Гидронефроз

Гидронефроз (субүйрек) бүйрек тостағаншалары мен зәр аққыштың сегментiндегi кедергiлер әсерiнен пайда болады. Гидронефроздың пайда болуы бүйрек астаушасы мен зәраққыштың (несепағардың) қосылған жерiнде кездесетiн әр түрлi кедергiлерге байланысты. Ол клапан тәрiздi өскiн заттың пайда болуынан немесе зәр аққыштың бүйрек астаушасымен байланысы өте жоғары болуынан, бүйректiң толық айналмауынан, бүйрекке келетiн қосымша қан тамырларының зәраққашты қысуынан байқалуы мүмкiн.

Субүйректің пайда болуының себептері:

• астаудың несепағарға өтетін бөлігінің стенозы

• аберранты қан тамырларының астаудан зәр шығуын кедергілеуі

• зәраққыштың деформациялануы салдарынан зәрдің астауда жиналуы

• несепағар астаудың ең жоғарғы жағынан шыққан кезде зәрдің дұрыс ақпай астаудың кеңеюі

• несепағар сыртындағы жабысқақтар

• астау мен несепағар арасындағы клапандар (шын және жалған) және т.б.

Зәрдің ағып шығуына механикалық кедергі болғанда, функциялық зақымдану болуы мүмкін. Кей жағдайда зәраққыш қабырғаларының нерв элементтері мен ет талшықтарының дисплазиясы анықталады.

Н.А.Лопаткин мен А.В.Люлько гидронефроздың дамуын 3 сатыға бөледі: І саты – пиелоэктазия (астаушаның кеңуі), бүйрек функциясы сәл нашарлайды; ІІ саты – пиелоэктазия мен гидрокаликоз (тостағаншалардың кеңуі), бүйрек паренхимасы жұқарады, функциясы нашарлайды; ІІІ саты – бүйрек паренхимасының семуі, жұқаруы.

Клиникасы. Негізгі белгілері - баланың бір не екі бүйірінің немесе ішінің қатты ауыруы, пальпацияда ісік тірізді құрылымның анықталуы және зәр талдамасындағы өзгерістер.

Ауырсыну сезiмi баланың бүйрек тұсының немесе бел-арқасы тұсының сыздап ауыруы арқылы байқалады, өте сирек жағдайда ғана ауырсыну сезiмi қатты қозып бүйрек коликасы (шаншып) ауруымен бiлiнуi мүмкiн. Оның жиілігі мен қаттылығы гидронефроздың пиелонефритпен зәртасына асқынуына байланысты. Іш ауырсынуы кіндікке не шап аймағына иррадиацияланады. Диспепсиялық құбылыстар болып, баланың өсуінің тоқталуы мүмкін

Гидронефрозды аурулардың көбінде пальпация арқылы анықтауға болады. «Ісік» консистенциясы эластикалық, ішті сәл басқанда ауырсынады, итергенде «ісік» сәл ғана қозғалады.

Кейде, бір ғана бүйрек гидронефрозға ұшырап, астаудың зәраққышқа өтер жері жабық болса, талдамаларда ешқандай патологиялық өзгерістер болмайды. Бүйректің көлемі мөлшерден тыс өсіп, ісік анықталғанда, урография, ультрадыбыстық тексеру арқылы гидронефроз анықталады. Оң бүйрегі зақымданғанда іші ауырып «аппендицит» деген күдікпен шұғыл хирургия бөліміне түсуі мүмкін.

Егер екі бүйрегі де гидронефрозға шалдықса, баланың жалпы жағдайы ауырлап, қатты әлсірейді, тез шаршағыш, тәбеті нашарлайды, терлегіш болады, азып кетеді. Асқынғанда бүйрек жетімсіздігінің белгілері (полиурия, гипоизостенурия, никтурия) анықталады.

Аурудың алғашқы кезеңінде зәр талдамасында микрогематурия - қан сию белгiсi ғана байқалады, профуздық форникальдық қан кетуі де мүмкін. Гидронефрозға пиелонефрит ауруының қосылуына байланысты, ауру қозған кезде ғана анықталады зәрде пиурия бiлiнедi.

Бүйрек функциясының шамасыхромоцистоскопия арқылы анықталады, гидронефрозға шалдыққан бүйректiң қызметi нашарлайды. Зәр шығарудың бұзылуы сирек бiлiнедi, ол рефлекторлық түрде байқалады. Экскреторлық тәсiл арқылы урограмма жасағанда, контраст заттардың гидронефрозға шалдыққан бүйректен шығуының баяулағанын, сонымен бiрге бүйрек табақшаларының кеңейгенi байқалады.

С урет IV.1. Экскреторлық урограммада: көк тамырға контрасты зат жібергеннен 5 минут өткен соң оң жақ бүйректің зәр шығару қызметі бұзылмаған, сол жақ бүйректің көлемі үлғайған, тостағаншалары мен астаушалары кеңейген.

С урет IV.2. 2 сағаттан кейінгі урограммада: оң жақ бүйрек контрастты затты толық бөліп шығарды, сол жақ бүйректің зәр шығару қызметі төмендеген, кеңейген астаушалар мен тостағаншаларда контрастты зат әлі де сақталуда

Гидронефрозды, ультрадыбыстық тексеру және компьютерлiк томограмма тәсiлдерiмен де анықтауға болады. Сонымен бiрге, диагнозды толық анықтауға баланың қалай және қашан ауырғанын бiлудiң, қолмен сипалап қарағанда - бүйрек тұсының үлкейгенiн, сұйықтар жиналу белгiсi - флюктуацияны анықтаудың, хромоцистоскопия арқылы гидронефрозға шалдыққан бүйректiң функциясының жоғалғанын немесе әлсiрегенiн айқындаудың маңызы да өте зор. Кейде бүйрек ангиографиясын жасауға тура келеді.

Гидронефрозды, бүйректің басқа да іштен туа біткен және жүре пайда болған ауруларынан, құрсақ қуысы ауруларынан ажырату керек.

Егер ауырсыну белгісі басым болса, нефролитиаз (рентгенде анықталатын тас, егер анықталмайтын болса несепағар арқылы ауа кіргізгенде тас жан жағынан қоршалады) және нефроптоздан (ауырсыну бала қозғалғанда, жұмыс істегенде пайда болып, тынышталғанда басылады) ажырату керек

Көлемі үлкен гидронефроздық ісікті, көпторсылдақты және жалғыз үлкен торсылдақты бүйректен ажырату керек. Балаларда Вильмс ісігі болғанда, алақанға беті бұдыр, қаттылау, аз қозғалатын ағза сезіледі, урограммада астаудың деформациясы, тостағандардың қысылуы байқалады.

Емі. Гидронефрозды емдеу тек хирургиялық жолдармен жүргiзiледi. Емдеудi ұйымдастырғанда, алдымен консервативтiк тәсiлдер пайдаланылады. Ол үшiн спазмолитик және жансыздандыратын дәрiлер қолданылады. Хирургиялық емдеу тәсiлi гидронефроздың дәрежесiне, бүйректiң функциясының сақталу-сақталмауына тiкелей байланысты. Арнайы тексеру жасап, диагноз анықталған соң, несепағар мен бүйректiң табақшалары байланысты ауданына пластикалық операция жасалынады.

Егер бүйрек функциясы толық жоғалып, субүйректiң әсерiнен ағза паренхимасы түгел жойылса, онда бүйректi алып тастау (нефроуретероэктомия) қолданылады. Бүйректiң субүйрек тәрiздi керiлуiне бүйрек табақшаларының несепағарға қосылатын мойын тұсының тарылуы әсер етедi. Оны кейде клапан тәрiздес өскiн зат жабуы, кейде өздігінен тарылуы, сондай-ақ оны қосымша бүйрек тамырлары қысып тарылтып тұруы мүмкiн, яғни, несепағарқа шығатын жерде әр түрлi кедергiлер кездесетiнi айқын. Осы кедергi тосқауылдардың әсерiнен зәр ағуы нашарлап, бүйрек арнашалары қатты кеңидi, паренхимасы жойылады.

Гидронефрозды емдеуге арналған операцияның кең тараған түрi - зәраағардың тар ауданын, бүйрек қалтасының кеңейген ауданымен қосып алып тастап, қайта кең етiп жалғауға негiзделген. Ол операцияны бүйрек қалтасы мен зәрағарды кесiп, қайта жалғау операциясы деп атайды (Хайнес-Андерсен-Кучер әдісі).

Бала қырынан жатқызылады, сау бүйрек тұсына арнайы төсенiш қойылады. Содан кейiн, люмботомиялық тiлу арқылы бүйрек тұсының барлық қабаттары ашылады. Бүйректi айналасындағы тіндерден бөлу кезiнде бүйректiң зәр жиналған қалтасының төменгi және жоғарғы бөлiгiн абайлап ажырату керек, өйткенi, бұл аудандарда қосымша қан тамырлары болуы ықтимал. Егер бүйректiң зәртабақшасы керiлiп, су жиналып тұрса, оны инемен тесiп босату қажет. Бүйрек табақшасының керiлiп үлкейiп тұрған ауданын, бүйректен 1,0 см аралықта кесу қажет, ал несепағарды қиғаштап кеседi. Содан соң, несепағардың ұштарына екi лигатура салады, ол лигатуралар ұстағыш ретiнде пайдаланылады. Бүйректiң зәртабақшасын №0000 кетгут жібімен жарақат жасамайтын иненi пайдаланып, жеке-жеке тігіспен тiгедi, несепағарды зәр табақшасының төменгi бөлiгiне әкелiп жалғайды. Несепағарды бүйрек табақшасымен байланыстыру үшін несепағарға арнайы полиэтилен түтiкшесiн енгiзу арқылы жасау қажет. Бұл түтiкшелер нефростомиялық түтiкшелермен бiрге сыртқа шығарылады. Байланыс жасалған бүйрек ауданына дренаж қойылады, ол дренаж 5-6 күннен кейiн алынып тасталынады.

Несепағардың iшiндегi түтiкше 7-10 күннен соң, ал нефростомиялық түтiкше несепағартың функциясы толық қалпына келгенде алынады. Бүйректiң зәр қалтасы мен несепағарының арасының пластикасын Фоллей ұсынған тәсiлмен де жасауға болады.

Бүйректi, айналасындағы тіндерден босатып алғаннан кейiн, несепағар мен зәр қалтасын жоғарырақ қамтып төменге түсiрiп "У" әрпi сияқты тiледi. Үшбұрыш секiлдi жапарақшаны жарақат жасамайтын иненi пайдаланып №0000 кетгут жiппен тiгедi. Бүйрек iшiне нефростомия тәсiлмен дренаж қояды. Оны 7-10 күн ұстайды. Жараның айналасындағы дренажды 5-6 күннен кейiн алып тастайды.

Уретерогидронефроз.

Уретерогидронефроз - бүйрек пен несепағарға су жиналуы. Баладағы ауырсыну сезiмi аяқ астынан қозуы мүмкiн. Кейде ол несеп шығарғанына байланысты да байқалады. Гематурия белгiсi сирек, ал пиурия белгiсi пиеленефрит қосарланғанда ғана бiлiнедi. Бүйрек функциясының шамасын хромоцистоскопия жасау арқылы анықтауға болады. Уретерогидронефрозға шалдыққан бүйректiң функциясы баяулайды

Сурет IV.3. Несепағартың төменгі/3 бөлігінің ахалазиясы нәтижесінде пайда болған уретерогидронефроз

Диагнозды анықтауға экскреторлық урограмма өз көмегiн тигiзедi, сол арқылы бүйрек қалталарының, несепағардың қатты кеңейгенi байқалады. Қуыққа суда еритiн контраст заттар енгiзу арқылы микциондық цистограмма жасалғанында несепағар пен қуық арасының рефлюксы анықталуы да мүмкiн. Ол белсенді (активті) және бәсең (пассивті) болып бөлiнедi.

Диагнозды анықтауға ультрадыбыстық тексеру және компьютерлi томография тәсiлдерi кеңiнен қолданылуы қажет. Уретерогидронефрозды емдеу консервативтiк емдеу жолдарын қолданудан басталады. Ол үшiн балаға антибактериальдық дәрiлер, спазмолитиктер берiледi. Арнайы тексерудiң нәтижесiне сәйкес, несепағар пен қуық арасына пластикалық операция жасалынады.