5. Вопросы для подготовки к занятию, основные термины и определения

Вопросы

1. Определения понятий профилактика, скрининг, ранняя диагностика.

2. Виды профилактики сердечно-сосудистых заболеваний? Их характеристика, примеры каждого вида профилактики.

3. Определение понятия фактор риска, основной фактор риска.

4. Основные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний.

5. Ппримеры шкал для измерения риска, их характеристика?

6. Оценка суммарного кардиоваскулярного риска.

7. Оценка дополнительного сердечно-сосудистого риска.

8. Что определяет целесообразность скрининга раковых заболеваний?

9. Очсновные факторы риска развития раковых заболеваний?

10. Скрининг и ранняя диагностика рака молочной железы.

11. Скрининг и ранняя диагностика колоректального рака.

12. Скрининг и ранняя диагностика рака шейки матки.

13. Скрининг и ранняя диагностика рака лёгкого.

14. Скрининг и ранняя диагностика рак простаты.

Основные термины и определения, краткое содержание

Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания

Скрининг (от англ. screening— «отбор, сортировка») — стратегия в здравоохранении, обследование населения, направленное на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции, а также риска заболеваний. Цель скрининга — раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало лечения и снижение смертности. Скрининговые исследования должны обладать достаточной чувствительностью и допустимым уровнем специфичности. Различают массовый (универсальный) скрининг, к которому привлекаются все лица из определённой категории (например, все дети одного возраста) и селективный скрининг, применяемый в группах риска (например, скрининг членов семьи в случае выявления наследственного заболевания)

Диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

Фактор риска – под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания;

Фактор риска основной – такой фактор риска, который соответствует трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития хронических неинфекционных заболеваний, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) при контроле этих факторов;

Рекомендуемые наименования основных факторов риска ХНИЗ

1. Потребление табака (допустимые эквиваленты: Табакокурение, или Курение табака, или Курение)

2. Повышенное артериальное давление (Повышенное АД)

3. Психоэмоциональное напряжение (допустимый эквивалент: психоэмоциональ-ный стресс)

4. Пагубное потребление алкоголя (допустимый эквивалент: Избыточное потребление алкоголя, риск проблем с потреблением алкоголя)

5. Дислипидемия

6. Избыточная масса тела и ожирение

7. Недостаточная физическая активность (допустимый эквивалент: гиподинамия)

8. Гипергликемия (допустимый эквивалент: повышенный уровень глюкозы в крови)

9. Нездоровое питание (допустимый эквивалент нерациональное питание)

Сегодня для профилактики ХНИЗ используются три стратегии:

1. Популяционная стратегия – воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения. Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих ХНИЗ; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу. Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая. Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ.

2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска ХНИЗ и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене. Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.

3. Стратегия вторичной профилактики – заключается в ранней диагностике и предупреждении прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств. В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.

Для выявления лиц с ФР проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования. Выделяют оппортунистический скрининг – обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг – обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).

После выявления у пациента ФР врачом или медицинской сестрой проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента ФР. Суммарный риск среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, расчитывают с использованием различных шкал.

Фремингемская шкала – первая модель сердечно-сосудистого риска. Она была разработана на основании самого продолжительного проспективного исследования (Framingham Heart Study, 1949—1984 гг.), проведенного в американском городе Фремингем. В исследование были включены 5209 мужчин и женщин. Благодаря этому проекту были определены факторы риска ИБС, инсульта, внезапной смерти и сердечной недостаточности. Шкала позволяет прогнозировать смертельные и несмертельные случаи ИБС в ближайшие 10 лет. Градации риска: низкий (< 20%), средний (10 – 20%) и высокий (> 20%), очень высокий (> 40%). Для расчета риска учитываются 5 факторов: два немодифицируемых (пол и возраст) и три модифицируемых (курение, уровень систолического АД и общий ХС).

Модифицированная Фремингемская шкала используется для определения дополнительного риска у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, поражение органов мишеней, наличие сахарного диабета и ассоциированные клинические состояния. Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. начального уровня общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО (низкий, средний, высокий и очень высокий) определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Компьютерная программа PROCAM в виде математической модели с компьютерной программой CERCA (Coronary Events Risk Calculator) дает значительно более точные данные по определению суммарного риска. Модель разработана на основании результатов проспективного исследования PROCAM (Мюнстер, Германия), и оценивает риск развития осложнений ИБС (ИМ, внезапная смерть) в ближайшие 8 лет у мужчин и женщин в постменопаузальном периоде. Для расчета суммарного риска в этой модели используется значительно больше ФР: 3 немодифицируемых (возраст, ИМ в анамнезе, наследственная отягощенность) и 6 модифицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС, триглицериды, ХС ЛВП, наличие СД). Низким считается риск менее 20%, высоким – более 20%. В зависимости от уровня суммарного риска программа выдает информацию о целевых уровнях ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛВП. Этой шкалой широко пользуются в научно-исследовательской сфере, поскольку она более информативна, особенно у пациентов с множественными факторами риска, например, страдающих метаболическим синдромом. Главное ограничение для широкого применения этого метода – программа основана на исследовании, проведенном в немецкой популяции. Были разработаны модифицированные варианты компьютерной программы PROCAM с учетом всех европейских популяций, в том числе России. Однако эта модель менее доступна для широкого применения в рутинной врачебной практике российской провинции в связи со слабой компьютерной оснащенностью.

Модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) разработана европейскими экспертами на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России, с участием более 205 тысяч больных. Исследование началось с конца 70-х гг. и продолжалось 27 лет. Оценивался 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска аналогично фрамингемской шкале, учитывались:2 немодифицируемых (пол, возраст), 3 модифицируемых ФР (статус курения, АД систолическое, общий ХС). Низким считается риск менее 5%, высоким – 5 -10%, очень высоким – более 10%. В отличие от фремингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий). Эта модель удобна в использовании, поскольку: определение учитываемых в ней модифицируемых ФР не требует значительных экономических затрат; шкала разработана с использованием данных российских исследований, следовательно, учитываются социально-этнические особенности нашей страны; с помощью шкалы SCORE можно прогнозировать возможный риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Все пациенты, обращающиеся в учреждения первичной медико-санитарной помощи должны знать уровни своих ФР и величину СС риска, поэтому, уровни ФР и величину СС риска уточняют у всех лиц, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью и в зависимости от конкретного состояния проводят поддерживающие краткие профилактические консультирования, что, способствует закреплению не только знаний пациентов о факторах риска, но и мотивации к снижению повышенных уровней и выполнению рекомендованных врачебных назначений.

Профилактика онкопатологии

Первичная профилактика направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего, это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами. При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость раком, лидирующую позицию занимает неправильное питание (до 35%), второе место принадлежит курению (до 32%). Таким образом, 2/3 случаев рака обусловлены этими факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10%), сексуальные факторы (до 7%), малоподвижный образ жизни (до 5%), профессиональные канцерогены (до 4%), алкоголизм (до 3%), непосредственное загрязнение окружающей среды (до 2%); онкологически отягощенная наследственность (до 2%); пищевые добавки, ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1%). Неизвестными причинами обусловлены около 5% случаев рака.

Питание. Существует 6 основных принципов противораковой диеты, соблюдение которых позволяет существенно снизить риск развития рака:

1. Предупреждение ожирения (избыточный вес является ФР развития многих злокачественных опухолей, в том числе рака молочной железы и рака тела матки).

2.Уменьшение потребления жира (при обычной двигательной активности не более 50-70 г жира в день со всеми продуктами). Эпидемиологическими исследованиями установлена прямая связь между потреблением жира и частотой развития рака молочной железы, рака толстой кишки и рака предстательной железы.

3. Обязательное присутствие в пище овощей и фруктов, обеспечивающих организм витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным действием. К ним относятся: желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редька и др.); фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.); капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская); чеснок и лук.

4. Регулярное и достаточное употребление растительной клетчатки (до 35г ежедневно), которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет улучшения моторики.

5.Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь является одним из факторов риска развития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы.

6.Ограничение потребления копченой и нитрит-содержащей пищи. В копченой пище содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью придания продукции товарного вида.

Курение. Многочисленные научные исследования установили тесную связь между потреблением табака и злокачественными новообразованиями. В частности, эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение сигарет является причинным фактором развития рака легкого, ротовой полости, пищевода, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка, шейки матки и острой миелоидной лейкемии. Отказ от курения приводит к постепенному снижению риска развития рака, к увеличению продолжительности жизни, снижению общей заболеваемости и смертности.

Инфекции. В развивающихся странах инфекционные агенты являются причиной 26 %, а в развитых странах - 8 % всех случаев заболевания раком. Заражение штаммом вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33) рассматривается как необходимое событие для последующего развития рака шейки матки. Онкогенные штаммы ВПЧ, также связаны с раком полового члена, влагалища, ануса, и ротоглотки. К другим инфекционным агентам, вызывающим рак, относятся: вирус гепатита В и гепатита С (рак печени), вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта) и Helicobacter Pylori (рак желудка). Вакцинация против ВПЧ и гепатита В рекомендуется как активная профилактическая мера лицам из групп риска.

Ионизирующее и ультрафиолетовое излучение. Воздействие излучения, в первую очередь ультрафиолетового излучения и ионизирующего излучения, является четко установленной причиной рака. Воздействие солнечного ультрафиолетового излучения является основной причиной рака (не меланомы) кожи, который является на сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее предотвратимым злокачественным новообразованием. Наиболее опасно пребывание на солнце в период с 10 утра и до 4 вечера. Не менее вредно пребывание в соляриях для получения искусственного загара. Исключение попадания на голые участки тела прямого солнечного света, ношение соответствующей летней одежды, широкополых шляп, зонтиков, пребывание в тени и использование кремов от загара являются эффективными мерами профилактики рака кожи. В настоящее время на основе многочисленных эпидемиологических и биологических исследований убедительно доказано, что не существует дозы ионизирующей радиации которую следует считать совершенно безопасной, по этой причине должны быть предприняты все меры, чтобы уменьшить дозу любого ионизирующего облучения человека, в том числе связанного с медицинскими исследованиями. Ограничение ненужных лечебно-диагностических исследований, связанных с использованием ионизирующих излучений, являются важной стратегией профилактики.

Алкоголь. Наиболее достоверное влияние оказывает избыточное потребления алкоголя, особенно питьевого спирта, на развитие рака полости рта, пищевода, молочной железы и колоректального рака у мужчин. Меньшей степени достоверности такая связь существует между приемом алкоголя и риском развития рака печени и колоректального рака у женщин.

Физическая активность. Все больше число фактов свидетельствует о том, что люди, которые физически активны, имеют более низкий риск развития некоторых ЗНО, по сравнению с лицами, имеющими низкую физическую активность, ведущими сидячий образ жизни. Наибольший и достоверный защитный эффект физической активности выявлен в отношении риска развития колоректального рака. К категории «вероятно», отнесено влияние физической активности на риск развития рака молочной железы после менопаузы и рака эндометрия.

Ожирение. Ожирение все чаще признается важным фактором риска развития рака. Убедительно доказана его связь с развитием рака молочной железы в постменопаузе, рака пищевода, поджелудочной железы, колоректального рака, рака эндометрия и почки. Получены данные свидетельствующие о том, что ожирение является фактором риска для развития рака желчного пузыря. Но в тоже время необходимо отметить, что отсутствуют исследования о влиянии снижения избыточной массы тела на смертность от злокачественных новообразований.

Витамины и биологически активные добавки к пище относятся к профилактическим вмешательствам с не доказанной эффективностью.

Экологические факторы и вредные вещества. Некоторые ассоциации между загрязнителями окружающей среды и развитием рака легкого были четко установлены, в том числе за счет пассивного курения табака, загрязнения атмосферного воздуха, особенно асбестовой пылью. Другим загрязнителем окружающей среды, который причинно связан с раком кожи, мочевого пузыря и легких является неорганический мышьяк в высокой концентрации в питьевой воде. Много других загрязнителей окружающей среды, например, таких как пестициды, были оценены в отношении их опасности для развития рака у человека, но получены неопределенные результаты.

Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса. К исследованиям, позволяющим эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли, относятся: маммография, флюорография, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, эндоскопические исследования, профилактические осмотры, определение в биологических жидкостях уровня онкомаркеров и др.

Третичная профилактика заключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов.

Группы онкологического риска:

1. Практически здоровые лица любого возраста с отягощенной онкологической наследственностью и люди старше 45 лет.

2. Практически здоровые лица, подвергавшиеся или подвергающиеся воздействию канцерогенных факторов. К ним относятся курильщики, лица, контактирующие с профессиональными и бытовыми канцерогенными факторами, перенесшие радиационное ионизирующее облучение, носители онкогенных вирусов.

3. Лица, страдающие хроническими заболеваниями и нарушениями, повышающими онкологический риск: ожирение, угнетение иммунитета, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа и др.

4. Больные с облигатными и факультативными предраковыми заболеваниями. Последние встречаются чаще и лишь повышают вероятность возникновения рака.

5. Онкологические больные, прошедшие радикальное лечение по поводу ЗНО.

Ранняя диагностика раковых заболеваний – выявление заболевания на ранней стадии у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания.

Скрининг раковых заболеваний – применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Цель – раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Результатом скрининга должно быть снижение смертности от той формы рака, для доклинического выявления которой он проводится. Промежуточными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты выявления ранних форм рака и улучшение выживаемости. Оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости нельзя. Показатель выживаемости всегда лучше у тех больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания. Во-первых, выживаемость улучшается за счет сокращения времени между постановкой диагноза в результате применения скринингового теста и постановкой диагноза у симптоматического больного. Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу в связи с ранним появлением симптомов. В третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т. е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга никогда не проявляются клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна являться важной проблемой здравоохранения для страны или региона, т. е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России, по этому критерию, целесообразно проводить скрининг рака легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки, рака шейки матки, рака простаты. А целесообразность скрининга рака щитовидной железы сомнительна, так как, заболеваемость и смертность от рака этого органа относительно низка.

Скрининг должен быть направлен на выявление новообразований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют, дают метастазы и могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на доклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. Аналогично, скрининг, направленный на выявление образований, которые в отсутствие скрининга никогда себя не проявляют и не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов и, самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Метод лечения выявленных при скрининге доклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Маммографический скрининг рака молочной железы

В литературе опубликованы результаты 8 популяционных рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности маммографического скрининга рака молочной железы (РМЖ) с длительностью наблюдения от 10 до 18 лет.

По рекомендациям Европейской Комиссии в большинстве стран Европы, организованный массовый популяционный скрининг РМЖ проводится среди женщин 50-59 лет, с интервалом в 2 года. Специальная комиссия США по профилактике также рекомендует проводить маммографичекий скрининг среди женщин 50-69 лет раз в два года. Рекомендации Американского противоракового общества несколько отличаются от предыдущих: они рекомендуют проводить маммографический скрининга ежегодно с 40 лет.

Скрининг рака толстой кишки

Целью скрининга рака толстой кишки является выявление аденоматозных полипов и рака толстой кишки на ранней стадии его развития, и, соответственно, снижение заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. Снижение заболеваемости раком толстой кишки в результате скрининга достигается в результате выявления аденоматозных полипов, из которых развивается более 80% рака. Вероятность малигнизации аденоматозного полипа зависит от его размера. В связи с этим, удалению подлежат аденоматозные полипы диаметром более 10 мм. Для скрининга рака толстой кишки применяются следующие методы: тест на скрытую кровь (gFOBT - проба с гваяковой смолой или и iFOBT- иммунохимический тест), сигмоидоскопия, колоноскопия и виртуальная колоноскопия.

Тест на скрытую кровь. Эффективность скрининга с помощью теста на скрытую кровь (gFOBT) с последующей колоноскопией или сигмоидоскопией при положительных результатах подтверждена в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Суммарный анализ исследований, посвященных изучению эффективности пероксидазного теста, т.е. пробы с гваяковой смолой (gFOBT), показал, что скрининг раз в два года или ежегодно снижает смертность от рака толстой кишки на 15-40%.. Тест на скрытую кровь положителен в среднем у 1-5% людей, из них, у 2-10% выявляется рак, а у 20-30% - аденоматозные полипы толстой кишки. Применение иммунохимического теста (iFOBT) значительно улучшает результаты скрининга. Кроме того, иммунохимический тест не реагирует на чужеродный гемоглобин, который поступает в организм с пищей, а также на «переваренный» гемоглобин, т.е. гемоглобин, источником которого является кровотечение в верхних дыхательных и пищеварительных органах. Чувствительность iFOBT для диагностики рака выше (61%-91%), чем стандартного gFOBT (Hemoccult II) (25%-38%). Специфичность iFOBT, по данным разных авторов, варьирует от 91% до 98% и практически и слегка ниже, чем специфичность пероксидазных тестов (98% -99%). Чувствительность iFOBT (HemeSelect) для диагностики аденоматозных полипов диаметром более 10 мм в два раза выше, чем чувствительность Hemoccult II. В целом, чувствительность iFOBT тестов для диагностики больших полипов выше (27% - 67%, поданным разных авторов), чем чувствительность gFOBT тестов (16-31%) (11).

Сигмоидоскопия. В сигмовидной и прямой кишке локализованы две трети всех раков толстой кишки. Поэтому, выявление и удаление полипов и локализованных форм рака в этих отделах толстой кишки, по определению, должны привести к снижению, как смертности, так и заболеваемости. Результаты исследований показали, что сигмоидоскопия – эффективный метод скрининга рака толстой кишки, ее достаточно проводить один раз в жизни у лиц в возрасте 55-64 лет или 55-60 лет. Есть основания рекомендовать проведение массового, организованного сигмоидоскопического скрининга рака толстой кишки с использованием сигмоидоскопии. Естественно, перед его внедрением необходима подготовка кадров и проведение пилотных популяционных исследований на ограниченных территориях с небольшим населением.

Колоноскопия

Массовое применение колоноскопии не может быть рекомендовано как метод скрининга рака, в первую очередь, в связи с отсутствием эффекта на смертность от рака проксимального отдела толстой кишки, а также, возможными осложнениями. Частота перфорации даже в опытных руках составляет 4 случая на 10 000 исследований. Однако в некоторых европейских странах, например в Германии, колоноскопический метод рекомендован для скрининга. В США рекомендуется проводить колоноскопию один раз в 10 лет в возрасте 55-64 лет. Виртуальная колоноскопия или колонография. Метод позволяет изучать компьютерное изображение просвета и слизистой оболочки толстой кишки, полученного с помощью метода компьютерной или магнитнорезонансной томографии (КТ или МРТ). Чувствительность этого метода в значительной степени зависит от размера новообразования в толстой кишке. Чувствительность колонографии сравнима с колоноскопией и равна 92% при полипах диаметром более 10 мм, 78% - при полипах размером 5-9 мм и 67%, когда размеры полипа не превышают 5мм. Специфичность метода также зависит от размера новообразования и равна 90% при аденомах диаметром 10 мм и более.

Скрининг рака шейки матки

Cкрининг рака шейки матки направлен на выявления не только ранних форм рака, но и, в первую очередь, «предраковых» изменений, в частности интраэпителиальных неоплазий (CIN 1, 2, 3) различной степени дисплазии и интраэпителиального рака in situ. Особенностью скрининга рака шейки матки является то, что его эффективность определяется снижением заболеваемости и смертности, а не только смертности. Наиболее широко используемым типом скрининга цервикального рака является цитологический скрининг (в зарубежной литературе тест по Папаниколау или Pap smear). Эффективность скрининга рака шейки матки зависит от многих параметров, и, в первую очередь, от степени охвата женского населения, от возраста женщин, вовлеченных в скрининговую программу, и длительности интервала между скрининговыми тестами. Наиболее оптимальными являются интервалы в 3-5 лет. Скрининг женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет приводит к снижению смертности на 84%, с интервалом в 3 года - на 91%, а ежегодный скрининг – на 93%. Риск развития инвазивного рака в 5-10 раз выше у женщин, которые никогда не участвовали в скрининге. Риск также зависит от времени, прошедшего после последнего скринингового теста. Однако по сравнению с ежегодным скринингом, скрининг каждые 3 года не влияет на риск развития инвазивного рака. В результате разработки новых технологий для выявления ДНК вирусов папилломы человека появилась возможность использования этих технологий для скрининга рака шейки матки. В разных программах ВПЧ тестирование используется в совокупности с цитологическим исследованием в различной последовательности, или самостоятельно, с последующим генотипированием или без него. Наиболее чувствительным методом скрининга рака шейки матки является тестирование ВПЧ тест-системой, которая включает 14 типов ВПЧ высокого риска. В результате такого тестирования было выявлено 86% всех CIN2 и 90% всех CIN3. Однако процент ложноположительных результатов при этом методе тестирования также высок (до 40%). Применения ВПЧ тестирования после цитологического исследования и только цитологическое исследования имели примерно одинаковую низкую чувствительность. Чувствительность тестов на ВПЧ очень высока. Однако, к сожалению, специфичность значительно ниже, т.е. высок процент ложноположительных результатов. ВОЗ рекомендует проводить цитологический скрининг у женщин в возрасте от 25-30 до 60-65 лет с интервалами в 3-5 лет. В странах Европейского союза скрининг рака шейки матки женщин в возрасте 20 до 65 лет проводятся с интервалом раз в 3-5 лет. В США цитологический скрининг рекомендуется проводить в возрасте 21-65 лет (или через 3 года после начала половой жизни), с интервалами в 3 года. В возрасте 30-65 лет кроме цитологического исследования, 1 раз в 5 лет рекомендуют тестирование на инфицированность HPV. Пятилетний интервал между HPV тестированием обоснован его высокой чувствительностью. Опыт показывает, что HPV инфицированность может быть транзиторной. В связи с этим, анализ на HPV рекомендуется повторить через 12 месяцев и в том случае, если тест будет положительным, провести генотипирование для верификации типа HPV. Если генотипирование выявит наличие инфекции HPV16 и HPV18, рекомендуется направлять женщину на дальнейшие диагностические и лечебные процедуры.

Скрининг рака легкого

Для скрининга рака легкого использовались следующие методы: рентгенография грудной клетки (РГГК) и цитологическое исследование мокроты (ЦИМ). Эти методы были апробированы в рандомизированных контролируемых исследованиях и оказались неэффективными. В результате скрининга рака легкого с РГГК растет выявляемость ранних форм рака легкого (I стадия), что приводит к росту общей выявляемости. Однако это не сопровождается снижением количества опухолей, диагностированных на поздних стадиях и снижением смертности. РГГК не эффективна и для раннего выявления туберкулеза легких. РГГК cкрининг туберкулеза легких может быть эффективным, только если его проводить ежедневно или, по крайней мере, раз в неделю. Соответственно, РГГК не может быть проведена у людей, у которых нет симптомов. Флюорография и РГГК повышает риск развития рака легкого. Применение ЦИМ также не снижает смертности от рака легкого. В настоящее время проводится апробация метода низко-дозовой спиральной компьютерной томографии (НДСКТ). Большие надежды возлагаются также на выявление ранних молекулярных маркеров рака легкого. Эффективность НДСКТ для скрининга рака легкого по сравнению с РГГК была изучена среди курильщиков. НДСКТ значительно повышает вероятность выявления маленьких раков легкого, что в свою очередь положительно сказывается на результатах лечения и смертности от всех причин. Однако НДКТ даёт высокий процент ложноположительных результатов, когда положительный результат НДКТ, т.е. диагноз рака или подозрение на рак не подтверждается последующим обследованием. Соответственно 90% лиц, участвующих в скрининге, проходят дообследование, которое со своей стороны чревато осложнениями, если речь идет об инвазивных методах диагностики, или, как минимум, ухудшением качества жизни. НДКТ скрининг рекомендуется проводить в специализированных центрах, с высококвалифицированным персоналом в области КТ и других методов визуализации и диагностики и торакальной хирургии. КТ скрининг рака легкого следует проводить только среди заядлых курильщиков или бросивших курить (менее 15 лет назад), в возрасте 55-74 лет, с условным показателем интенсивности курения более 30 пачек/год. Участники скрининга должны быть детально информированы о положительных и возможных отрицательных сторонах (т.е. осложнениях), которые могут возникнуть в результате уточняющей диагностики и лечения.

Скрининг рака простаты Несмотря на то, что тест на выявление в сыворотке крови простат специфического антигена (ПСА) повсеместно применяется для скрининга рака простаты, эффективность этого метода не доказана. В США начало эры скрининга рака простаты в 80-х годах прошлого столетия сопровождалось стремительным ростом заболеваемости с дальнейшим таким же стремительным падением. Эти тенденции, характерные для США и других стран с активным ПСА скринингом, не сопровождались аналогичным ростом смертности.

Рост заболеваемости раком простаты, который последовал за широким распространением ПСА скрининга, можно объяснить выявлением в результате скрининга «клинически незначимого», латентного, интраэпителипального (in situ) рака, который в отсутствие скрининга клинически не проявляется, не дает симптомов, не прогрессирует и никогда не приводит к смерти. На продолжительность и качество жизни мужчин этот рак не влияет. Эти показатели могут скорее ухудшаться в результате агрессивного лечения этого клинически «незначимого» рака.