Спондилолиз

В основе этой патологии лежит расщелина в участке межсуставной дужки позвонка в области его перешейка. В 65% случаев спондилолиз осложняется спондилолистезом.

При спондилолистезе происходит соскальзывание позвоночника относительно нижележащих позвонков. Наиболее часто соскальзывание происходит на уровне L 5 по отношению к S 1. Степени спондилолистеза: 1 ст.- смещение позвоночника на ¼ тела поясничного позвонка; 2 ст.- смещение на 1 /2 ; 3 ст.- на 3 /4; при 4 ст. происходит полное смещение позвоночника кпереди относительно крестца с развитием грубых неврологических расстройств.

Оперативное лечение спондилолистеза заключается в стабилизации и дальнейшим предупреждении соскальзывания позвоночника. Для этих целей проводят переднюю или заднюю фиксацию (спондилодез).

Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника по Чаклину (Рис ). При этой операции хирургический доступ проводят в левой подвздошной области, на 4-5 см. латеральнее симфиза до передней подмышечной линии. Внебрюшинно подходят к позвоночнику. Необходимо соблюдать осторожность во избежания повреждения аорты, подвздошных артерий и вен, мочеточников. После резекции межпозвоночного диска дефект заполняют аутотрансплантантом, который препятствует дальнейшему смещению позвоночника. При 4 ст. спондилолистеза наиболее часто применяется оперативное лечение по Кохеру. Хирургический доступ к позвоночнику проводят в левой подвздошной области. Удаляют межпозвоночный диск и скелетируют передние поверхности S1. При помощи долота создают ямку глубинно 4см. на теле S1 и формируют желоб в переднем отделе тела L5. В ямку и желоб вбивают костный аутотрансплантант взятый из гребня подвздошной кости.

Расщелины позвонков бывают от борозды до полной щели. Чаще встречается в крестцовом, реже в грудном и шейном отделах. Врожденная расщелина позвоночника (Spina bifda ) впервые описан в 1641 г Тулпиус. Выделяют spina bifide anterior - расщелина в теле позвонка (встречается редко) и posterior - расщелина в области остистых отростков или его дужек. Данная патология редко встречается в шейных и грудных отделах позвоночника. Часто встречается в поясничном и крестцовом отделах позвоночника (L4-5 – S1-2) т.к. эти отелы замыкаются в последнюю очередь. Встречается у 0,1%-0,3% новорожденных. Встречается в виде скрытого незаращения (spina bifide typica) при котором отсутствует выпячивания элементов спинного мозга и открытого незаращения (spina bifide occulta ) с выпячиванием в виде грыж оболочек спинного мозга. Величина дефекта колеблется от узкой щели до полного отсутствия всей дужки. В зависимости от содержимого грыжевого мешка выделяют несколько форм врожденных спинномозговых грыж.

Миелоцеле. (рахишизис) Открытая форма грыжи. При этой форме наблюдается полное расщепление позвоночника, оболочек и спинного мозга. Новорожденные с этой формой порока нежизнеспособны.

Менингоцеле. При этой форме через дефект происходит выпячивание оболочек спинного мозга. Содержимое грыжевого мешка – спиномозговая жидкость. Неврологические расстройства отсутствуют.

Менингорадикулоцеле. При этой форме кроме оболочек в грыжевой мешок вовлекаются корешки спинного мозга, которые часто сращены с грыжевым мешком. Неврологические симптомы могут отсутствовать или слабо выраженны.

Миеломенингоцеле. При этой форме в грыжевой мешок выпячиваются оболочки и спинной мозг. Часто серое и белое вещество спинного мозга бывает сформировано неправильно. Наблюдается уменьшение количества нервных клеток, глиоз, дегенеративные изменения нервных клеток. Почти у всех детей наблюдаются неврологические расстройства.

Миелоцистоцеле. Редкая форма. Может встречаться в шейных, грудных и грудопоясничных отделах. При этой форме грыжи в грыжевой мешок входит спинной мозг с резко расширенным центральным каналом заполненный ликвором. Часто встречается гидроцефалия. При этой форме наблюдаются тяжелые неврологические расстройства с нарушением тазовых органов и парезом нижних конечностей.

При S. b. typica новорожденный рождается с опухолевидным образованием диаметром 10-15 см в пояснично-крестцовой области.( иногда в грудных или шейных отделах) При этом часто наблюдается паралич нижних конечностей и расстройство тазовых органов.(недержание каловых масс. мочи и др.) Прогноз при этих грыжах тяжелый. Оперативное лечение проводят после 6 месячного возраста.

Оперативное лечение заключатся в выделение грыжевого мешка овальным разрезом кожи. Патологически измененную кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Тупым и острым путем выделяют грыжевой мешок до шейки. Вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию. При пролабировании спинного мозга в мешок, его осторожно освобождают от сращений и вправляют в спинномозговой канал. Сращенные нервные корешки аккуратно выделяют и вправляют. Грыжевой мешок иссекают и культю погружают в спинномозговой канал. Послойно ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз, кожу. Проводят костно-пластическое или мышечно-фасциальное закрытие костного дефекта.

Spina bifide typica может протекать без клинических проявлений. В ряде случаев может проявляться болями в нижних конечностях, быстрой утомляемостью, судоргами, импотенцией, нейродистрофией, недержанием мочи и др. При клинических проявлениях показано оперативное лечение – проводят декомпрессионную ламинэктомию, удаляют незаращенную дужку, мобилизуют твердую мозговую оболочку и вскрывают его, устраняют в субдуральном пространстве спайки, кисты, сращенияя. Возможно закрытие дефекта костным аутотрансплантантом (из гребня подвздошной кости).