Определение

Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме.

Подагра проявляется одним или несколькими из следующих симптомов: 1) гиперурикемией; 2) приступами острого артрита (обычно моноартрита); 3) образованием подагрических тофусов в околосуставных и других тканях; 4) урикозурией; 5) кристаллизацией солей мочевой кислоты (уратов) в интерстициальной ткани почек и 6) мочекаменной болезнью.

Гиперурикемия – концентрация мочевой кислоты в сыворотке (или плазме) больше 416 мкмоль/л (7 мг%) – основной симптом заболевания и предпосылка развития других проявлений подагры. Гиперурикемия свидетельствует о повышении общего количества мочевой кислоты в организме.

Причиной гиперурикемии могут быть: 1. повышенное образование мочевой кислоты (метаболическая гиперурикемия), 2. нарушение ее выделения (почечная гиперурикемия) или сочетание этих двух механизмов.

Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются в общей популяции не намного реже, чем сахарный диабет 2-го типа и ожирение. Среди органов-мишеней в первую очередь следует назвать синовиальную оболочку суставов и почки.

Суставную подагру считают основным проявлением гиперурикемии. Клиническая картина подагры развивается, когда плазма и внеклеточная жидкость пересыщаются мочевой кислотой и уратные кристаллы начинают откладываться в тканях.

Подагра обычно рассматривается как болезнь суставов обменного характера с частым поражением почек. В Международной классификации болезней она отнесена к кристаллическим артритам. Суставной синдром – наиболее яркое проявление подагры, однако он скорее находится на вершине горы, чем у ее основания. Те или иные висцеральные признаки подагры обнаруживаются еще до развития типичного подагрического артрита (иногда задолго).

По данным медицинской статистики почечные колики или бессимптомный нефролитиаз имелись у 35% больных, артериальная гипертензия – у 62%, мочевой синдром у 25% еще при отсутствии суставного синдрома.

Подагра может длительно протекать без типичных болей в суставах или с 1-2 приступами и последующим многолетним благополучным периодом, поражая внутренние органы, прежде всего почки. Таким образом, диагностика на стадии артрита уже является поздней.

Клинические проявления

Подагра может проявляться по-разному, но для типичного развития болезни характерны три стадии: бессимптомная, гиперурикемическая, интермитирующая подагра с периодически возникающими приступами острого артрита и хроническая подагра, для которой характерно появление тофусов. Поражения почек, в том числе мочекаменная болезнь могут развиваться как до, так и после первого приступа подагрического артрита.

Течение подагры зависит от продолжительности и тяжести гиперурикемии. Первый приступ подагры чаще всего возникает через 20-40 лет стойкой гиперурикемии: у мужчин это обычно происходит в возрасте 40-60 лет, а у женщин – после наступления менопаузы.

Подагрический артрит. Самое яркое проявление подагры – острый моноартрит. Первый приступ начинается внезапно и сопровождается сильной болью и признаками воспаления: кожа над суставом красная, горячая, отечная, пальпация сустава резко болезненна; иногда наблюдается лихорадка. У некоторых больных приступу предшествуют продромальный период или продолжающиеся несколько часов приступы менее интенсивной боли. При отсутствии лечения симптомы нарастают в течение 24-48ч, а затем начинают ослабевать и проходят через 7-10 суток. После приступа над пораженным суставом возможно шелушение кожи.

При первом приступе обычно поражается один сустав, реже (в основном у женщин) – несколько суставов. Чаще всего это суставы ног. Реже наблюдаются внесуставная локализация воспаления, например подошвенный фасциит, ахилобурсит, воспаление узелков Гебердена. У 90% больных поражается первый плюснефаланговый сустав, причем у 50% - во время первого приступа подагры. Сакроилеит, спондилоартрит и поражение синхондроза рукоятки грудины встречаются редко.

Причиной приступа может послужить любой фактор, вызывающий резкие колебания концентрации мочевой кислоты в сыворотке, в основном – ее уменьшение. Теоретически внезапное увеличение концентрации мочевой кислоты может привести к образованию новых кристаллов, в то время как снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и межклеточной жидкости – к частичному растворению и фрагментации раннее образованных кристаллов. Предрасполагающие факторы – стресс, травмы, инфекции, хирургические вмешательства, пребывание в больнице, голодание, похудание, переедание, употребление спиртных напитков и прием лекарственных средств. Наибольшее значение имеют пребывание в больнице и прием лекарственных средств. У 20-86% больных подагрой при госпитализации развивается острый артрит. Причинами его могут быть тяжелые сопутствующие болезни, назначение новых лекарственных средств, водно-электролитные нарушения и общая анестезия. Приступ подагры может развиваться при лечении тиазидными диуретиками, и в начале лечения аллопуринолом и другими гипоурикемическими средствами.

При травмах и отеках объем синовиальной жидкости с нормальной концентрацией мочевой кислоты увеличивается. В ходе лечения вода покидает суставную полость намного быстрее, чем мочевая кислота, поэтому ее концентрация в синовиальной жидкости временно возрастает, создавая условия для кристаллизации и развития острого артирита. В этих случаях гиперурикемию так и не удается подтвердить, несмотря на многократные попытки.

В межприступном периоде боль в суставах отсутствует. В тяжелых случаях, особенно в отсутствие лечения, со временем развивается хронический подагрический артрит. Промежутки между приступами укорачиваются, а сами приступы становятся более продолжительными и поражают уже не один, а несколько суставов. Хотя боль может быть и не столь сильной. Хроническая подагра представляет собой полиартрит с постоянной неинтенсивной болью и острым и подострым воспалением. При физикальном исследовании обнаруживают тофусы. Скорость кристаллизации уратов, а также деструкции суставов зависит от тяжести и продолжительности гиперурикемии. Обычно между первым приступом подагры и проявлением тофусов проходит около 10 лет. В это время происходит постепенная деструкция хрящевой и костной тканей, признаки которой можно обнаружить при рентгенологическом исследовании.

Патогенез. Острый приступ подагры вызывает реакция нейтрофилов на уратные кристаллы, приводящая к активации гуморальных и клеточных механизмов воспаления. Уратные кристаллы активируют комплемент как по классическому, так и по альтернативному пути. Кроме того, происходит активация фактора свертывания XII (фактор Хагемана), стимулирующего образование брадикинина , калликреина и плазмина. Под действием уратных кристаллов из нейтрофилов высвобождаются лизосомные ферменты, свободные радикалы кислорода, метаболиты лейкотриенов и простагландинов, коллагеназа и другие протеазы. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами приводит к выбросу лейкотриена В₄. Лейкотриен В₄ и фрагмент комплемента С5а вызывают хемотаксис нейтрофилов в начальной фазе острого приступа подагры. Со временем на смену нейтрофилам приходят макрофаги. Под действием уратных кристаллов из макрофагов высвобождаются простагландины (простагландин Е₂), лизосомные ферменты, ФНОα, ИЛ-1 и ИЛ-6. Синовиоциты тоже участвуют в развитии воспаления, выделяя ИЛ-8 и другие цитокины.

Некоторые белки плазмы влияют на способность уратных кристаллов вызывать воспаление. Так, абсорбированный очищенный IgG усиливает высвобождение вазоактивных веществ из тромбоцитов под действием кристаллов, образование супероксидного радикала и выброс лизосомных ферментов из нейтрофилов. С другой стороны, апопротеин В, входящий в состав ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП, ослабляет активирующее действие уратных кристаллов на нейтрофилы. В норме апопротеин В отсутствует в синовиальной жидкости, поскольку липопротеиды не проникают через гематосиновиальный барьер. При воспалении проницаемость синовиальной оболочки повышается, проникают в полость сустава, связываются с уратными кристаллами и, возможно, способствуют прекращению приступа.

Классический острый приступ подагры

1. Провоцирующие моменты – длительная ходьба, травма, охлаждение, употребление алкоголя и пищи, богатой пуринами, умственное перенапряжение (наиболее тяжелые приступы наблюдались у Сиденгама, когда он заканчивал в 1683 г свой «Тракт о подагре и водянке»).

2. Предвестники приступа – большинство больных за несколько дней могут предсказать приступ. Возникают головные боли, раздражительность, мрачные мысли, припадки гнева, снижение работоспособности. Но иногда, напротив, ощущается эйфория, подъем сил («яркое солнце перед бурей» - по Сиденгаму).

3. Время наступления приступа – чаще ночью, у многих – ближе к утру («с криком первых петухов»)

4. Поражаемые суставы – в половине случаев или еще чаще – I плюснефаланговый сустав. Реже – голеностопный, коленный. Очень редко – суставы рук

5. Жалобы – резчайшие боли в суставе в покое, движения невозможны, больные не могут терпеть даже прикосновения одеяла.

6. Объективные данные – опухание сустав, местная гипертермия, кожа над суставом темно-красная («цвета пиона»), напряженная, блестящая. Отмечается набухание местных вен, вены выступают над кожей, варикозные. Повышение температуры тела до 38-39ºС. Нередко это состояние ошибочно принимают за гнойный артрит, рожистое воспаление

7. Реакция больного на приступ – крайняя раздражительность, душевные страдания.

8. Патогенез приступа – кристаллизация аратов, фагоцитоз кристаллов лейкоцитами, высвобождение большого количества лизосомальных ферментов, участие также кининов и простагландинов.

Приступ продолжается обычно несколько дней. Затем все симптомы исчезают (могут оставаться шелушение, и зуд кожи над суставом), функция сустава полностью восстанавливается. Обычно применяют критерии артрита АРА (1977):

1. В анамнезе у больных имеется более чем одна острая атака артрита.

2. Воспаление сустава достигает максимума уже в первые сутки.

3. Моноартикулярный характер артрита.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание или боль, локализованные в 1-м плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение суставов свода стопы.

7. Узелковые образования, напоминающие тофусы.

8. Гиперурикемия.

9. Одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава.

10. Асимметрическое припухание пораженного сустава.

11. На рентгенограммах обнаруживаются субкортикальные кисты без эрозий.

12. отсутствует флора в суставной жидкости.

Типичная особенность подагричесого артрита - полная обратимость признаков островоспалительного поражения сустава (деформация, гиперемия, боль) при купировании приступа.

Однако, в последующем (без лечения) приступы учащаются, удлиняются, происходит вовлечение новых суставов. Постепенно, за 5-6 лет и больного, формируется хроническая подагрическая артропатия.