационной способности. Если учесть, что, начиная с 7-летнего возраста (а нередко и раньше), работа на близком расстоянии становится для современного человека наиболее типичным видом зрительной деятельности, то логично предположить, что развитие трех названных компонентов и корреляций между ними идет в направлении обеспечения преж­де всего указанной деятельности.

Это развитие можно представить как процесс индивидуаль­ной «пригонки» длины глаза (точнее, отстояния сетчатки от задней главной плоскости) к возможностям его аккомодации. Оптимальному уровню таких возможностей (и этот уровень, видимо, также является видовым свойством глаза человека) соответствует образование эмметропической рефракции. При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. Так возникает миопия. Наоборот, чрезмерная ак­комодационная способность может исключить или замедлить удлинение глаза и превращение гиперметропической рефракции в эмметропическую. В указанном смысле мы и рассматриваем аккомодацию как один из главных регуляторов рефрактогенеза.

В приведенных положениях в основном учитывалась только одна сторона механизма формирования рефракции — возмож­ность воздействия на него условий внешней среды (resp. зри­тельной деятельности). Между тем на процесс рефрактогенеза, несомненно, оказывает влияние и наследственный фактор. Имеющиеся данные по этому вопросу позволяют считать, что проявления комбинированного действия генотипа и среды на ' фенотип рефракции значительно варьируют и что в отношении этого признака консерватизм наследственности может нередко преодолеваться под влиянием определенных условий зрительной работы, требующих соответственного приспособления.

На рис. 32 представлена схема управления механизмом фор­мирования рефракции глаза, разработанная на основе изложен­ных выше представлений. В этой схеме учтена возможность комбинированного действия на указанный механизм и геноти­па, и среды. Видимо, в части случаев индивидуальный процесс рефрактогенеза целиком определяется генетической программой даже вопреки действию реальных условий и требований внеш­ней среды. Чем менее выражен консерватизм наследственности,

110

Рис 32 Схема управления механизмом формирования рефракции глаза.

X - расстояние до предмета; Y - проекция изображения на сетчатке;

G — длина оси глаза; V и Е — каналы связи; Z — сигнал к цилиарнои

мышце; D — сигнал в центр управления ростом глаза.

тем в большей мере процесс формирования рефракции подчи­няется влиянию условий зрительной деятельности и направлен на приспособление к ней. На первый план в качестве регулятора рефрактогенеза выступает аккомодация.

При ослабленной аккомодационной способности напряжен­ная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях возмущающие воз­действия сигнала D, свидетельствующие о чрезмерном напря­жении аппарата аккомодации и длительно поступающие в центр управления ростом глаза*, побуждают его так изменить опти­ческую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается глав­ным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза. Для такой перестройки глаза, очевидно, требуется время, и этим можно объяснить тот факт, что напряженная зрительная работа на близком расстоянии начинается у детей обычно в возрасте 6—8 лет, а миопическая рефракция в основ­ном формируется к 11—12 годам.

Многими исследователями получены фактические данные, подтверждающие правильность приведенной концепции меха­низма формирования миопической рефракции. Об аккомодаци­онной способности глаз обычно судят по положению ближай-

* Центр управления ростом глаза — это не анатомическое, а фун­кциональное понятие; под центром управления понимают систему нейрогуморальных влияний, обеспечивающих рост глаза и направ­ленное формирование его рефракции.

111

Таблица 24 Работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии и миопии

шей точки ясного видения и величине объема аккомодации. Оба эти параметра характеризуют способность аккомодационного аппарата к одномоментному максимальному напряжению. Меж­ду тем для решения вопросов, связанных с участием аккомо­дации в зрительной работе на близком расстоянии, необходимо располагать данными не столько о силе цилиарной мышцы, сколько о ее работоспособности. Известно, что между силой и выносливостью мышцы нет прямой связи. В связи с этим для изучения аккомодационной способности глаз у лиц с миопией была использована глазная эргография, позволяющая оценить выносливость, работоспособность цилиарной мышцы при ее длительном напряжении или устойчивость аккомодации.

В табл. 24 представлены обобщенные результаты исследования аккомодационной способности глаз, проведенного с помощью эргографии у школьников с эмметропией и миопией различной степени [Аветисов Э.С., Бабаян С.А., 1968; Ачилова С.Д., 1971; Коренева Л.Н., 1971; Мац К.А., 1973]. Аналогичные данные при проведении эргографии глаз с эмметропией и миопией получили также О.Ю.Нюренберг (1969), Р.Г.Маликова (1974), Н.ИЛохтина (1977) и К.Н.Хаитова (1980).

Из таблицы видно, что у школьников с эмметропией пре­обладает нормальный тип эргограммы, свидетельствующий о хорошей работоспособности ресничной мышцы. Однако и при эмметропии в части случаев отмечается ослабленная аккомода­ция. Иные результаты получены при исследовании глаз школь­ников с миопической рефракцией. У них, как правило, наблю-

112

дается ослабление аккомодации, возрастающее вместе с увели­чением степени близорукости.

На слабость аккомодации при миопии указывается во многих работах, в том числе и в общепринятых руководствах по глаз­ным болезням. Эту слабость обычно считают следствием самой миопии и объясняют тем, что лица с близорукостью не ис­пытывают необходимости в напряжении аккомодации при ра­боте на близком расстоянии. При этом забывают или просто не учитывают, что ослабление аккомодации при миопии наблюда­ется и у тех лиц, которые регулярно пользуются очками, т.е. поставлены в условия «эмметропии» и поэтому вынуждены напрягать аккомодацию при рассматривании близко расположен­ных предметов. Уже одно это обстоятельство ставит под сомне­ние правильность положения, согласно которому ослабленная аккомодация является следствием миопии.

Это положение опровергается и результатами исследований, приведенными в табл. 24. Отметим, кстати, что большинство обследованных школьников постоянно пользовались минусовой оптической коррекцией, поэтому обнаруженное у них ослабле­ние аккомодации никак нельзя объяснить ее недеятельностью. Принципиально важно, что слабость аккомодации была выяв­лена и у обследованных с начальной миопией. Все это позволяет утверждать, что ослабленную аккомодационную способность следует считать не следствием миопии, а ее причиной. У 19 из 142 обследованных с эмметропией также была выявлена пони­женная работоспособность цилиарной мышцы. У детей этой группы, возможно, разовьется миопия при зрительной работе на близком расстоянии.

Высокая корреляция между данными, полученными при эргографии, и результатами определения положительной части (запаса) относительной аккомодации позволила использовать для выявления ослабленной аккомодации и этот показатель.

Л.В.Югай (1984) приводит полученные при исследовании глаз у детей с эмметропией и миопией средние величины некоторых показателей рефракции, аккомодации и фории, которые, по данным литературы, часто наблюдаются при начальной миопии. Из всех показателей только величина запаса относительной аккомодации имеет значительные различия в этих двух группах: 4,2 дптр при эмметропии и 2,6 дптр при миопии. Ни привыч­ный тонус аккомодации (повышение которого указывало бы на псевдомиопию), ни астигматизм, ни экзофория для близи (увеличение которой указывало бы на слабость конвергенции) не обнаруживают существенных различий в обеих группах детей. Можно предположить, что если все эти компоненты оптики и моторики глаз и влияют на формирование миопической реф-

113

ракции, то это влияние реализуется в основном через аппарат аккомодации, затрудняя условия его работы.

Сходные данные получены также Ш.А.Амриддиновой (1984), которая изучала частоту ряда аналогичных показателей у школь­ников с начальной миопией: общий астигматизм выявлен у 14,4 % из них, анизометропия — у 6,3 %, снижение запаса относительной аккомодации — у 83,2 %, декомпенсированная гетерофория — у 4,7 % обследованных. Как видно, нарушение аккомодации — самый постоянный признак начальной миопии, который по частоте значительно опережает другие признаки, сопутствующие усилению рефракции.

По данным О.Г.Левченко (1982, 1983, 1984), формирование миопии и ее прогрессирование более чем в 70 % случаев со­провождаются выраженным нарушением аккомодационной фун­кции. Автор считает, что ослабление аккомодации — один из первичных патогенетических механизмов усиления рефракции в сторону миопии. К аналогичному выводу пришла В.В.Коваленко (1973).

Что касается псевдомиопии, то она вряд ли имеет самосто­ятельное патогенетическое значение в происхождении близору­кости. Ее следует рассматривать как частную форму проявления слабости аккомодации, в этом качестве псевдомиопия иногда может предшествовать развитию истинной миопии.

По данным В.В.Коваленко (1976), за 4-летний период на­блюдения близорукость развилась у '/₅ учащихся с нормальным состоянием аккомодации и у '/₂ школьников с ее функцио­нальным ослаблением.

Л.В.Югай (1984) выделила группу детей с повышенным риском возникновения миопии. Одним из главных критериев, согласно которым детей относили к этой группе, была ослабленная аккомодация. Наблюдение за 212 школьниками с факторами риска в течение 2 лет показало, что близорукость развилась у 39,2 % из них, тогда как из 106 школьников без факторов риска она возникла только у 1,9 %. Это также подтверждает роль ослаблен­ной аккомодации в генезе близорукости.

Необходимо подчеркнуть следующее важное обстоятельство. Ослабленная аккомодация создает лишь функциональную го­товность, предрасположение к формированию миопической рефракции. Это предрасположение реализуется только при оп­ределенных условиях зрительной работы, если они предъявляют к индивидуальным возможностям аккомодационного аппарата непосильные требования. Именно поэтому глаз, предрасполо­женный к миопии, при умеренной зрительной нагрузке в школьные годы может оставаться гиперметропическим или эмметропическим и стать позднее миопическим при выполне-

114

нии работы, требующей чрезмерного напряжения зрения при рассматривании мелких деталей предметов на близком рассто­янии. Так возникает «профессиональная» миопия, ничем не отличающаяся по генезу от «школьной» миопии.

Подтверждением этого принципиального положения может служить детально изученный А.А.Татевосяном (1968) уникаль­ный природный «эксперимент» — возникновение односторон­ней миопии на «рабочем» глазу у группы работниц-микроско-пистов стекловарочного цеха Клинского термометрового завода. Выполняемая ими работа заключалась в определении диаметра тончайшего канала стеклянной трубки с помощью монокуляр­ного микроскопа, в который была введена измерительная шкала, установленная так, что при рассматривании через окуляр каза­лась расположенной очень близко от глаза. При работе с мик­роскопом это создавало условия для чрезмерного напряжения аккомодации.

Из 94 обследованных работниц-микроскопистов у 46 была выявлена эмметропия, у 17 — гиперметропия, у 28 — миопия «рабочего» глаза и у 3 — миопия обоих глаз. Эти 3 работницы вначале использовали для работы правый глаз, а затем в связи с ухудшением зрения этого глаза «рабочим» у них стал левый глаз. Однако миопия постепенно развилась и на этом глазу. При поступлении на завод ни у одной из работниц близорукости не было, она начинала развиваться спустя 3—4 года.

Эргографическое исследование показало, что выраженная слабость аккомодации наблюдалась, как правило, у работниц с миопией, а у лиц с эмметропией и гиперметропией была исключением. При измерении посредством ультразвука передне-задней оси глаз у работниц, у которых возникла односторонняя миопия, установлено, что на всех глазах с миопией ось была длиннее (на 0,2—2,7 мм), чем на парных глазах с эмметропией и гиперметропией.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли зрительной работы и ослабленной аккомодации в происхожде­нии миопии. Вместе с тем они указывают на то, что конвер­генция не участвует в развитии близорукости, поскольку при работе с монокулярным микроскопом «рабочий» глаз вообще не конвергирует. Возникновение миопии на одном «рабочем» глазу свидетельствует также об автономности монокулярных механиз­мов рефрактогенеза. Поразительным является тот факт, что глаз может удлиняться даже у взрослых, чтобы приспособиться к работе на близком расстоянии. Очевидно, под влиянием напря­женной зрительной работы этот процесс значительно легче может осуществляться в детском возрасте в период роста глаза и формирования рефракции.

115

Доказательством ведущей роли ослабленной аккомодации в развитии миопии, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, служит, наконец, коллективный практический опыт, свидетельствующий о том, что с помощью физических и ме­дикаментозных воздействий на аппарат аккомодации нередко удается предупредить возникновение близорукости и ее прогрес-сирование.

Через аппарат аккомодации опосредуется, очевидно, влияние многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию миопии. Эти факторы либо затрудняют его деятельность (небла­гоприятные гигиенические условия для зрительной работы, анизометропия, астигматизм), либо «поражают» сам аппарат (нарушение регионарной гемодинамики, дисфункция цилиар-ной мышцы вследствие расстройства симпатической и парасим­патической иннервации, хронические инфекционные заболева­ния, общая гиподинамия).

Э.С.Аветисов и С.А.Бабаян (1968), С.А.Бабаян (1970) изу­чили влияние зрительной нагрузки и освещенности тестового поля на работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии и миопии. Для оценки эргографической кривой была исполь­зована классификация, предложенная Б.П.Калашниковым, в которой выделено пять типов кривых: I тип характеризует нормальную аккомодационную способность, II—V типы — ослабленную аккомодацию, причем степень ослабления увели­чивается по мере перехода к V типу.

В табл. 25 представлены сравнительные результаты исследова­ния устойчивости аккомодации до и после зрительной нафузки

Таблица 25

Распределение обследованных с эмметропией и миопией

в зависимости от работоспособности цилиарной мышцы

до зрительной нагрузки и после нее

Таблица 26

Распределение обследованных с эмметропией и миопией в зависимости от степени работоспособности цилиарной мышцы на разном уровне освещенности тестового поля (в очках, после зрительной нагрузки)

(без очков, при освещении тестового поля 150 лк). Зрительная нафузка заключалась в чтении книжного текста на протяжении 40 мин. После зрительной нафузки распределение обследован­ных с эмметропией по степени работоспособности цилиарной мышцы не изменилось. У лиц с миопией нагрузка отчетливо выявила еще более сниженную работоспособность цилиарной мышцы: произошло относительное увеличение числа обследо­ванных с резко выраженной слабостью аккомодации.

В табл. 26 представлены данные о действии на аккомодацию уровня освещенности тестового поля. Данные этой таблицы показывают, что при резком снижении уровня освещенности несколько увеличивается число больных с худшими типами эргофамм. Очевидно, уровень освещенности оказывает влияние на развитие миопии в той относительно небольшой степени, в какой он ухудшает аккомодационную способность глаз.

М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) придают большое зна­чение в патогенезе миопии перенапряжению аккомодации. Одной из вероятных причин перенапряжения аккомодации, ведущего к ее ослаблению, авторы считают неравномерное сокращение волокон цилиарной мышцы, необходимое для самокоррекции роговичного астигматизма.

О.Г.Левченко (1984) выявила статистически достоверное ухуд­шение показателей динамической рефракции при астигматизме более 2,0 дптр. Это свидетельствует об отрицательном влиянии его на аккомодационную функцию. Однако, по мнению автора, астигматизм не может являться самостоятельным определяющим фактором в общем механизме развития близорукости.

116

117