21. Подготовка больных к урологической операции

Операции урологические. Наряду с характерной для общехирургических вмешательств подготовкой принимают меры к улучшению выделительной функции почек (мочегонные средства), подавлению и профилактике мочевой инфекции (антибиотики, фурадонин и др.), назначают безбелковую бессолевую диету. Иногда операции предшествует введение постоянного катетера.

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшнополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесечении - промежность, бедро и т. д.). Бритью безопасной и опасной бритвой следует обучиться у больничного парикмахера. Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку, (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру. Из переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

22. Топографические особенности передней брюшной стенки при лапароскопии. Брюшная стенка представляет собой барьер между хирургом и органами брюшной полости, таким образом, первичным преимуществом лапароскопии является минимальная травма брюшной стенки. Доступ в брюшную полость осуществляют или при помощи иглы Вереша или посредством мини-разрезов по Hasson. Затем в брюшную полость вводят углекислый газ под давлением в 15 мм. рт. ст. Углекислый газ позволяет создать рабочую область, поднимая брюшную стенку выше внутренних органов. Вводят длинный жесткий эндоскоп (лапароскоп) и источник освещения, которые используются, чтобы осмотреть органы брюшной полости.

Увеличенные изображения рабочей области транслируются на один или более телевизионных экранов, позволяя хирургу, медсестрам, ассистентам и анестезиологам визуально контролировать ход операции.

Несколько пластиковых полых трубок диаметром от 5 до 12 миллиметров с воздухонепроницаемым клапаном, которые называются троакарами, размещают в определенном порядке, таким образом, чтобы обеспечить легкое введение, удаление и замену инструментов.

Число дополнительных мест введения троакаров связано со сложностью лапароскопической операции. Лапароскопические инструменты похожи на хирургические инструменты, использующиеся при открытых операциях, но заметно отличаются по длине (приблизительно 30 сантиметров длиной). Лапароскопические ножницы, зажимы, ретракторы и другие инструменты вводятся через троакары, чтобы производить манипуляции с тканями.

Хирургические степлеры и электрохирургические приборы, которые разрезают и соединяют ткани, используются для удаления органов или сшивания сегментов кишечника. Использование этих сложных приборов (троакары, степлеры), которые частично являются одноразовыми, является причиной больших экономических затрат на лапароскопические операции.

В некоторых случаях выполняют безгазовые лапароскопические операции, при которых брюшную стенку поднимают при помощи ретракторов без введения углекислого газа. Современные лапароскопы со встроенной камерой, которая преобразует изображение в цифровые сигналы и передает его на экран монитора с высокой разрешающей способностью, дает возможность получать изображение высокого качества. Использование новейших технологий, включая устройства герметизирующие сосуды, которые рассекают кровеносные сосуды без кровотечения, скальпель, активируемый ультразвуком, позволяют проводить сложные лапароскопические операции.

23. Классификация эндовидеохирургических операций при грыжах живота. Эндовидеохирургическое лечение грыжи – самый безболезненный и наименее травмирующий способ. Через микроразрезы (проколы) в брюшную полость вводятся операционные инструменты, манипулируя которыми, хирург выполняет все необходимые действия, а также лапароскоп (миниатюрная видеокамера со встроенным световодом), благодаря которому хирург контролирует  все  этапы операции на экране монитора.  При натяжной пластике грыжи, собственные ткани пациента сшиваются между собой, при этом неизбежно возникает натяжение. Пациент при этом не только может испытывать после операции выраженные боли, но и должен избегать в течение нескольких месяцев любые физические нагрузки. В связи с тем, что ткани сшиты с натяжением в ряде  существует высокая вероятность расхождения швов с повторным образованием грыжи (рецидивной грыжи).  Частота рецидивов при устранении отдельных видов грыж превышает 20%. Кроме того, натяжная пластика – это длительные сроки реабилитации, а физическая активность противопоказана как минимум в течение 3-х месяцев после операции. Ненатяжная пластика считается самым прогрессивной методикой на сегодняшний день. Она подразумевает закрытие дефекта специальным пластическим материалом (сеткой). Собственные ткани пациента при этом остаются на своем месте, не испытывая натяжения. Методика ненатяжной пластики сводит к минимуму вероятность образования грыжи повторно.  По данным отчетов хирургов ведущих клиник мира, рецидивы после ненатяжной пластики встречаются с частотой до 2 - 2,5%. В Клинике имени Н.И. Пирогова частота рецидивов за последние 10 лет остается в пределах - 0,5%.  Пластика «без натяжения» может выполняться как лапароскопическим, так и традиционным (открытым) способом.