Шап жарығы
Шап жарығы балалар жасындағы хирургиялық аурулардың ең көп тараған түрлерінің бірі. Көбінесе шап жарығы бір жақты және оң жақтан сол жағына қарағанда екі-үш есе жиі кездеседі. Шап жарығы, аталық бездің ұмаға түсу үрдісіне байланысты, көбінесе ұлдарда кездеседі. Жүре пайда болған жарықтар өте сирек кездеседі, әдетте 10 -13 жастағы ұлдарда, ауыр күш түсіру және алдыңғы құрсақ қабырғасының айқын әлсіздігі кезінде байқалады.
Балалардағы жарықтар, туа біткен болуына байланысты олар ішкі шап сақинасы арқылы шап арнасына түседі, яғни қиғаш болып келеді. Тік жарықтар балаларда өте сирек кездеседі.
Жарықтардың екі түрі бар – шап және шап-ұма жарығы. Шап-ұма жарығы, өз кезегінде ұрықбаулық және аталық бездік жарықтар болып ажыратылады. Ең жиі, ұрықбаулық жарық кездеседі (90). Бұл кезде қынаптық өсінді жоғарғы және ортаңғы бөлімінде ашық, бірақ төменгіден аталық бездің өзіндік қабығын түзіп бөлінген. 10 жағдайларда кездесетін аталық бездік жарық кезінде құрсақтық өсінді барлық ұзындығы бойында ашық болып қалады. Сондықтан, кейде жарық қабында аталық без жатыр деп қателеседі. Шындығында без одан серозды қабықтармен бөлінген және тек оның қуысына итеріледі.
Сурет IV.6. Шап жарықтары: а) шап шарығы
б) шап-ұманың жұмыртқалық жарығы
в) шап-ұманың ұрық баулық жарығы
Жарық қабында балаларда ащы ішек ілмектері, ал ересек жаста шажырқай жиі болады. Қыздарда - жарық қабында негізінен аналық безін табады, кейде түтікпен бірге, болады. Тоқ ішек шажырқайы ұзын болғанда жарық қабында соқыр ішек теболуы мүмкін. Бұл жағдайларда жарық қабығының артқы қабырғасы болмайды (тайғанағыш жарық).
Клиникалық көрінісі. Шап аймағында, әдетте, кішкентай томпаю анықталады. Жаңа туған нәрестелердің шап аймағында айқайлау және мазасыздану кезінде үлкейетін, ал тыныштықта кішірейетін немесе жоғалатын томпаю болады. Томпаюды сипап қарағанда ауырсынбайды, шап аймағындағы түзіліс домалақ (шап жарығындағыдай) немесе сопақша (шап ұма жарығында) пішінде болады. Шап-ұма жарығында, томпаю ұмаға түсіп, ұманың бір жақ көлемінің ұлғаюы (ұманың асимметриясы)мүмкін. Түзілістің консистенциясы эластикалы. Бала жатқан кезде, әдетте, жарық қабын құрсақ қуысына кіргізу оңай, және өзіне тән ішек шұрылдауы естіледі. Жарық құрамын ішке кіргізгеннен кейін, сыртқы шап сақинасын жақсы пальпациялауға және оның өлшемдерін анықтауға болады. Мұнымен бірге бала жөтелгенде «түрткі» симптомы анықталады. Қыздарда шап жарығы кезіндегі томпаю домалық пішінді және сыртқы шап сақинасында болады. Жалпы көлемі үлкен болғанда, томпаю үлкен жыныс еріндеріне түседі. Ересек балаларда жарық үнемі шығып тұрмауы мүмкін, мұндайда күшену, жөтелу, физикалық жаттығулардан кейінгі қарау қолданылады. Ұрық бауы элементтерінің жуандауы, шап сақинасының кеңеюі, анамнездік мәліметтер және «түрткі» симптомы күмәнсіз диагноз қоюға көмектеседі.
Шап жарығын, негізінен аталық бездің қабықтарына қатынаспалы су толуымен, әсіресе ол жарықпен біріккен болса, ажырату керек. Бұл жағдайларда диагноз, әдетте жарық деп шешеді. Әдеттегі аталық без қабықтарына қатынаспалы су толуымен жарық арасындағы ажырату диагнозын жүргізу қиындық тудырмайды. Су толу кезіндегі ісік - тығыз-эластикалық консистенциялы, кистозды және жарық өткізеді. Таңертең ол кіші өлшемді және болбыр болады да , кешке үлкейеді және керілген болады.
Емі. Шап жарығының емінің жалғыз радикальды әдісі – операция. Қазіргі кездегі наркоз беру әдістері жаңа туған нәресте кезеңінен бастап кез келген жаста операция жасауға мүмкіндік береді. Егер операция жасауға салыстырмалы қарсы көрсеткіштері болса (басынан өткізген аурулары, гипотрофия, рахит және т.б.) сырқаттану асқынбаған жағдайларда операцияны үлкенірек жасқа ауыстырады (әдетте 6-12 айдан асқанда).
Құрсақ қуысымен қатынас, балалардағы жарықтың негізгі себебі болуына байланысты, оперативті араласудың мақсаты – жарық қабын алып тастау. Ересектерде алдыңғы құрсақ қабырғасын қатайту маңызды, ал балаларда соншалықты маңызды емес. Балаларда қолданылатын операция әдісі қарапайым. Наркоз беріп, теріні тіледі де, с ыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын, сыртқы шап сақинасын және апоневрозының пупарт байламына өтетін жерін ашады. Одан кейін екі анатомиялық пинцеттермен ұрық бауы элементтерін жауып тұратын фасцияны ұзына бойымен ажыратады және жарық қабын бөліп алады. Қапты бөліп алған кезде қан тоқтататын қысқыштармен оны қысады да және сол қол саусақтарымен жазады. Бөліп алуды мойынан жүргізеді. Қапты қарау үшін оны ашады, мойнынан тігеді, екі жағында байлайды және кесіп ашады. Жарық қабының мойынын жақсы бөліп алғанда оны кесіп алғаннан кейінгі қалдығы, бірден жоғары бұлшық еттер астына кетеді.
Әсіресе аталық бездің жарығы кезінде және көп реттік қысылудан кейінгі тыртықты үрдіс кезінде жиі кездесетін, қаптың дистальдық бөлігін бөліп алу қиын болса, жарық қабының біраз бөлігін қалдырады. Тайғанақты жарық кезінде жарық қабының мойны ішінен, кисеттік тігіспен тігіледі. Сонымен 5 жасқа дейінгі балаларға Дюамель-Краснобаев әдісімен, 5 жастан ересек балаларға Мартынов әдісімен шап өзекшесіне тігіс салу операциясы қолданылады.
Қысылған шап жарығы.
Қысылу шап жарығының асқынуы болып табылады. Бұл кезде шап қабына түскен ішек ілмегі немесе оның шажырқайы жарық қақпасында қысылады, олардың қан айналымы мен қоректенуі бұзыла бастайды. Қысылудың себебі құрсақ ішілік қысымның жоғарылауы, ішек функциясының бұзылуы, метеоризм және т.б. деп саналады.
Клиникалық көрінісі. Ата-аналары әдетте бала мазасызданып, жылап, жарық томпаюы аймағындағы ауырсынуға шағымданған уақытты нақты көрсетеді. Пальпация кезінде ол керілген болады, және қатты ауырсынады, құрсақ қуысына кірмейді. Кейіннен ауырсынулар басылады, бала селқос болады, жүрек айну немесе құсу байқалады, нәжістің бөлінуі тоқтауы мүмкін.
Қысылған жарықтың ажырату диагностикасы анамнез және қарау мәліметтеріне негізделеді. Анамнезде шап жарығы болуы анықталса, қысылуды анықтау қиындық тудырмайды. Өмірінің бірінші айындағы балаларда, қысылған шап жарығын, ұрық бауының жедел пайда болған кистасынан және шап лимфаденитінен ажырату қиынға түседі. Күмәнді жағдайларда дәрігер қысылған шап жарығы диагнозын таңдайды және операция жасау арқылы диагноз анақтыланады. Қысылған шап жарығы диагностикасындағы қиындықтар, сонымен қатар, жалпы көріністері бастапқы кезде байқалмайтын, қыздардағы аналық бездің қысылуы кезінде пайда болады. Аналық бедің және оның түтігінің өліеттену қаупі болса, шап жарығы қысылуына шамалы күдіктенудің өзінде, қыздарда операцияны жедел жүргізу қажет. Балаларда, шап жарығы қысылуының ішек ілмектерінің жақсы қан айналымы, тамырлардың эластикалылығы және қысатын сақинаның аз қысымымен көрінетін өз ерекшеліктері бар. Балаларда жарықтың өздігінен жиі түзетілуіне қарамастан жедел оперативтік араласуды қажет ететін асқыну байқалады.
Емі. Әлсіз, шала туған балаларда немесе терапевтік қарсы көрсеткіштер болған кезде, қысылудың алғашқы 12 сағатында жарықтың өздігінен түзелуіне жағдай жасауға бағытталған консервативтік емді жүргізуге болады деп есептеледі. Бұл мақсатта 0,1% атропин ертіндісін және 1% промедол ертіндісін (0,1 мл/жасына есебімен) енгізеді, 15-20 минутқа жылы ванна тағайындайды, одан кейін баланың жамбасын көтеріп жатқызады (Тренделенбург әдісі). Жарықты қолмен түзетуге тырыспау керек, өйткені бұл кезде қысылған мүшелердің зақымдалуы мүмкін. Консервативтік емнен әсер болмаған жағдайда, 1,5-2 сағат ішінде шұғыл операция жасау қажет.
Қысылған жарық кезіндегі операция техникасы, оны түзету алдында жарық қабы құрамын қарау қажеттілігімен ерекшеленеді. Қарап, тексеріп болғаннан кейін, қысып тұрған сақинаны және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын кеседі, қысылған ішекті тартады, қарайды (ретроградты қысылу мүмкіндігі) және орнына кіргізеді, қысылу салдарынан өзгерген шарбыға резекция жасалады. Ішектің қан айналымы бұзылған кезде шажырқайға 0,25% новокаин ертіндісін енгізеді және жылы физиологиялық ертіндіге матырылған салфеткалармен жылытады. Егер ішектің тіршілік қабілеті күмән тудырса, өзгерген бөлікке резекция жасалады. Жарық қабын алып тастағаннан кейін, Мартынов бойынша шап өзегінің пластикасын жүргізеді.
Қысылған шап жарығын оперативтік емдеу нәтижелері араласу мерзіміне тәуелді. Өлімділік шамамен 0,5% құрайды.