Анкета учасника іі (обласного) туру Всеукраїнського конкурсу «Учитель року - 2017»

у номінації ________________________

	Прізвище, ім’я, по батькові
	Дата народження
	Домашня адреса з поштовим індексом
	Мобільний телефон
	Електронна пошта
	Освіта (найменування вищого навчального закладу, рік закінчення навчання, спеціальність за дипломом)
	Стаж роботи: загальний
	педагогічний
	Місце роботи (найменування навчального закладу відповідно до статуту), телефон з кодом, електронна адреса
	Посада
	Кваліфікаційна категорія
	Звання
	Державні, урядові нагороди, відзнаки Верховної Ради України, відомчі заохочувальні відзнаки (рік нагородження)

«____» _________ 2017 р. _______________ /____________ /

* Формат таблиці не змінювати

/

Додаток 4

Інформація

про підсумки проведення першого туру

всеукраїнського конкурсу «Учитель року - 2017»

№	Номінація	Кількість учасників першого туру	Прізвище, ім’я, по батькові переможця другого туру, місце роботи, посада	Мобільний телефон, е-mail переможця
1	Біологія
2	Інформатика
3	Музичне мистецтво
4	Початкова освіта
Усього

( Підпис відповідальної особи за проведення конкурсу в регіоні)

Додаток 5

Згода

на збір та обробку персональних даних

Я, ________________________________________________________,

паспорт серії ______№ _______________, шляхом підписання цього тексту, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01 червня 2010 року № 2297-VІ, надаю згоду центральному оргкомітету всеукраїнського конкурсу «Учитель року – 2017» на обробку моїх персональних даних з метою забезпечення моєї участі в третьому (заключному) турі всеукраїнського конкурсу «Учитель року – 2017» та заходах, що пов’язані з його проведенням.

Ця згода надається на здійснення дій відносно моїх персональних даних, що будуть необхідними або бажаними для досягнення зазначених вище цілей, а саме: збір, систематизація, накопичення, зберігання, уточнення (оновлення, зміна), використання, розповсюдження (передача), надання третім особам (Міністерству освіти і науки України, Інституту модернізації змісту освіти та ін.).

«____» __________ 2017 р. _______________ / _______________________ /

(підпис) (ПІБ)

Підпис ______________________________________ підтверджую.

Директор ЗНЗ _______________ / ___________________________ /

(підпис) (ПІБ)