49. Клиническая фармакология диуретиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Основные группы диуретиков

1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

2) петлевые диуретики

3) калийсберегающие диуретики.

Тиазидные диуретики: Гидрохлортиазид, Индапамид, Клопамид, Ксипамид , Метолазон, Хлорталидон, Хлортиазид.

Петлевые диуретики: Буметанид, Пиретани, Торасемид, Фуросемид, Этакриновая кислота.

Калийсберегающие диуретики: Амилорид, Спиронолактон, Триамтерен.

по локализации действия в нефроне:

1. Повышающие фильтрацию в клубочках

• Диметилксантины (?)

2. Снижающие реабсорбцию

• В проксимальных извитых канальцах - ИКА

• В петле нефрона - Осмотические диуретики

• В толстом сегменте восходящего колена петли - Петлевые диуретики

• В дистальных извитых канальцах - Тиазиды, Тиазидоподобные

• В дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках - К⁺-сберегающие

Диуретические средства, действующие преимущественно в начальной части дистального канальца и в проксимальном канальце.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов.

-Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.). Гидрохлоротиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1). Стартовая доза 25 мг,максимальная доза – 100 мг.

-Второе поколение - производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон).

Тиазидоподобные диуретики второго поколения оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.

Механизмы гипотензивного действия:

1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов натрия (хлорида);

2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, независимыми от натрийуреза.

Показания: застойная сердечная недостаточность. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. Гипертоническая болезнь.Нефропатия, пре- и экламсия. Нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии.Несахарный (нефрогенный) диабет. Глаукома.

Побочные эффекты:

Наиболее частые побочные эффекты тиазидных диуретиков метаболические (биохимические): гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия. Чрезмерной потерей ионов калия и магния при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков объясняются их другие известные побочные эффекты – возникновение желудочковых аритмий и нарушение углеводного обмена

Петлевые диуретики. Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% - 2,0). Стартовая доза – 20-40 мг. Максимальная – до 500-600 мг. Буметанид (Буфенокс, Юринекс), этакриновая кислота (Урегит).

Механизм действия:

Подавляют транспорт ионов Na⁺, К⁺, Mg⁺⁺ и Cl^- через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.

Эффективны и при ацидозе и при алкалозе.

Показания к назначению:неотложные состояния (отёк лёгких, мозга), острые отравления (форсированный диурез), системная артериальная гипертензия, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, хроническая и острая почечная недостаточность, асцит, гидроторакс,гиперкальциемия.

Назначают петлевые диуретики натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день (в зависимости от показаний и тяжести состояния).

Побочные эффекты:

1. Увеличение экскреции ионов К⁺

2. Развитие гипокалиемического алкалоза

3. Гиперурикемия в связи с повышенной реабсорбцией мочевой кислоты в проксимальном канальце,

4. Гипомагниемия

5. Обратимая ототоксичность (шум в ушах)

6. Аллергические реакции.

Диуретические средства, действующие на конечную часть дистального извитого канальца и собирательные трубочки - калийсберегающие диуретики.Спиронолактон (Верошпирон - 0,025);

Триамтерен; Амилорид.

Это слабые диуретики. Они способны усиливать выведение ионов Na⁺ без одновременной экскрецией с мочой ионов К⁺. Эти препараты не нарушают кислотно-щелочной баланс, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН.

Механизм действия спиронолактона - конкурентный антагонист минералокортикоидов -альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и собирательных трубочек.

Эффект выражен умеренно и начинает проявляться спустя 2-5 суток после начала приёма.

Метаболизм и инактивация спиронолактона осуществляется преимущественно в клетках печени.

Требуется контроль уровня калия и креатинина!

Критерии эффективности применения спиронолактона - увеличение диуреза на 20%, уменьшение жажды, сухости во рту, стабильная концентрация калия и магния в плазме.

Побочные эффекты:

• Гипрекалиемия

• нарастание уровня креатинина

• гинекомастия

Показания: для лечения артериальной гипертензии и СН.

Противопоказания: гиперкалиемия.

Взаимодействия: применение ингибитора АПФ и спироналактона приводит к гиперкалиемии.