Задача 216

Женщина Я., 51 год, почувствовала сильную боль в области сердца, иррадиирующую в левое плечо и обе руки, возникшую вечером после работы на дачном участке. Боль не купировалась приемом нитроглицерина, сопровождалась тягостным ощущением нехватки воздуха, слабостью, головокружением. Я. доставлена машиной «скорой помощи» в отделение реанимации и интенсивной терапии через 3,5 ч после начала болевого приступа. Из анамнеза известно, что на протяжении месяца до госпитализации Я. периодически отмечала дискомфорт, ощущение стеснения в области сердца, возникавшее без видимых причин, однако значения этому не предавала, за медицинской помощью не обращалась. Последние 2 года Я. принимает статины. При поступлении в отделение реанимации: дезориентирована, заторможена. Кожа бледная, влажная, холодная на ощупь; выраженный акроцианоз. АД 65/50 мм рт. ст., ЧСС 144 уд./мин, пульс малого наполнения и напряжения. На ЭКГ комплексы QS в отведениях V₁–V₄, подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V₁–V₆. Данные ЭхоКГ: фракция выброса 29 %, гипокинезия передней и боковой стенки, верхушки левого желудочка. ЧДД 30 в минуту, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы над нижними и средними отделами легких. При катетеризации мочевого пузыря получено 20 мл мочи. Биохимический анализ крови: тропонин Т 2,1 нг/мл, MB-фракция КФК 172 МЕ/л. Показатели артериальной крови: pH 7,19, paO₂ 58 мм рт. ст., paCO₂ 30 мм рт. ст., SB 11 ммоль/л, BE –15 ммоль/л, лактат 4,9 ммоль/л. Исследование с помощью катетера Свана—Ганца показало, что конечно-диастолическое давление в правом желудочке 14 мм рт. ст., среднее давление заклинивания легочной артерии 21 мм рт. ст., сердечный индекс 1,7 л/мин/м².

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Я.? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь? В чем она? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и патогенез каждой из этих форм патологии у Я.?

3. Какие исследования Я. необходимо провести для уточнения Вашего диагноза? Назовите их результаты и сформулируйте Ваше окончательное заключение.

4. Каковы принципы терапии названных Вами патологических процессов у Я.? Назовите и обоснуйте их.

Задача 217

Мужчина Э., 65 лет, внезапно почувствовал интенсивную боль за грудиной тянущего характера, иррадиирующую в левую руку и нижнюю челюсть, сопровождающуюся ощущением нехватки воздуха, усиливающимся в положении лежа. Через 1,5 ч после начала болевого приступа Э. стал беспокоить кашель с отхождением пенистой мокроты розового цвета. При осмотре: возбужден, положение ортопноэ, АД 145/100 мм рт. ст., ЧСС 124 уд./мин, ЧДД 35 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. На ЭКГ подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V₁–V₄. С помощью катетера Свана—Ганца установлено, что среднее давление заклинивания легочной артерии 30 мм рт. ст. Биохимический анализ крови: MB-фракция КФК 154 МЕ/л, общий белок 72 г/л. Анализ газов артериальной крови: pH 7,22, paO₂ 68 мм рт. ст., paCO₂ 53 мм рт. ст., SB 21 ммоль/л, BE –5 ммоль/л, лактат 3,5 ммоль/л. Э. были введены в/в анальгетик (морфин), нитроглицерин, -адреноблокатор, антикоагулянт, антиагреганты, назначена кислородотерапия и выполнен системный тромболизис. На фоне проводимой терапии состояние Э. улучшилось, на ЭКГ наблюдалось уменьшение подъема сегмента ST.