Содержание темы
В начале занятия студенты знакомятся с организацией работы оториноларингологического кабинета медсанчасти промышленного предприятия. Преподаватель объясняет устройство кабинета, режим его работы, организацию лечебной и профилактической помощи работающим на предприятии.
Принципы структурной организации, нормативы и объем медицинской помощи в оториноларингологическом кабинете медсанчасти те же, что и в таком же кабинете территориальной поликлиники.
Однако у оториноларинголога медико-санитарной части промышленного предприятия имеются некоторые дополнительные обязанности, которые изложены в методическом пособии Н.А. Кучерина (1976).
Приводим выписку из этого методического пособия.
Основные обязанности врача оториноларингологического кабинета поликлиники, медико-санитарной части промышленного предприятия
1. Раннее выявление заболеваний верхних дыхательных путей и уха у рабочих, служащих и инженерно-технического состава промышленного предприятия путем 'проведения периодических медицинских осмотров.
2. Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи амбулаторным больным, работающим на данном промышленном предприятии. Оно проводится по тем же принципам, правилам и нормам, которые выполняются в ЛОР-кабинетах территориальных поликлиник.
3. Проведение динамического наблюдения больных до их полного выздоровления или госпитализации.
4. Проведение диспансерного наблюдения согласно утвержденным (министерствами и ведомствами) методическим рекомендациям и указаниям.
5. Проведение отбора и направление больных на лечение в ЛОР-стационар данной медсанчасти и в некоторые специализированные клиники города.
6. Анализ заболеваемости среди работающих.
7. Изучение технологического процесса промышленного предприятия и условий труда работающих.
8. Проведение профессионального отбора лиц, поступающих на работу в данное промышленное предприятие.
9. Организация и проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости среди работающих.
Для реализации этих мероприятий оториноларинголог:
а) проводит лекции и беседы в цехах промышленного предприятия;
б) принимает участие в выпуске санитарных листков, которые вывешиваются в цехах, столовых и других помещениях промышленного предприятия;
в) выступает по местному радио,
г) привлекает общественный актив к проведению необходимых профилактических мероприятий, направленных на улучшение условий труда, оздоровление рабочих мест и снижение временной нетрудоспособности.
10. Составление годового плана (поквартально) своей работы на основе углубленного изучения заболеваемости и состояния охраны труда и техники безопасности в цехах предприятия. В плане предусматриваются конкретные мероприятия лечебно-профилактического характера, направленные на оздоровление условий труда и снижение заболеваемости.
11. Систематическое повышение своей квалификации и забота о повышении уровня знаний медсестры ЛОР-кабинета.
Основные обязанности медицинской сестры лор-кабинета
1. Подготовить рабочее место врача-оториноларинголога к приему больных.
2. Оказывать помощь врачу в проведении амбулаторного приема больных (выполняет некоторые диагностические и лечебные манипуляции, оформляет медицинскую документацию, стерилизует инструменты и т.д.).
3. Оказывать помощь врачу в проведении анализа заболеваемости работающих.
4. Осуществлять вызов диспансерных больных к врачу и вести учет рабочих, профессии которых требуют периодических медицинских осмотров.
5. Оказывать помощь врачу-оториноларингологу в проведении санитарно-просветительной и профилактической работы.
После ознакомления с организацией работы ЛОР-кабинета медсанчасти проводится контроль знаний студентов для закрепления и углубления понятий по следующим вопросам:
1. Неблагоприятные производственные факторы, которые могут отразиться на состоянии органа слуха.
2. Механизм действия производственного шума на орган слуха.
3. Механизм действия сочетанного действия производственного шума и вибрации.
4. Клинические проявления шумового и шумо-вибрационного поражения органа слуха.
5. Три стадии развития тугоухости в результате воздействия шума и вибрации.
6. Поражение слуха при действии токсических веществ.
7. Производственные факторы, вызывающие патологию верхних дыхательных путей.
8. Последовательность развития патологического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей под влиянием, производственных факторов.
9. Особые виды патологии носа (ринолиты, перфорация носовой перегородки), развивающиеся под влиянием неблагоприятных производственных факторов.
10. Условия для постановки диагноза профессионального заболевания уха и верхних дыхательных путей.
11. Способы исследования слуховой функции у лиц, работающих в условиях интенсивного производственного шума.
12. Мероприятия, проводимые для предупреждения профессиональной шумо-вибрационной тугоухости.
13. Мероприятия, проводимые для предупреждения профессиональных поражений верхних дыхательных путей.
Ввиду того, что учебный материал по перечисленным вопросам очень кратко изложен в учебниках по оториноларингологии, ниже даются краткие ответы на эти вопросы. Изучив приведенные ответы и дополнительную литературу, студент может подготовиться к этому занятию до прослушивания соответствующей лекции.
1. К производственным факторам, которые могут неблагоприятно отразиться на органе слуха, относятся шум, вибрация, промышленные интоксикации и некоторые экстремальные факторы.
Производственный шум делится на 3 основных класса: низкочастотный (предельно допустимый уровень 100 дБ), средне-частотный (предельно допустимый уровень 95 дБ) и высокочастотный (предельно допустимые уровни 85–75 дБ).
2. При воздействии шума патологический процесс в органе слуха развивается по типу восходящего неврита: вначале гибнут наружные волосковые клетки, затем – их опорный аппарат, внутренние волосковые клетки и позже процесс переходит на выше расположенные отделы – спиральный ганглий и волокна слухового нерва. При этом преимущественно страдает основной завиток улитки.
3. При сочетании действия шума и вибрации к поражению основного завитка улитки присоединяются атрофические изменения в верхнем завитке. При этом известно, что вибрация в основном действует на спиральный ганглий верхнего завитка.
4. При воздействии шума различают 3 формы поражения органа слуха:
а) острая форма шумовой тугоухости наблюдается в основном при несчастных случаях, скорее ее следует отнести к действию экстремальных факторов. Она соответствующим образом актируется;
б) подострая форма шумовой тугоухости. Она наблюдается у лиц с повышенной индивидуальной чувствительностью к шуму;
в) хроническая форма является наиболее типичной. При этой форме наблюдается определенная клиническая картина. Наиболее уязвимой является зона улитки, воспринимающая звук частотой 4000 Гц. Восприятие других частот страдает меньше. У некоторых рабочих наиболее уязвимыми оказываются другие зоны улитки, воспринимающие частоту 2000 или 6000 Гц. В таких случаях на аудиограммах наблюдается максимальное повышение порогов слышимости одного из указанных звуков. В редких случаях развивается равномерное понижение слуха на все частоты. На аудиограммах у таких рабочих имеется плоская кривая порогов слышимости по воздушной проводимости.
При сочетанном действии шума и вибрации наряду с наиболее выраженным нарушением чувствительности на 4000 Гц страдает и восприятие низкой частоты – 125 Гц.
При всех перечисленных выше вариантах профессиональной тугоухости ослабляется восприятие звуков не только по воздушной, но и костной проводимости, что характерно для кохлеарного неврита и другой этиологии (инфекционная, токсическая, нейрососудистые и возрастные изменения в органе слуха).
Феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) оказывается положительным только в ранних стадиях развития профессионального кохлеарного неврита. У стажированных рабочих с распространением дегенеративно-атрофического процесса на спиральный ганглий и ствол слухового нерва ФУНГ оказывается отрицательным.
Наиболее выраженная потеря слуховой чувствительности при шумовом и шумо-вибрационном воздействии происходит в первые годы работы в данных условиях, т.е. у малостажированных рабочих. В дальнейшем тугоухость медленно прогрессирует или стабилизируется.
5. При воздействии шума и вибрации различают три стадии развития тугоухости:
а) начальную стадию (ограниченную) когда слуховая чувствительность понижается только в наиболее «уязвимом» участке улитки, т.е. на 4000 Гц при действии только шума и на 4000 и 125 Гц при одновременном действии шума и вибрации. Восприятие речи при этом может не страдать;
б) выраженную (диффузную) – когда, помимо указанных выше, понижается восприятие и остальных частот. При этом страдает восприятие речи (при исследовании на шепот и разговор);
в) позднюю (тяжелую) – когда резко ослабляется восприятие всех частот и наблюдается трудность в речевом общении.
6. Токсическое влияние на орган слуха могут оказывать ртуть, свинец, бензол, марганец, окись углерода, светильный газ и др. При этом клинические проявления поражения выражаются шумом в ушах, легким головокружением, снижением слуха с разнообразными аудиометрическими кривыми, явлениями общей интоксикации.
7. К производственным факторам, которые могут вызвать патологию верхних дыхательных путей, относятся пыль, пары, газы, метеорологические условия (сквозняки, колебания температуры и влажности, перепады атмосферного давления и др.).
8. При воздействии указанных неблагоприятных факторов в верхних дыхательных путях последовательно развиваются следующие патологические изменения:
а) острый воспалительный процесс;
б) хронический катаральный;
в) хронический гипертрофический;
г) хронический атрофический.
9. Под влиянием некоторых производственных факторов в носу могут развиваться своеобразные процессы. Под влиянием пыли (например, цементной), соединяющейся с влагой, в носу могут образоваться ринолиты. Обычно между средней носовой раковиной и носовой перегородкой задерживаются более или менее крупные пылинки, которые быстро покрываются слизью и на ней оседают мелкие пылинки. За определенное время полость носа может заполниться инородной массой, которая называется ринолитом. Под влиянием некоторых разновидностей пыли (особенно содержащих соли хрома) истончается слизистая оболочка перегородки носа, что приводит к нарушению питания хряща. Последний постепенно разрушается и формируется перфорация носовой перегородки в хрящевом отделе.
10. Диагноз профессионального заболевания является весьма ответственным. Клинические проявления патологии профессионального генеза часто не отличаются от аналогичных заболеваний иной этиологии. Для того, чтобы отнести имеющуюся патологию к профессиональной, необходимы следующие условия:
а) знание физико-химических показателей неблагоприятных факторов (уровень и спектр производственного шума и вибрации, концентрация паров и газов и др.);
б) наличие повторяемости примерно одинакового вида патологии у целой группы работающих в аналогичных условиях;
в) наличие патологии в нижних дыхательных путях: бронхах, легких (при действии пыли, паров, газов).
Поэтому диагноз профессионального поражения уха и верхних дыхательных путей должен ставиться двумя специалистами: оториноларингологом и профпатологом.
11. Лицам, работающим в условиях интенсивного производственного шума, должно проводиться периодическое исследование слуховой функции. При этом целесообразно производить исследования в следующем порядке:
а) массовое исследование всех рабочих аудиометром (или камертоном) на 2–3 частоты, с обязательным исследованием на 125 и 4000 Гц;
б) при выявлении понижения слуха хотя бы на одну из указанных частот производится аудиометрия на всех частотах;
в) у лиц с выраженным понижением слуха на нескольких частотах производится выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ).
По изложенным выше исследованиям выявляются следующие группы рабочих:
а) с нормальным слухом;
б) с понижением слуховой функции и отрицательным ФУНГом;
в) с понижением слуховой функции и положительным ФУНГом.
Каждая из этих групп требует индивидуального подхода при проведении дальнейших профилактических и лечебных мероприятий.
12. Мероприятия для предупреждения шумо-вибрационной патологии складываются из технических и медицинских. Технические мероприятия находятся в компетенции гигиенистов и излагаются на кафедре гигиены труда. Медицинские мероприятия могут быть индивидуальными (средства защиты в виде ушных вкладышей, антифонов, шлемов) и коллективными. К последним можно отнести:
а) ограничение длительности работы в шумной обстановке и чередование ее с пребыванием в условиях относительного звукового покоя;
б) периодические медицинские осмотры для выявления лиц с прогрессирующей тугоухостью и, в частности, с положительным ФУНГом; последующее диспансерное наблюдение за ними, проведение лечебных мероприятий и даже рекомендации смены профессии;
в) рациональный отбор на работу в условиях интенсивного производственного шума и вибрации.
Противопоказанием для работы в данных условиях являются:
– стойкое понижение слуха хотя бы на одно ухо любой этиологии;
– отосклероз и другие стойкие заболевания уха с заведомо неблагоприятным для слуха прогнозом;
– выраженные нарушения функции вестибулярного аппарата любой этиологии.
Дополнительные данные по трудоустройству ушных больных изложены в табл. 4, 8, 9 (приведенных соответственно тем № 5 и 6).
13. Мероприятия для предупреждения профессиональной, патологии верхних дыхательных путей также складываются, «на технических и медицинских. К медицинским мероприятиям относятся индивидуальные средства защиты (смазывание входа в нос жиром, пользование респиратором и ингалятором). К коллективным средствам защиты относятся:
а) местная и общая вентиляция,
б) периодические медицинские осмотры для выявления лиц с прогрессирующей патологией верхних дыхательных путей, последующее диспансерное наблюдение, проведение лечебных мероприятий, рациональное трудоустройство,
в) рациональный профотбор для устройства на работу в условиях повышенной запыленности, загазованности или с неблагоприятными метеорологическими факторами; в таких условиях противопоказана работа при следующих заболеваниях верхних дыхательных путей:
– хронические риниты (гипертрофические и атрофические);
– искривление носовой перегородки;
– полипы носа;
– хронические заболевания придаточных пазух носа;
– хронические фарингиты и ларингиты;
– озена;
– склерома дыхательных путей.
Дополнительные данные по трудоустройству больных с заболеваниями полости носа и его придаточных пазух изложены в табл. 11, приведенной в теме № 7.
Далее студенты под руководством преподавателя приступают к осмотру рабочих, обратившихся за медицинской помощью в ЛОР-кабинет, находящихся на диспансерном наблюдении или проходящих периодический медицинский осмотр. Заполняются амбулаторные карты и карты диспансерного наблюдения, проводятся необходимые обследования, делается сравнение с результатами предшествующего медицинского осмотра, назначаются лечебные мероприятия.
12. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГЛОГИИ.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Цель изучения темы
1. Ознакомить студентов с принципами основных оперативных вмешательств в оториноларингологии.
2. Объяснить правила написания истории болезни. Выявить ошибки и недостатки в написанных студентами учебных историях болезни.
Содержание темы
Занятие начинается в учебной комнате, имеющей необходимые рисунки, таблицы, муляжи, препараты, слайды. Преподаватель объясняет технику наиболее распространенных в оториноларингологии операций, делая акцент на оперативные вмешательства, которые будут производиться в день занятия. Это избавляет от излишних разговоров в операционной, так как студенты ознакомлены с ходом операций.
Далее группа идет в операционную, предварительно тщательно убрав волосы и надев маски и бахилы.
Студентам демонстрируются типичные оториноларингологические операции: тонзиллэктомия, радикальная операция на верхнечелюстной пазухе, полипотомия носа, операция на ухе (радикальная или антромастоидотомия). Основная цель этой демонстрации – не столько познакомить с техникой операций (хотя этот компонент не исключается), сколько со спецификой оториноларингологических вмешательств и опасностями, возникающими во время и после них.
В оставшееся время преподаватель объясняет правила написания истории болезни (форма учебной истории болезни представлена в приложении), проводит разбор учебных историй болезни. При разборе учебных историй болезни, в котором участвует вся группа, анализируются ошибки, допущенные студентами при их написании. При этом делается акцент на вопросах:
1) профилактики болезни,
2) трудоустройства курируемого больного,
3) возможного влияния климатических и профессиональных вредностей на возникновение, обострение или течение данного заболевания,
4) экспертизы при данном заболевании.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
(форма учебной истории болезни)
Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова