3. Перитонiт.

Перитонiт – це гостре або хронiчне запалення очеревини, при якому виникають характернi мiсцевi та загальнi змiни в органiзмi з глибокими порушеннями функцiї органiв i систем органiзму.

Летальність – 10 – 40%.

Етiологiя i патогенез.

Причинами гострого перитонiту здебiльшого є:

• гострi запальнi процеси органiв черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунка і ДПК, кишкова непрхідність),

• порушення цiлiсностi або проникливостi їх стiнок,

• проникаючi та закритi травми живота з пошкодженням внутрішніх органiв i подальшою iнфекцiйною агресiєю.

Збудниками перитонiту найчастiше бувають:

• кишкова паличка,

• стафiлококи й ентерококи,

• протей,

• стрептококи,

• неклостридiальнi анаероби.

Бiльше, нiж у 30% випадкiв спостерiгають поєднання двох i більше збудникiв. Первиннi перитонiти зустрiчаються вкрай рiдко i зумовленi, переважно, пневмококовою, стрептококовою або стафiлококовою iнфекцiєю.

Крiм мiкробних перитонiтiв, видiляють також асептичне запалення очеревини, зумовлене дiєю на очеревину рiзних хiмiчних неiнфекцiйних агентiв (кров, сеча, жовч, панкреатичний сiк тощо). Це асептичнi токсико-хiмiчнi перитонiти.

Проте з розвитком асептичного запалення бактерiї проривають тканинний бар’єр i проникають у вiльну черевну порожнину.

Причиною хронiчного перитонiту здебiльшого є туберкульоз.

Класифiкацiя:

1. За характером проникнення мiкрофлори в черевну порожнину:

• первиннi:

• гематогенний,

• лімфогенний,

• криптогенний (невідомого походження),

• вториннi:

• запальний,

• перфоративний,

• посттравматичний,

• післяопераційний,

• випітно-некротичний,

• гінекологічний.

2. За розповсюдженням:

• місцевий:

• обмежений (в одній анатомічній ділянці),

• необмежений,

• дифузний (розлитий) – 2 і більше ділянок ЧП,

• загальний (тотальний) – вся очеревина.

3. За клiнiчним перебiгом:

• гострi й

• хронiчнi.

4. За етiологiчним фактором:

• перитонiти, зумовленi впливом мiкрофлори шлунково-кишкового каналу (кишкова паличка, стафiлококи, стрептококи, ентерококи, протей, анаероби тощо),

• i тi, якi викликанi бактерiями, що не мають прямого вiдношення до цього каналу (гонококи, пневмококи, гемолiтичний стрептокок тощо).

5. За характером ексудату в черевнiй порожнинi:

• серозний,

• серозно-гнійний,

• гнiйний,

• фiбринозний,

• фiбринозно-гнiйний,

• геморагiчний,

• “Peritonitus sicca” (Грекова) (перитонеальний сепсис).

6. За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48,72 год.

Розвиток перитоніту:

Початок – пошкодження очеревини. Інфекція призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації.

Ексудація супроводжується виділенням фібрину з утворенням спайкового процесу.

Наприклад, стрептококовий перитоніт – з невеликою ексудацією, з вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням (септичний, блискавичний перитоніт).

Своєрідний ексудат при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички, важко перебігають сечові перитоніти.

Паралітичний стан кишок – роздуті петлі, наповнені токсичним вмістом («абдомінокомпаратантний синдром»).

Парез і параліч кишок підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах.

Виникає блювання, втрата до 8 – 10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів.

Виникає зневоднення, порушення обміну, розлади внутрішніх органів (печінка, нирки…).

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Залежно вiд тривалостi захворювання i ступеня патофізіологічних зрушень, в органiзмi умовно видiляють три стадiї (за Симоняном):

1. Реактивна – початкова стадія (першi 24 години, при перфорації – 12 год) – активна мобілізація захисних сил організму - максимальнi прояви мiсцевих симптомiв захворювання.

• Різкий больовий синдром, який наростає поступово і поширюється на весь живіт;

• Нудота й блювання;

• Спрага, загальна слабкість,

• Рiзка загальна слабiсть, втрата апетиту i кволiсть;

• Шкіра бліда, язик сухий, обкладений,

• Захисне напруження м’язiв передньої черевної стiнки;

• Позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга;

• Перистальтика кишок послаблена,

• При ректальному обстеженні – болючість передньої стінки прямої кишки, нависання переднього склепіння,

• Тахікардія (до 120 ударів у хвилину);

• Підвищення АТ, частішає дихання;

• Підвищення Т тіла до 38⁰С;

• Збiльшена ШОЕ;

• Помірне токсичне зрушення формули крові вліво.

2. Токсична (24-72 години, при перфорації – 12-24 год) – зниження імунного захисту - помiрне затихання мiсцевих проявiв захворювання i значне посилення загальної iнтоксикацiї.

• Наростає слабкість,

• Посилюється нудота,

• Блювання кишковим вмістом з неприємним запахом, стає постiйним;

• Гектична температура тіла (39 – 40⁰С);

• Пульс 130 ударів у 1 хвилину, АТ знижений;

• Риси обличчя стають загостренi, очi “запалi”, навколо них - темнi кола;

• Язик сухий, як «щітка», обкладений,

• Вимушене положення - для зменшення болю, що провокується розтягненням черевних м’язiв i парiєтальної очеревини, хворi намагаються лежати нерухомо на спинi або на боцi iз зiгнутими ногами;

• Малорухомість, ейфорія;

• Живіт здутий, напруження мʼязів ЧС зникає,

• При пальпації – розлита болючість живота,

• Аускультативно – зникає перистальтика, «могильнп тиша»,

• Розлади печінки, нирок, жовтушність шкіри, олігурія,

• Виражене гнійно-токсичне зрушення формули крові вліво, поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів,

• У сечі – білок, циліндри, еритроцити.

3. Термiнальна (понад 72 години, при перфорації – 24 год) – порушення гемодинаміки - глибока, часто незворотна iнтоксикацiя органiзму на фонi рiзко виражених мiсцевих проявiв запалення очеревини:

• Стан погіршується, ейфорія, марення, неспокій,

• «Лице Гіппократа» (западають щоки i нiс, виступають вилицi, висихають i трiскаються губи),

• адинамія, прострація;

• Нерідко інтоксикаційний делірій;

• Значні розлади гемодинаміки і дихання – слабкий пульс, частий, гіпотонія;

• Язик сухий, обкладений коричневим нальотом,

• Живіт роздутий,

• Гикавка, спершу спорадична, згодом звучна i постiйна;

• Хворий руками намагається втримати рiзко здутий живiт, що здригається пiд час гикавки i провокує посилення болю;

• Рясне блювання з каловим запахом;

• Пацiєнт через утруднене дихання i посилення болю пiд час розмови говорить тихо i переривчасто;

• Живiт рiзко болючий (м.б. не болючим), перистальтичнi шуми прослухати не вдається (“graben still”);

• При перкусії – в бокових флангах – вільна рідина,

• Падіння температури на фоні гнійно – септичного зрушення формули крові.

Для встановлення діагнозу:

Лапароцентез, лапароскопія, ректальне дослідження, загальний аналіз крові.

Ускладнення перитоніту.

До специфiчних ускладнень гострого перитонiту вiдносять:

• запальнi iнфiльтрати й абсцеси черевної порожнини (пiддiафрагмальний, пiдпечiнковий, мiжкишковий, тазовий),

• механiчну кишкову непрохiднiсть,

• кишковi норицi,

• нагноєння пiсляоперацiйних ран,

• евентерацiю,

• злукову хворобу очеревини тощо.

Тактика i вибiр методу лiкування.

У комплекс лiкування входять такi обов’язковi заходи:

1) раннє оперативне втручання з метою лiквiдацiї джерела перитонiту;

2) санацiя черевної порожнини за допомогою промивання (лаваж), адекватного дренування та введення антибактерiальних препаратiв;

3) iнтубацiя кишечника і декомпресiя шлунково-кишкового тракту та застосування медикаментозних засобiв, спрямованих на лiквiдацiю паралiтичної кишкової непрохiдностi;

4) спрямована корекцiя метаболiзму (волемiчного, електролiтного, бiлкового зрушень i кислотно-лужного стану);

5) вiдновлення та пiдтримка функцiй життєво важливих органiв (нирок, печiнки, серця, легень) i профiлактика ускладнень.

6) антибіотики широкого спектра дії;

При розлитому перитонiтi, як операцiйний доступ використовують серединну лапаротомiю. У випадках обмеженого перитонiту (гострий апендицит) можна застосувати косi розрiзи.

Дренування черевної порожнини, перитонеальний діаліз

Для дренування краще використовувати подвiйнi або множиннi полiхлор-вiнiловi чи силiконовi трубки.За допомогою цих дренажних трубок у пiсляоперацiйному перiодi промивають черевну порожнину, а також вводять антибіотики.