Лекция №3. Тема: «Болезни системы кровообращения у гериатрических пациентов».

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы.

Структурные изменения, возникающие при старении в крупных артериальных стволах:

■ склеротическое уплотнение внутренней оболочки сосудов;

■ атрофия мышечного слоя;

■ уменьшение эластичности,

т. е. в процессе старения возникает физиологический склероз сосудов, снижающий эластичность сосудов, что неизбежно увеличивает нагрузку на старческое сердце, снижает коэффициент его полезного действия.

С возрастом уменьшается количество капилляров, нередко обнаруживаются зоны, лишенные капилляров, при этом нарушается кислородное снабжение тканей, формируется «старческая» гипоксия.

У старых людей сократительная способность миокар­да уменьшается, что связано с атрофией мышечных во­локон, разрастанием соединительной ткани.

Замедляется атриовентрикулярная проводимость и распространение возбуждения в миокарде предсердий и желудочков, число сердечных сокращений несколько урежается. Увеличивается масса сердца из-за развития компенсаторной гипертрофии левого желудочка.

Ишемическая болезнь сердца (ибс)

Для лиц пожилого и старческого возраста характер­но более широкое, в сравнении с молодыми, распрост­ранение этого заболевания. Это связано с увеличением у них частоты и тяжести атеросклеротического процес­са, а также со сдвигами в иммунной и эндокринной си­стемах, системе свертывания крови, нарушении липидного и углеводного обменов.

Кроме того, значимыми факторами риска в пожи­лом и старческом возрасте являются избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, повышен­ное артериальное давление.

Возраст является фактором риска для ИБС.

Наиболее частой формой ИБС у больных старшего возраста является стабильная стенокардия.

Признаки типичной стенокардии (следует получить ответы на вопросы: «где?..», «какие?..», «куда?..», «пос­ле чего?..», «сколько?..», «чем?..»)

Локализация (где?) — за грудиной.

Характер (какие?) — сжимающие, давящие.

Иррадиация (куда?) — влево: рука, лопатка, плечо, ключица.

Причина возникновения (после чего?) — физическая или нервная нагрузка.

Длительность приступа (сколько?) — от 1-2 мин. до получаса.

Чем купируется — прекращение или значительное уменьшение боли после приема нитроглицерина.

Стенокардия у старых людей характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущени­ями, часто неопределенными. Нередко болевой симптом отсутствует, в этом случае на первый план может высту­пать одышка, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма сердца. Могут появиться затруднение глотания, ощущение давления или остановки пищи в пищеводе.

У пожилых людей может появиться необычная ир­радиация боли (в затылок, в шею), иногда пациент ис­пытывает боль только в зонах иррадиации.

Очень часто факторами, способствующими развитию приступа стенокардии, бывают колебания атмосферно­го давления, температуры и влажности воздуха, обиль­ная еда, метеоризм.

Дополнительные методы исследования:

■ ЭКГ. Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено.

Во-первых, людям пожилого возраста трудно выпол­нять велоэргометрическую пробу из-за наличия сопутствующих за­болеваний легких, опорно-двигательного аппарата, детренированности. Во-вторых, исходное изменение комплекса QRST у пожилых затрудняет интерпрета­цию полученных данных. Поэтому чаще используют­ся нагрузочные визуализирующие тесты (ЭХО-КГ с фармакологической пробой, сцинтиграфия миокарда);

■ коронарография;

■ биохимическое исследование крови (холестерин, липопротеиды).

Лечение. Общепринятые принципы в терапии ишемической болезни сердца сохраняются и в гериатричес­кой практике. Лечение должно быть комплексным:

■ медикаментозная терапия, направленная на купи­рование симптомов;

■ лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией;

■ устранение факторов риска, регулирование режима труда и отдыха, питания, образа жизни, лечение за­болеваний, способствующих развитию и прогрессированию атеросклеротических процессов (повышение артериального давления, ожирение, сахарный диабет). При лечении больных ишемической болезнью серд­ца широко используются следующие основные группы препаратов:

а) антиангинальные:

— нитраты;

— В-адреноблокаторы;

— антагонисты ионов кальция;

б) дезагреганты;

в) гиполипидемическая терапия;

г) препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат)

Следует помнить, что нитроглицерин вызывает по­бочные эффекты. Головокружение, головная боль и ортостатическая гипотония у данной категории пациен­тов встречается значительно чаще, чем у лиц молодого и зрелого возраста. Кроме того, к нитроглицерину раз­вивается привыкание.

Каждого больного следует обучить правилам приема нитроглицерина, предупредить, что препарат может вызвать ощущение полноты, «давления в голове», го­ловную боль, головокружение, прилив крови к лицу, но при длительном приеме эти ощущения ослабевают.

Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода — 6-8 часов.

В-адреноблокаторы часто плохо переносятся пожилыми пациентами из-за их побочных реакций (бронхоспазм, усугубление признаков сердечной недостаточности, головные боли и головокружение, слабость), поэтому предпочтительнее выбирать препараты с менее выраженными отрицательными эффектами: метопролол, бисопролол.

Доза и кратность назначения отдельных препаратов всегда подбирается индивидуально с ориентацией на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

Антагонисты кальция предпочтительнее назначать при сочетании ИБС с артериальной гипертензией (нифедипин, амлодипин, фелодипин).

Все препараты назначает врач, осторожно, малыми дозами, постепенно увеличивая (подбирая) дозу.

В качестве дезагрегантной терапии применяется ацетилсалициловая кислота.

Для снижения уровня холестерина назначаются статины: симвастатин, правастатин, ловастатин и др. Целевой уровень холестерина у больных ИБС составляет 4,5 ммоль/л, а липопротеидов низкой плотности 2 ммоль/л.

Для улучшения обмена веществ в миокарде —

триметазидин (предуктал).