Шизофрения. Аффективные расстройства.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Шизофрения (schisis – расщепление, phren – душа, ум) – эндогенное прогредиентное психическое заболевание, проявляющееся специфическими изменениями личности и разнообразной продуктивной симптоматикой.

По этиологии шизофрения относится к эндогенным заболеваниям, т.е. возникает на фоне наследственной предрасположенности, которая реализуется под влиянием различных провоцирующих факторов, возрастных кризов или спонтанно.

Наследственная предрасположенность предполагает наличие у родственников больного более высокого риска развития шизофрении, чем в населении. При наличии шизофрении у одного из родителей риск для ребенка составляет 15%, у обоих – 50%. Если болен один из монозиготных близнецов, то риск заболевания для второго не превышает 80%.

В основе патогенеза шизофрении лежат нарушения нейромедиаторной передачи. Основная роль отводится дофамину.

Выявлены морфологические изменения в мозге больных шизофренией: умеренная атрофия серого вещества (особенно лобные доли и гиппокамп) наряду с увеличением объема белого вещества и желудочков.

Диагноз шизофрении ставится только клинически без патоморфологического подтверждения.

Шизофрения является прогредиентным заболеванием, т.е. оно приводит к неуклонно нарастающему распаду психики. Этот распад ведет к утрате единства между психическими процессами, формированию специфических изменений личности, вплоть до шизофренического слабоумия.

Помимо специфических изменений личности, шизофрения проявляется разнообразной продуктивной симптоматикой (бред, галлюцинации, депрессия, мания, кататония и др.). Эти симптомы менее специфичны, т.к. встречаются и при других заболеваниях.

Распространенность шизофрении составляет около 1%.

Возраст начала заболевания – от 14 до 35 лет. Пик заболеваемости - 20-30 лет.

Мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако тяжелые непрерывно текущие формы шизофрении в 4 раза чаще встречаются у мужчин.

По социальным последствиям шизофрения является очень тяжелым заболеванием.

2. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ШИЗОФРЕНИИ: ПРОДУКТИВНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ.

Клинические проявления шизофрении делятся на две группы:

Облигатные симптомы. Это обязательные, характерные для шизофрении симптомы. Их появление делает диагноз несомненным. Это – негативные симптомы:

• расстройства мышления: шперрунг, ментизм, соскальзывание, разорванность, вербигерация, символическое мышление, неологизмы, резонерство;

• патология эмоций: снижение эмоционального резонанса вплоть до эмоциональной тупости, неадекватность эмоций, парадоксальность эмоций (симптом «дерева и стекла»), амбивалентность;

• нарушения волевой деятельности: гипобулия (снижение энергетического потенциала), симптом дрейфа (подчиняемость внешним обстоятельствам), амбитендентность;

• аутизм (отрыв от реальности, уход во внутренний мир).

Факультативные симптомы. Являются дополнительными, могут встречаться при других заболеваниях. Это – продуктивные симптомы. Некоторые из них считаются достаточно типичными для шизофрении. На сегодняшний день в качестве основных диагностических критериев шизофрении используются продуктивные симптомы (симптомы I ранга):

• отнятие мыслей, вкладывание мыслей, звучание мыслей;

• галлюцинаторные голоса с проекцией внутри тела или вне пределов чувственной досягаемости комментирующего содержания или от третьего лица;

• бред воздействия;

• нелепые бредовые идеи (общение с инопланетянами, управление погодой).

Для постановки диагноза достаточно наличия одного из четырех перечисленных симптомов на протяжении минимум 30 дней.

3. ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ.

1. непрерывный

2. рекуррентный

3. приступообразно-прогредиентный (шубообразный или по МКБ- 10 – эпизодический).

Непрерывный тип течения.

Около 50% больных шизофренией.

Клинические варианты:

1. Злокачественная (ядерная, юношеская) шизофрения – развивается в 15–19 лет (юноши болеют в 4 раза чаще), начинается с облигатных симптомов, которые быстро прогрессируют, практически не поддается терапии. Быстро приводит к инвалидизации. 4-5% от всех случаев шизофрении.

Формы:

– простая – только облигатные симптомы;

– гебефреническая – острое начало, дурашливое поведение с регрессом психики, быстрое прогрессирование;

– ранняя параноидная – имеются облигатные симптомы, а также бред и псевдогаллюцинации;

– люцидная кататония.

2. Среднепрогредиентная (параноидная) – начинается в 20–30 лет, чаще встречается у мужчин. Облигатные симптомы появляются постепенно. В развернутой стадии клинические проявления определяются синдромом Кандинского–Клерамбо. Лучше поддается терапии. 15–20% больных шизофренией.

3. Вялотекущая шизофрения. Начинается в молодом возрасте. Галлюцинаций, бреда не бывает. Имеется умеренно выраженная облигатная симптоматика, а также симптомы невротического уровня и психопатоподобные нарушения. 25-30% больных.

Формы:

– шизофрения с навязчивостями;

– шизофрения с ипохондрией и сенестопатиями;

– шизофрения с деперсонализацией;

– шизофрения с истероподобными проявлениями;

– паранойяльная шизофрения.

Рекуррентный (периодический) тип.

Составляет 10–12% в структуре шизофрении. Заболевают в основном женщины от 20 до 40 лет. Болезнь протекает в виде ярких, тяжелых приступов, но с выходом в длительные ремиссии. Облигатные симптомы нарастают медленно: после первых приступов – практически здоровы, лишь после серии приступов появляются изменения личности.

Виды приступов:

• онейроидной кататонии (может быть в форме фебрильной шизофрении);

• депрессивно-параноидные;

• биполярные.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения.

Около 40%. Заболевание протекает в виде приступов, преимущественно галлюцинаторно-бредовых. Продуктивная симптоматика хорошо поддается терапии, однако после каждого приступа нарастают облигатные (негативные) симптомы. Постепенно качество ремиссий снижается, сокращается их продолжительность.

Виды приступов:

• острый псевдогаллюцинаторный;

• острый паранойяльный;

• острый галлюцинаторно-бредовый;

• острый парафренный;

• аффективно-бредовый;

• кататоно-параноидный.

4. РЕМИССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ.

Светлые промежутки при шизофрении называются ремиссиями. Они бывают терапевтическими и спонтанными.

О ремиссии можно говорить, если у пациента имеется остаточная продуктивная и негативная симптоматика без выраженных обострений в течение 2 и более лет.

Качество ремиссий оценивается по Серейскому.

А – полная ремиссия, практически выздоровление.

В – хорошая, но имеются легкие изменения личности, не препятствующие адаптации. Сохраняется необходимость приема препаратов. Для окружающих человек остается тем же, но сам может замечать изменения в себе, критика сохранена. Трудоспособны.

С – удовлетворительная ремиссия. Отчетливые изменения личности с негативной симптоматикой, может быть остаточная продуктивная симптоматика, не влияющая на поведение. Критика отсутствует или частичная. Трудоспособность стойко утрачена.

Д – внутрибольничное улучшение. Состояние улучшается, но галлюцинации и бред сохраняются. Больного переводят из надзорной палаты на более свободный режим.

0 – нет ремиссии.

5. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Аффективные расстройства – группа хронических расстройств настроения, протекающих в виде фаз (депрессивных, маниакальных, смешанных), разделенных интермиссиями.

Аффективные расстройства относятся к эндогенным заболеваниям.

Аффективные расстройства отличаются от шизофрении:

1. отсутствием прогредиентности (негативная симптоматика отсутствует даже при длительном многолетнем течении, человек не меняется, дефект не формируется);

2. отсутствием характерных для шизофрении продуктивных симптомов (бред воздействия, псевдогаллюцинации).

Выделяют 2 основных формы аффективных расстройств:

1. Рекуррентная депрессия. Проявляется только депрессивными фазами. Встречается у 5% населения. Развивается в зрелом возрасте (после 30 лет), чаще болеют женщины. Для этой формы характерны длительные светлые промежутки. Лучше поддается лечению. Терапия проводится антидепрессантами. Мягкая форма заболевания называется дистимия.

2. Биполярное аффективное расстройство – наличие эпизодов депрессии и мании. Диагностируется у 1-1,5% населения. Дебютирует в молодом возрасте (15-25 лет), светлые промежутки короче, рецидивы чаще. Хуже поддается лечению. Считается более тяжелым заболеванием из-за высокой частоты неблагоприятных социальных последствий. Основной метод терапии – применение стабилизаторов настроения (нормотимиков) и атипичных антипсихотиков. Мягкая форма заболевания называется циклотимия.

ЛЕКЦИЯ 8. НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ.

1. ПОНЯТИЕ О НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ.

Наркология изучает зависимость от психоактивных веществ (ПАВ).

ПАВ – это вещество, способное вызывать привлекательное психическое и физическое состояние, а при длительном употреблении – психическую и физическую зависимость.

В зависимости от вида употребляемого вещества, наркологические заболевания делят на наркомании, токсикомании и алкоголизм.

Критерии наркотического вещества:

1. медицинский – способность ПАВ вызывать зависимость;

2. социальный – масштаб потребления ПАВ представляет угрозу для общества;

3. юридический – признание данной опасности на уровне законов (включение ПАВ в перечень наркотиков); этот критерий является главным.

В РФ выражением юридического критерия является Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» (принят в 1997 г., вступил в силу в 1998 г.). Он определяет государственную политику в области оборота наркотиков. Также Закон дает определение наркомании – это заболевание, обусловленное зависимостью от веществ, включенных в государственный Перечень наркотических средств и психотропных веществ. Перечень является приложением к Закону. Он принимается отдельно и утверждается Правительством РФ. Перечень состоит из четырех списков.

Списки наркотических средств и психотропных веществ.

Список I – наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен. опиоиды – опийный мак, маковая соломка, ацетилированный опий, героин, метадон и др.;каннабиоиды – конопля, листья конопли (марихуана), гашиш и др.;кокаин – лист коки, кокаина гидрохлорид, свободное основание кокаина (крэк);психостимуляторы – экстази, первитин (винт), эфедрон и др.;галлюциногены – ЛСД, мескалин, псилоцибин.

Список II – наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен. Это наркотики, которые используются в медицине в качестве лекарств.наркотические анальгетики – морфин, омнопон, кодеин, бупренорфин, дипидолор, просидол, фентанил;седативные и снотворные – сомбревин, ноксирон, барбамил, кетамин, этаминал натрия, хальцион;психостимуляторы – фенамин;кокаин (глазные капли).

Правила работы с этими веществами определяет приказ № 330 Минздрава РФ «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» от 1997 г.

Список III – психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен, но контроль за их оборотом менее строгий, чем за веществами из второго списка. галотан (фторотан);натрия оксибутират и соли оксимасляной кислоты;пентобарбитал;тарен;некоторые амфетамины, которые используются за рубежом в качестве лекарств, а в РФ их оборот запрещен.

Т.е. список был принят для приведения российского законодательства в соответствие с международным.

Список IV – прекурсоры. Эти вещества не являются наркотиками, однако используются для их приготовления: ангидрид уксусной кислоты (приготовление ханки);перманганат калия, красный фосфор (приготовление психостимуляторов);лизергиновая кислота (предшественник ЛСД);эфедрин, псевдоэфедрин (предшественники эфедрона и псевдоэфедрона);серная и соляная кислоты;ацетон, толуол.

Т.о., наркомания – это зависимость от веществ из I, II и III списков. Зависимость от всех остальных веществ называется токсикоманией. За незаконное хранение, производство, сбыт и т.п. наркотических средств предусмотрена уголовная ответственность (ст. ст. 227-233 УК РФ).

Спектр токсикоманических веществ:

1. Лекарственные средства.

• Сильнодействующие вещества: транквилизаторы (кроме феназепама, атаракса, грандаксина), барбитураты (фенобарбитал, бензонал), нейролептики (азалептин, тизерцин), трамал, тиопентал натрия, клофелин, циклодол, коаксил и др.

• Антингистаминные препараты I поколения (пипольфен, диазолин, димедрол).

• Анальгетики (триган, спазган, пенталгин).

• Ноотропы (пирацетам) и глюкокортикоиды в высоких дозах – стимулирующий эффект.

• Холинолитические препараты (тропикамид).

2. Прочие вещества.

• Никотин (табак, насвай).

• Летучие растворители (мебельный лак, бензин, ацетон).

• Кофеин (чифир).

• Фосфорорганические соединения (дихлофос, антистатики).

• Растения с холинолитическим эффектом (белена).

2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

В МКБ-10 наркологические заболевания включены в раздел психических и поведенческих расстройств.

Выделяют психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением:

1 – алкоголя (т)

2 – опиоидами (н)

3 – каннабиоидами (н)

4 – седативными и снотворными (н/т)

5 – кокаином (н)

6 – стимуляторами (н/т)

7 – галлюциногенами (н/т)

8 – табаком (т)

9 – летучими растворителями (н/т)

10 – нескольких или других психоактивных веществ (н/т).

Порядок ПАВ в классификации определяется социальной значимостью заболевания.

2. ЗАКОНОМЕРНОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Клиника наркологических заболеваний складывается из общих проявлений (не зависят от вида потребляемого ПАВ) и симптомов, специфичных для злоупотребления конкретным ПАВ.

Общие проявления представлены в виде трех наркологических синдромов:

• психической зависимости,

• измененной реактивности,

• физической зависимости.

Иногда их обозначают как единый наркоманический синдром, состоящий из трех компонентов.

Психическая зависимость - это активное стремление больных изменить свое психическое состояние. Ее формирование связано с приятными ощущениями в интоксикации. При перерывах в употреблении снижается настроение, появляется напряженность, раздражительность, нарушения сна, навязчивые мысли о том, как достать наркотик. Физического дискомфорта при этом нет. Перед приемом ПАВ повышается настроение, активность. Если планы не реализуются, то настроение меняется на злобное, может быть обострение влечения. При невозможности достать наркотик начинают искать ему замену.

Выделяют позитивную зависимость (потребность в получении удовольствия, на I стадии заболевания) и негативную зависимость (стремление избежать дискомфорта, II стадия заболевания).

Внешне психическая зависимость проявляется изменением круга общения, а затем переходом на индивидуальный прием.

Психическая зависимость – самый первый и самый главный синдром. Он сохраняется всю жизнь, поэтом его называют сквозным или стержневым.

Изменение реактивности организма в отношении ПАВ.

Синдром обусловлен изменением метаболизма ПАВ в организме (ускорение его утилизации в печени, выведения из организма и т.д.). Этот синдром состоит из нескольких компонентов:

• изменение толерантности (рост, плато толерантности, снижение);

• изменение формы опьянения (утрата эйфории, появление злобы при алкоголизме, растормаживающего эффекта при героиновой наркомании);

• изменение формы потребления ПАВ (периодическая или постоянная);

• утрата защитных рефлексов (рвотный рефлекс при алкоголизме).

Физическая зависимость (синдром отмены, абстинентный синдром).

Комплекс соматических, неврологических и психических расстройств, купируемых приемом психоактивного вещества. ПАВ включается в обменные процессы организма и становится для него жизненно необходимым. Если его нет, то развивается абстиненция. Этот синдром является дополнительным, при некоторых формах зависимостей он не развивается (кокаиновая наркомания, злоупотребление галлюциногенами).

В патогенезе абстиненции лежит гиперактивация симпатоадреналовой системы, сопровождающаяся выбросом дофамина и накоплением его в тканях. Поэтому универсальны проявления абстинентного синдрома (тахикардия и подъем АД, тремор, мышечный гипертонус и гиперрефлексия, судороги, тревога, бессонница, психоз) и методы его купирования (адреноблокаторы). Исключением из данного правила является зависимость от психостимуляторов.

СТАДИЙНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Первая стадия.

• формируется и углубляется психическая зависимость;

• ослабевают, а затем угасают защитные рефлексы;

• повышается толерантность.

Вторая стадия.

• психическая зависимость усиливается, приобретает сверхценный характер, утрачивается борьба мотивов;

• формируется физическая зависимость (абстинентный синдром);

• толерантность повышается, достигает максимума и фиксируется на этом уровне (плато толерантности);

• появляются измененные формы опьянения;

• утрачивается количественный контроль в опьянении, что приводит к передозировке;

• появляются изменения личности: заострение прежних характерологических черт (эксплозивные, истерические) и появление новых (астения, эмоциональная холодность);

• снижение морально-этических качеств;

• соматические нарушения;

• социальные последствия.

Третья стадия.

• психическая зависимость достигает максимума, приобретает неодолимый (компульсивный) характер, влечение к ПАВ реализуется немедленно;

• толерантность снижается;

• абстинентный синдром утяжеляется, становится затяжным, протекает с тяжелыми соматическими расстройствами;

• трансформируется картина опьянения (оглушенность, преходящие психоорганические нарушения);

• личностная деградация (слабоумие, утрата морально-этических качеств);

• тяжелые необратимые соматические последствия;

• социальная деградация.

2. КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ.

Клинические проявления абстинентного синдрома.

Опийная абстиненция. Одна из наиболее тяжелых.

Через 12 часов после введения наркотика появляются вегетативные симптомы : зевота, слезотечение, заложенность носа, потливость, озноб, расширение зрачков. Может быть субфебрильная температура (маска ОРЗ).

К середине вторых суток эти симптомы усиливаются и появляются болевые ощущения в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

К концу вторых суток боли распространяются на крупные суставы и позвоночник.

Наибольшая тяжесть состояния – на 3-5 сутки. Нестерпимые выкручивающие боли – «ломка». Диспепсические нарушения: спазмы кишечника с поносом, тошнота, рвота. Повышение тонуса симпатической нервной системы: широкий зрачок, подъем АД, тахикардия. Возбуждение, беспокойство, полная бессонница. Настроение снижено, со злобным оттенком, суицидальными мыслями, агрессией. Влечение к наркотику носит неодолимый (компульсивный) характер, сопровождается сенестопатическими ощущениями в местах инъекций.

После 5-х суток состояние улучшается.

Длительность абстиненции – около 12 дней. Неприятные физические ощущения сохраняются до 2-3 недель.

С 3-ей недели начинается вторая фаза абстиненции, которая проявляется психопатологическими нарушениями (расстройства сна, колебания настроения, психопатоподобные реакции) и продолжается до 2-х месяцев. Эти симптомы провоцируют влечение к наркотику.

Гашишная абстиненция. Отличается незначительной тяжестью. Проявляется вегетативными расстройствами (симпатикотонией), нарушениями сна, раздражительностью, болями в сердце, отсутствием аппетита. Длится около 5 дней. Лечения не требует.

Барбитуровая абстиненция. Является наиболее тяжелой. Протекает в 3 фазы.

1 фаза – вегетативные симптомы: астения, озноб, гипергидроз, бессонница, зевота, беспокойство. Зрачки широкие, кожа бледная. Злобное настроение.

2 фаза – нарастает возбуждение ЦНС с развитием судорожной готовности. Гиперрефлексия, гипертония мышц, мелкий тремор, подъем АД.

3 фаза – интенсивные боли в крупных суставах (особенно болит позвоночник), боли в желудке с рвотой и поносом (спазмы кишечника не характерны), фибриллярные подергивания мышц. На высоте абстиненции (4-5-ый день) могут развиться генерализованные судорожные припадки, психозы делириозного типа. В связи с высокой вероятностью летального исхода для купирования абстиненции используется заместительная терапия фенобарбиталом.

Абстиненция при злоупотреблении транквилизаторами отличается незначительной тяжестью. Проявляется в основном вегетативными симптомами (симпатикотонией), тревогой, бессонницей, фибриллярными подергиваниями мышц лица и конечностей.

Абстиненция при злоупотреблении стимуляторами протекает атипично, с преобладанием в клинике психических симптомов.Нет симпатикотонии, преобладает вялость, слабость. Часто встречается снижение настроения с витальной тоской или тревогой, суицидальными мыслями. АД снижено. Могут быть психозы с помрачением сознания, галлюцинациями.

Последствия длительного употребления ПАВ.

Опийная наркомания - выражены соматические последствия: резкое снижение веса, трофические нарушения (выпадение волос, ломкость ногтей, поражение зубов, сухость кожи). Узкие зрачки и хронически редкий пульс. Изменения по ходу вен: следы от инъекций (дорожки), тромбофлебиты. Инфекционные осложнения: гепатиты В и С, ВИЧ, правосторонний бактериальный эндокардит, рецидивирующие инфекции. Подавление функции половых желез (импотенция/фригидность). Высокий риск преждевременной смерти из-за передозировок, сепсиса, гепатита.

Изменения личности: лживость, эмоциональная холодность, грубость, эгоистичность, скрытность.

Гашишная наркомания. Трофические нарушения, феминизация. Психические нарушения: вялость, анергия, аутизация (изменения личности по шизофреническому типу). Часты шизофреноподобные психозы.

Злоупотребление барбитуратами. Барбитуровая энцефалопатия: снижение сообразительности, медленное осмысление происходящего, олигофазия, грубые нарушения памяти, дисфории (эпилептоидность).

Злоупотребление транквилизаторами - психоорганический синдром с тремором, нарушениями координации.

Злоупотребление летучими растворителями. Замедление физического и интеллектуального развития. Тяжелая энцефалопатия со снижением интеллекта и психопатизацией. Грубые поражения паренхиматозных органов.

5. ЛЕЧЕНИЕ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ.

Включает в себя 2 этапа:

1. купирование неотложных состояний (абстинентный синдром, психоз);

2. длительная поддерживающая терапия, направленная на подавление психической зависимости; обязательным условием эффективности является желание больного.

Купирование опийной абстиненции:

1. адреноблокаторы – клофелин, пирроксан: считаются средствами патогенетической терапии, т.к. уменьшают симпатикотонию; действуют на вегетативные симптомы;

2. анальгетики – трамал, кеторол;

3. атипичные антипсихотики – тиаприд, эглонил: седация, антипсихотический эффект.

Перечисленные группы препаратов являются основными. Кроме них применяются:

• другие антипсихотики (преимущественно седативные) – тизерцин, аминазин, но могут использовать и галоперидол;

• спазмолитики;

• антидепрессанты;

• ноотропы;

• витамины.

Дезинтоксикацию и бензодиазепины применять не рекомендуется.

Абстиненция при злоупотреблении психостимуляторами:

серотониновые антидпрессанты – сертралин, пароксетин;

бромокриптин (парлодел).

ЛЕКЦИЯ 9.