Конституциональная предрасположенность, течение и исход депрессий с явлениями дефектной деперсонализации

Конституциональные свойства пациентов обнаруживают существенные отличия от преморбида больных депрессией с явлениями истерической деперсонализации и в основном ограничиваются чертами шизоидии. Робость, застенчивость, чувствительность, самоуглубленность с отрешенностью от жизни — у одних и настойчивость, эмоциональная холодность с бесцеремонностью и упорством в достижении поставленной цели — у других, сочетается со сниженной потребностью в контактах и болезненным самолюбием.

Возникновение развернутой депрессивной симптоматики происходит, как правило, в более раннем возрасте (17-20 лет), чем при первом варианте депрессии. Причем, если у пациентов, отнесенных к первому варианту деперсонализационных депрессий, возникновение клинически очерченных аффективных проявлений совпадает с началом заболевания, то депрессия с ДД формируется уже на фоне нарастающего расстройства психической деятельности в виде стертых дефицитарных симптомов (снижение психической активности, нарушения мышления с ослаблением способности концентрации внимания) и является отражением генерализации болезненного процесса [Морозов В.М., 1969]. Негативные изменения, предшествующие манифестации депрессивно-деперсонализационньгх расстройств, возникают в период патологически протекающего пубертатного криза, знаменующего начало процессуального заболевания и проявляющегося психопатоподобными (гебоидными) нарушениями с формированием личностного сдвига.

В отличие от аффективных расстройств, коморбидных с ИД, роль провоцирующих факторов в дебюте депрессивных нарушений при данном варианте незначительна;

имевшие место психогенные травмы чаще всего носят условно патогенный характер.

Развитие гипотимии, как правило, постепенное. Возникновению манифестных аффективных расстройств, в отличие от варианта депрессий с ИД (часто сопровождающихся паническими атаками), в ряде случаев предшествует появление сенестоипохондрической симптоматики.

По миновании аффективных фаз в ряде случаев сохраняются неглубокие проявления гипотимии, в другой части наблюдений отмечается переход к континуальному течению.

Деперсонализационные расстройства, формирующиеся в структуре депрессии с ДД, необратимы, приобретают персистирующий характер с последующим видоизменением и трансформацией в структуру дефекта. Манифестируя чувством измененности, неполноты восприятия окружающего, собственного тела, доминирующим на начальных этапах развития заболевания, расстройства самосознания постепенно стереотипизируются, утрачивают яркость, свойственную прежде окраску трагичности осознания происшедших изменений, приобретают "резонирующий" [Краснов В.Н., 1980] характер и сводятся к монотонной регистрации объективно наблюдаемых дефицитарных изменений.

Так, чувство отчуждения интеллектуальных способностей, трансформируясь при становлении дефекта, реализуется падением продуктивности умственной деятельности, а в последующем — стойким интеллектуальным снижением. Явления соматопсихической деперсонализации, первоначально связанные с астеническими проявлениями и отчуждением собственной активности, выступающими в структуре депрессии, в процессе дальнейшей трансформации приобретают свойства объективно регистрируемого стойкого снижения работоспособности. Жалобы на отсутствие чувств по мере прогредиентного течения заболевания становятся отражением реально существующей эмоциональной дефицитарности.

Видоизменения деперсонализационных расстройств, происходящие в процессе неблагоприятно текущей шизофрении, дополняются характерным для исхода ДД феноменом — "моральной ипохондрией" [Falre J., 1866]. Пациенты целиком фиксированы на состоянии своего психического функционирования. Одни стенично добиваются от специалистов полного восстановления прежних интеллектуальных, способностей, применения новейших методов лечения, самостоятельно разрабатывают целую систему мероприятий. Другие, констатируя наступившую психическую

ущербность, занимают пассивную позицию, оберегая себя от переутомления и соотносят свои действия с положением инвалидов, людей с ограниченными возможностями, обусловленными болезнью.

Методы оптимизации терапии депрессий с преобладанием явлений отчуждения представлены в ряде публикаций [Меграбян А.А., 1962; Хвиливицкий Т.Я., 1966; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Бовин Р.Я, Аксенова М.О., 1983; Мосолов С.Н., 1995]. Изучение происходящего в процессе психофармакотерапии видоизменения клинической картины деперсонализационных депрессий, проведенное в рамках настоящего исследования, свидетельствует о наличии тесной взаимосвязи между психопатологической структурой и характером коморбидных соотношений аффективных и деперсонализационных расстройств при каждом из выделенных вариантов депрессий с одной стороны, и различной подверженностью этих состояний лечебному воздействию — с другой.

Анализ результатов лечения пациентов изученной выборки показал, что доля больных деперсонализационными депрессиями с полной редукцией психопатологических расстройств в целом составила 33,3%, что соответствует данным других исследователей [Авруцкий Г.Я. и соавт.,1991; Мосолов С.Н., 1995].

Однако оценка эффективности терапии аффективных расстройств, дифференцированных в зависимости от коморбидности с ИД и ДД, показала, что представленные данные не отражают в полной мере лечебные возможности психотропных средств при деперсонализационных депрессиях.

Клинический эффект психофармакотерапии при депрессиях с ИД намного превышает таковой при аффективных расстройствах с явлениями ДД.

Анализ результатов лечения по параметрам: "полная редукция синдрома", "расщепление синдрома", "резистентность синдрома к терапии" свидетельствует о следующем.

При депрессиях с ИД полная редукция психопатологической симптоматики отмечалась более чем у 2/3 больных (80,3% наблюдений) и не регистрировалась у больных с ДД. Эффект лечения при ДД сказывался лишь в уменьшении выраженности проявлений гипотимии (37,5% наблюдений). В то же время, в 62,5% наблюдений терапия депрессий ДД оказалась неэффективной.

Учитывая сложность терапии деперсонализационных депрессий, для их лечения использовались антидепрессанты всех основных групп: трициклические (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), тетрациклические (мапротилин), а также препараты нового поколения (флуоксетин, сертралин; селективный обратимый ингибитор МАО типа А —моююбемид). В качестве вспомогательных средств, в рамках комбинированной терапии, назначались транквилизаторы (производные бензодиазепина — феназепам, диазепам и др., а также пиперазина — гидроксизин), нейролептики (алифатические производные фенотиазина — алимемазин, трифлуоперазин, перициазин; тиоксантена — хлорпротиксен; бутирофеноны — галоперидол, атипичный нейролептик рисперидон и др.).

Для купирования депрессий с ИД предпочтительны антидепрессанты нового поколения (флуоксетин, сертралин, моклобемид) и лишь в некоторых случаях —традиционные трициклические антидепрессанты (ТЦА), применяемые в среднетерапевтических дозах, вводимые внутривенно капельно в сочетании с нейролептиками (сульпирид, алимемазин).

При депрессиях, возникающих в рамках неблагоприятно протекающей шизофрении с деперсонализацией, отражающей выраженные и нарастающие негативные изменения, для достижения терапевтического эффекта необходимо более интенсивное вмешательство — назначение высоких доз (до 400 мг/сут) ТЦА. Лечебный эффект достигается у этих пациентов лишь при длительном психофармакологическом воздействии с последующими повторными курсами внутривенных капельных вливаний антидепрессаитов.

Для купирования тревожной симптоматики при депрессиях с ИД применяются преимущественно транквилизаторы бензодиазепинового ряда в минимальных или средних дозах, а при депрессиях с ДД — предпочтительны нейролептики (хлорпротиксен, клозапин) и высокие дозы транквилизаторов.

Лечение депрессивных состояний с явлениями деперсонализации проводится в три этапа. На первом — применяются таблетированные формы лекарственных препаратов -антидепрессанты, а также транквилизаторы и нейролептики. На вторм этапе – при отсугсвии эффекта от предыдущего лечения — осуществляется переход к парентеральным способам введения тимолептиков курсом 12-15 вливаний. На третьем этапе — в случаях депрессий с ДД, резистентных к психофармакотерапии — назначается ЭСТ.

В связи с тем, что при деперсонализационных депрессиях обратное развитие психопатологических расстройств в процессе применения психотропных средств происходит постепенно и неравномерно с частыми колебаниями выраженности болезненных проявлений, успех тимолептического лечения обеспечивается лишь при условии непрерывного и длительного медикаментозного воздействия [Мосолов С.Н., 1995], включающего поддерживающую терапию. Для профилактики рецидивов показано присоединение препаратов из группы нормотимиков (соли лития, карбамазепина (финлепсин, тегретол)).

При проведении реабилитационных мероприятий следует учитывать различный уровень социальной и трудовой адаптации пациентов, относимых к каждому из изученных вариантов деперсонализационной депрессии.

Поскольку у пациентов с ИД социальная адаптация нарушается несущественно и в большей мере затрагивает сферу межличностной коммуникации, что проявляется служебными конфликтами и нестабильным брачным статусом реабилитационные мероприятия преимущественно направлены на сохранение существующих профессиональных стереотипов, стабилизацию внутрисемейных взаимоотношений.

При наличии стойкого снижения профессионального стандарта вплоть до утраты трудоспособности, наблюдающегося у пациентов с ДД, акцент в реабилитационных мероприятиях смещается на достижение самостоятельности в самообслуживании и разностороннюю активизацию больных — устройство на работу с облегченным режимом, в лечебно-трудовые мастерские, учреждения, использующие труд инвалидов, а также расширение контактов с внешним окружением. Учитывая необходимость последовательного назначения нескольких курсов лечения и связанную с этим длительную социальную изоляцию, для профилактики явлений госпитализма представляется целесообразным ограничение сроков пребывания в стационаре периодом времени, необходимым для проведения активной терапии.

ВЫВОДЫ

Клиническое (с привлечением катамнестических данных) исследование репрезентативной выборки больных деперсонализационными депрессиями позволило установить следующие зависимости.

1. Деперсонализационные депрессии с явлениями отчуждения в ауто-, алло— и соматопсихической сферах гетерогенны по психопатологической структуре как деперсонализадионных феноменов, так и коморбидных аффективных расстройств и подразделяются на два полярных варианта — с явлениями истерической и дефектной деперсонализации.

1.1 .Депрессия с истерической деперсонализацией (истеро-ипохондрическая гипотимия с тревожно-апатическим аффектом и витальной ангедонией).

Расстройства самосознания относятся к патологии воображения с парциальным отщеплением психических функций.

1.1.1. Когнитивное отчуждение затрагивает лишь структуру актуальных межличностных отношений.

1.1.2. Отчуждение в аллопсихической сфере ограничено чувством изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам.

1.1.3. Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельные органы.

1.2. Депрессия с дефектной деперсонализацией (дисфория типа "Unlus " с апатией и витальной тоской).

Расстройства самосознания относятся к базисным (основное расстройство Berze J.,1926) проявлениям эндогенного процесса и сопровождаются тотальным нарушением самосознания активности и единства Я.

1.2.1. Когнитивное отчуждение сопряжено с чувством недостаточности как коммуникативных функций, так и специфических, неповторимых черт своего Я.

1.2.2. Аллопсихическая деперсонализация охватывает основные проявления (целостность, полнота, объем) внешнего мира.

1.2.3. Соматопсихическая деперсонализация распространяется на все сферы телесной чувствительности, включая общее чувство тела.

2. Выделенные варианты отражают не только психопатологическую неоднородность, но и несут информацию о различиях в преморбиде, нозологической принадлежности и тенденциях динамики аффективных расстройств.

2.1. Для депрессий с ИД, манифестирующих у личностей с ПРЛ в рамках циклотимии и неврозоподобной шизофрении, характерно фазовое течение, длительные ремиссии с формированием (в случаях шизофрении) негативных изменений астенического круга.

Деперсонализационные расстройства, дебютирующие после психогенной или соматогенной провокации в рамках ПА, обратимы и редуцируются совместно с проявлениями патологического аффекта.

2.2. Депрессии с явлениями дефектной деперсонализации развиваются у шизоидных личностей в рамках юношеской неблагоприятно протекающей шизофрении и приобретают затяжное, хроническое течение с формированием дефекта типа "Verschrobene".

Деперсонализационные расстройства возникают аутохтонно, сопровождаются явлениями "моральной ипохондрии", необратимы, по мере развития заболевания принимают форму негативных изменений.

3. Психофармакотерапия деперсонализационных депрессий предусматривает длительное (стационарный и амбулаторный этапы) лечение с использованием основных классов психотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики).

Методика лечения определяется психопатологической структурой аффективных расстройств.

3.1. При депрессиях с ИД, обнаруживающих высокую чувствительность к психотропным препаратам (положительный эффект отмечается в 80,3% наблюдений), показаны тимолептики нового поколения (флуоксетин, сертралин, моклобемид) и лишь в резистентных случаях — ТЦА в сочетании с производными бензодиазепина.

3.2. При депрессиях с ДД, устойчивых к воздействию психотропных средств (уменьшение выраженности гипотимии в 37,5% наблюдений), показаны ТЦА в сочетании с нейролептиками (повторные курсы внутривенных капельных вливаний), а также ЭСТ.

4. Реабилитационные мероприятия — адекватная организация терапевтической тактики, определение оптимальных сроков госпитализации, а также трудоустройство дифференцируются в зависимости от варианта деперсонализационной депрессии.

4.1. При депрессиях с ИД, учитывая несущественное нарушение социальной адаптации, реабилитационные мероприятия направлены на сохранение профессиональных стереотипов, уровня внутрисемейных взаимоотношений и межличностного общения.

4.2. При депрессиях с ДД в связи с тенденцией к стойкому, вплоть до утраты трудоспособности, снижению профессионального стандарта показаны меры по активизации больных, расширению контактов с внешним окружением, восстановлению навыков самообслуживания, устройство на работу с облегченным режимом.