1 Вопрос.

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты.

Анамнез:

Факторы риска - Значение САД и ДАД - Уровень пульсового АД (у пожилых). - Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет) - Курение - Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (4 мг/дл), или ТГ >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) - Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) - Нарушение толерантности к глюкозе - Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см - Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.

Бессимптомное поражение органов-мишеней - ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или: - Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин) - Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки - Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с - Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин - Низкий клиренс креатинина** (<60 мл/мин) - Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или коэффициент альбумин/креатинин >22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г

Сахарный диабет - Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях - Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Ассоциированные клинические состояния - Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака; - Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность; - Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки - Заболевания периферических артерий - Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Жалобы:

Таблица 1 - Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	<80
Нормальное	120 - 129	и/или	80-84
Высокое нормальное • АГ 1 степени • АГ 2 степени • АГ 3 степени	130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180	и/или и/или и/или и/или	85-89 90-99 100-109 ≥110
Изолированная систолическая АГ*	≥ 140	и	<90

Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:

- головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;

- сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;

- почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;

- периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

Физикальное обследование.

Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2, и окружность талии (ОТ).

Таблица 5 - Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

1. Признаки вторичной АГ;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

- симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;

- нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

- при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

- аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

- аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

- ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

3. Признаки ПОМ и АКС:

- головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства;

- сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;

- сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

- периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

- сонные артерии - систолический шум.

4. Показатели висцерального ожирения:

- увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;

- повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2.

Лабораторные исследования.

- общий анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

Инструментальные исследования.

- ЭКГ в 12 отведениях

- ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций

- рентгенография грудной клетки

- осмотр глазного дна

- ультразвуковое исследование артерий

- УЗИ почек.

Показания для консультации специалистов.

Невропатолог:

1. Острые нарушения мозгового кровообращения

- инсульт (ишемический, гемораргический);

- преходящие нарушения мозгового кровообращения.

2. Хронические формы сосудистой патологии мозга

- начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;

- дисциркуляторная энцефалопатия;

Окулист:

- гипертоническая ангиоретинопатия;

- кровоизлияния в сетчатку;

- отек соска зрительного нерва;

- отслойка сетчатки;

- прогрессирующая потеря зрения.

Нефролог:

- исключение симптоматических гипертензий;

- суточное мониторирование АД.

Таблица 7 - Диагностические исследования

Наименование услуги	Кл Ур.	Обоснование
Суточное мониторирование АД	I А	Многочасовой динамический контроль АД, коррекция лечения
ЭхоКГ	I А	Определение степени поражения миокарда, клапанов и функционального состояния сердца.
Общий анализ, крови	I С	Определение общей картины крови
Электролиты крови	I С	Контроль за электролитным обменом.
Общий белок и фракции	I С	Изучение белкового обмена
Мочевина крови	I С	Изучение состояния функции почек
Креатинин крови	I С	Изучение состояния функции почек
Коагулограмма	I С	Определение свертывающей системы крови
Определение ACT, АЛТ, билирубина	I С	Оценка функционального состояния печени
Липидный спектр	I С
Общий анализ мочи	I С	Изучение состояния функции почек
Проба Реберга	I С	Изучение состояния функции почек
Проба Нечипоренко	I С	Изучение состояния функции почек
Проба Зимницкого	I С	Изучение состояния функции почек
Рентгенография органов грудной клетки	I С	Определение конфигурации сердца, диагностики застоя в малом круге кровообращения

Группы риска [2]

- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.

- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

- Высокий риск (риск 3) - АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.

- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

2 вопрос.

Диагностические критерии

13.1 Жалобы и анамнез

Жалобы: боли в костях, слабость, снижение аппетита, уменьшение роста, пониженное настроение

Анамнез: наличие частых, неадекватных нагрузке и плохо консолидирующихся переломов, мочекаменной болезни, депрессивных состояний, полиурии, полидипсии

13.2 Физикальное обследование

Осмотр: деформации скелета, костные разрастания в области костей лицевого черепа, крупных суставов, трубчатых костей, вялость, бледность, сухость кожи

Основные клинические проявления [1,4]

- Костно-мышечная система: боли в костях, деформации костей, патологические переломы, подагра, псевдоподагра, атрофия мышц

- Рецидивирующий нефролитиаз, нефрокальциноз,

- Хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

- Диспептические расстройства, похудание.

- Изменения психики – депрессия, астенический синдром

- Инсипидарный синдром

- Нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия

Лабораторные исследования

- Повышение содержание общего Са >2,6 ммоль/л и ионизированного кальция > 1,3 ммоль/л

- Понижение содержания общего фосфора в крови < 0,7 ммоль/л

- Снижение концентрации неорганического фосфора в крови < 0,8 ммоль/л и ниже

- повышение активности костной щелочной фосфатазы в 1,5 – 5 раз

- Гипер- или нормокальциурия (более 10 ммоль/сутки, или 250 мг/сутки у женщин и около 300 – у мужчин) и гиперфосфатурия

- Повыение маркеров костного ремоделирования в крови: остеокальцин и СТх (от 1,5 до 20 раз)

- Гипоальбуминемия и снижение альбумин/глобулинового коэффициента